屋漏偏逢連夜雨：當機械瓣置換術后患者遭遇腦出血

妃子笑1025 2019-06-29

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思考題

機械瓣置換術后的病人需長期服用華法林以減少血栓事件的發(fā)生。但如果這類病人發(fā)生腦出血，出血與栓塞的矛盾就顯得尤為突出，這個時候應該如何化解？

病例回顧

魏阿姨今年 63 歲，8 年前于于外院診斷為「風濕性心臟病、二尖瓣狹窄、心房顫動」，行二尖瓣機械瓣置換術，長期服用華法林抗凝，平時沒有規(guī)律監(jiān)測 INR。入院前 1 天患者出現頭暈、頭痛，就診我院，門診查顱腦 CT 提示「蛛網膜下腔出血(矢狀竇)、右側額部硬膜下血腫」（圖 A），隨后收入到神經外科病房。

圖 A

門診查凝血四項：PT 34.4 秒，INR 3.19，APTT 39.9 秒；血常規(guī)未見明顯異常。

入院后予以維生素 K1 10mg 緩慢靜脈注射，輸注新鮮冰凍血漿 400ml，并予以尼莫地平解痙等治療。患者癥狀逐漸減輕，次日復查 INR 1.1。

1 周后復查顱腦 CT 提示出血較前吸收（圖 B），予以恢復使用華法林 3mg qn，低分子肝素重疊，根據 INR 調整華法林用量，7 天后 INR 達標。3 周后復查顱腦 CT 提示出血較前吸收（圖 C）予以辦理出院。

圖 B

圖 C

知識梳理

出血為華法林使用過程中的常見并發(fā)癥，其中以腦出血最為兇險，被稱為華法林相關腦出血（Warfarin-Associated Intracerebral Hemorrhage，WAICH），屬于口服抗凝藥相關的腦出血（Oral Anticoagulant Therapy-Related Intracranial Hemorrhage，OAT-ICH）的常見類型。口服抗凝藥延長凝血時間，暴露了原來無癥狀的腦微出血，OAT-ICH 與自發(fā)性腦出血在發(fā)病機制上并無不同。

華法林相關腦出血的流行病學

華法林相關腦出血的年發(fā)病率為 0.3~0.6%，是未用藥患者的 7~10 倍。WICH 發(fā)生后，發(fā)病兇險，致死致殘率高，30~90 天的死亡率為 40~65%，給社會及家庭造成沉重的負擔。

華法林相關顱內出血的顱腦 CT 影像學特征

WAICH 多見于腦深部及腦葉，與自發(fā)性腦出血沒有差別，但出血病灶在 CT 影像上有差別。

自發(fā)性腦出血 CT 表現多為腎形、類圓形等，出血灶邊界清楚、密度均一。WAICH 由于抗凝作用導致凝血機制異常，頭顱 CT 上可見出血灶形態(tài)不規(guī)則，血腫密度不均，見「分層」、「液平」征象。

此外，與自發(fā)性腦出血相比，自發(fā)性腦出血血腫擴大多發(fā)生在出血 4 小時內，而華法林相關的腦出血血腫擴大可延遲至 24~48 小時。

WAICH 發(fā)生后，如何降低 INR？

在發(fā)生 WAICH 后，需立即停用華法林，并予以拮抗治療。早期有效 INR 逆轉可顯著減少血腫的擴大，特別是對于出血嚴重需要外科手術干預的患者，建議在入院 4 小時內 INR 逆轉至 1.3 以下。

可選擇的方案包括：維生素 K、新鮮冰凍血漿、凝血因子制劑（凝血酶原復合物、重組凝血因子 Ⅶa）。

目前的主流意見是經靜脈途徑聯合使用維生素 K 凝血因子制劑，若沒有凝血因子制劑，可選用血漿。

華法林可以停用多久？什么時候重啟才比較安全？

心臟機械瓣置換術后停用抗凝藥的風險到底多大?會不會出現瓣膜血栓、腦卒中？

主流觀點認為，腦出血發(fā)生后停用華法林一周，血栓事件發(fā)生率很低。最新研究結果顯示，腦出血后一周停用華法林，栓塞事件發(fā)生風險為每日 0.6%，但血栓風險隨著時間逐日遞增。

因此，在顱內情況穩(wěn)定的基礎上，重啟抗凝，是臨床醫(yī)生不得不面對的問題，但重啟抗凝存在諸多顧慮。

第一：是否會使得血腫擴大，是否增加大出血風險；

第二：是否能有效減少血栓性事件的發(fā)生，降低死亡率；

第三：何時重啟口服抗凝藥。

由于缺乏循證醫(yī)學證據，目前相關國內外指南對此并沒有很具體的建議，只是建議「早期恢復抗凝治療可能是必要的，重啟抗凝時間需要根據患者的血栓及出血風險綜合判斷」，但未提出具體的時間，給臨床實踐帶來困惑。

關于機械瓣置換術后腦出血的臨床研究都屬于回顧性病例分析，且樣本量基本上小于 50 個。

德國研究人員于 2018 年發(fā)表了目前為止規(guī)模最大的機械瓣植入患者合并腦出血的研究，結果顯示，過早恢復（2~10 天，中位 3 天）抗凝治療導致出血事件增加；在腦出血后 14 天后重啟抗凝，患者死亡率有下降趨勢(P=0.056)，出血事件沒有明顯增加。

該研究仍然是回顧性研究，我們期待未來有針對性的前瞻性的 RCT 研究對此問題作出進一步的回答。針對此類患者，目前的觀點認為，可考慮在出血后 1 周左右重啟抗凝。

綜上所述，機械瓣置換術后患者發(fā)生腦出血后，應盡快使用維生素 K 及血漿、凝血因子制劑，將 INR 降至 1.3 以下；并根據患者腦出血量、血腫清除情況，盡快重啟華法林。

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作者：福建心臟醫(yī)學中心福建醫(yī)科大學附屬協和心血管內科林運靈