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作者：北京大學(xué)第一醫(yī)院 老年病內(nèi)科 劉梅林 老年人是一個特殊復(fù)雜的群體，隨著年齡的增長，老年人心臟和血管的結(jié)構(gòu)、功能也會發(fā)生不同程度的變化，心血管疾病已成為老年人死亡的重要原因之一。心血管疾病具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高的特點。老年病有其特別之處，應(yīng)該尤為注意，老年人?；加卸喾N基礎(chǔ)疾病，且病程長、病情重，多重用藥的情況不可避免且十分普遍。 隨著我國進入老齡化的時代，老年冠心病患者在增多，因此我們應(yīng)該關(guān)注年齡相關(guān)的心血管結(jié)構(gòu)和功能改變以及藥代和藥效動力學(xué)改變，因為老年人發(fā)生任何疾病時癥狀都可能不典型，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，容易誤診漏診。再加上多種疾病并存的情況也導(dǎo)致了多種藥物的聯(lián)用，容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)，發(fā)生治療上矛盾。 在冠心病診治領(lǐng)域，重要的是分清哪些是心肌缺血導(dǎo)致的癥狀，是真正的、典型的心絞痛。 1 老年冠心病的診斷 穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南，中華心血管病雜志, 2018,46(9) : 680-694 加拿大心血管協(xié)會勞力心絞痛分級 加拿大心血管協(xié)會（CCS）勞力心絞痛的分級通過和勞力的相關(guān)性能夠識別出哪些是心肌缺血的癥狀，從而判斷嚴重程度，進行風(fēng)險分層。
Ⅰ、Ⅱ級心絞痛應(yīng)評價缺血的范圍、嚴重程度，決定是否行冠脈造影； Ⅲ、Ⅳ級心絞痛應(yīng)行冠脈造影決定進一步治療； Ⅲ、Ⅳ級心絞痛有高血壓、MI史、糖尿病、休息時ECG ST段下移為高危組。 心絞痛等同癥狀 對于老年人群來說，我們也要關(guān)注心絞痛等同癥狀，急性冠脈綜合征的老年人，尤其女性患者更常見，經(jīng)常表現(xiàn)為不典型心絞痛，在休息時發(fā)生，容易漏診。 因此除典型心絞痛外，老年人出現(xiàn)的呼吸困難，頭暈、疲勞、活動受限要重視起來，甚至有的老年患者無癥狀發(fā)生。 若詢問病史時，患者存在與體力、情緒緊張明確相關(guān)的癥狀，且含硝酸甘油緩解時應(yīng)該警惕。 有些患者無胸部不適，而是有單純下頜、頸部、牙、耳、上腹部不適。最常見的癥狀還包括無原因、新發(fā)生或勞力性呼吸困難加重。同時，對于老年冠心病患者，也要關(guān)注惡心、嘔吐、出汗，無原因的乏力。 老年AMI的首發(fā)癥狀常不典型，出現(xiàn)典型癥狀者不到40%。最常見氣短、呼吸困難，可出現(xiàn)暈厥、急性意識障礙或迷走神經(jīng)興奮等非疼痛癥狀。非ST段抬高的AMI和不穩(wěn)定心絞痛是老年人心肌梗死最常見的類型。因此對于老年患者我們不僅僅要詢問勞力心絞痛，應(yīng)該也對相關(guān)的癥狀和可能風(fēng)險做評估。 穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南，中華心血管病雜志, 2018,46(9) : 680-694 2 冠心病治療
指南中推薦的冠心病二級預(yù)防 A：阿司匹林（Aspirin)+ ACEI B：β阻滯劑(Betablocker) +血壓控制(Blood Pressure) C：膽固醇(Cholesterol)降低+戒煙(Cigarettes) D：飲食(Diet)控制+糖尿病(Diabetes)治療 E：教育(Education)+體育鍛煉(Exercise) β受體阻滯劑（I，A） 對心肌梗死后患者，顯著降低30%死亡和再發(fā)梗死風(fēng)險 減少心絞痛發(fā)作和提高運動耐量 只要無禁忌證，應(yīng)作為初始治療藥物 傾向于選擇性β1受體阻滯劑，如琥珀酸美托洛爾、比索洛爾 心率控制在55~60次/min ACEI/ARB（I，A） 使無心力衰竭的穩(wěn)定性心絞痛患者或高危冠心病患者發(fā)生主要終點事件（心血管死亡、心肌梗死、卒中等）的風(fēng)險降低。 對SCAD患者，尤其是合并高血壓、LVEF≤40%、糖尿病或慢性腎病的高?；颊撸灰獰o禁忌證，均可考慮使用ACEI 或ARB。 調(diào)脂藥物 如無禁忌，首選起始劑量中等強度的他汀。 LDL-C為首要干預(yù)靶點，目標值<1.8 mmol/L；若LDL-C不達標，可與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合應(yīng)用；如LDL-C基線值較高，要將LDL-C至少降低50%作為替代目標；若LDL-C基線值已在目標值以內(nèi)，可將其LDL-C從基線值降低30 %。 他汀類藥物 女性冠心病患者使用他汀類藥物可降低死亡率、減少非致死性心肌梗死和心血管事件。 因為多數(shù)他汀通過肝臟同工酶CYP3A4代謝，而女性CYP3A4活性高于男性，可使血藥濃度升高。因此女性，尤其是體型瘦小的老年女性，更易出現(xiàn)副作用，肝酶升高和肌溶解較男性常見。 硝酸酯類 減少心肌需氧、改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀。舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛急性發(fā)作時緩解癥狀。舌下含服硝酸甘油0.3~0.6 mg，每5 min 含服1 次直至癥狀緩解，15 min內(nèi)含服最大劑量不超過1.2 mg。 長效硝酸酯類可用于長期治療，每天用藥時應(yīng)注意給予足夠的無藥間期（8~10 h），以減少耐藥。 鈣拮抗劑（CCB） 非二氫吡啶類類藥物可降低心率(維拉帕米、地爾硫卓)，心力衰竭患者應(yīng)避免使用CCB。 心力衰竭患者伴有嚴重的心絞痛，其他藥物不能控制而需用CCB時，可選擇安全性較好的氨氯地平或非洛地平。 尼可地爾（Ⅱa，B） 煙酰胺硝酸鹽衍生物，可用于心絞痛的預(yù)防和長期治療，可擴張冠狀動脈血管，刺激血管平滑肌上ATP敏感性鉀離子通道，長期使用可穩(wěn)定冠狀動脈斑塊，可用于治療微血管性心絞痛。 當使用β受體阻滯劑禁忌、效果不佳或出現(xiàn)不良反應(yīng)時，可用于緩解癥狀。 伊伐布雷定（Ⅱa，B） 通過選擇性抑制竇房結(jié)起搏電流減慢心率，從而延長心臟舒張期改善冠狀動脈灌注、降低心肌氧耗，對心肌收縮力和血壓無影響。 在慢性穩(wěn)定性心絞痛患者中，如不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑效果不佳時，竇性心律且心率>60次/min的患者可選用。 曲美他嗪（Ⅱb，B） 通過調(diào)節(jié)心肌能量底物，提高葡萄糖有氧氧化比例，改善心肌對缺血的耐受性及左心功能，緩解心絞痛，可與β受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用，對于SCAD患者，可作為二線用藥。 確診穩(wěn)定性冠心病的胸痛患者基于預(yù)后風(fēng)險的診療策略 PTP為驗前概率，CAG為冠狀動脈造影，F(xiàn)FR為血流儲備分數(shù) 穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南中華心血管病雜志, 2018,46(9) : 680-694 3 急性冠脈綜合征(ACS) 年齡是ACS的最重要的危險因素，老年患者早期進行介入治療能有更多的獲益。對于高齡老年人來說，最重要的是首先緩解癥狀并避免合并癥。 高齡老年患者血運重建 雖然通常來講高齡老年患者的血運重建獲益是大于風(fēng)險的，但是術(shù)前也需要進行充分的評估來確定獲益和風(fēng)險的天平偏向于哪一側(cè)，慎重選擇治療策略，高度個體化。對于藥物療效不佳、血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)盡快血運重建治療。 老年人PCI抗栓治療 首先是要根據(jù)腎功能調(diào)整低分子肝素，并且對于老年人，ⅡbⅢa受體拮抗劑常常是作為補救措施，不常規(guī)用，因為老年人有更高的出血風(fēng)險。藥物洗脫支架抗栓治療要維持12個月，穩(wěn)定冠心病、出血高危PCI可持續(xù)3-6個月。 在使用阿司匹林聯(lián)用氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷治療時，>75歲，體重<60kg,卒中或TIA病史患者應(yīng)慎用。最主要得失避免過度使用抗栓藥而誘發(fā)出血事件。 抗血小板治療建議 老年需要個體化的治療方案，選擇低劑量阿司匹林(75mg-100mg/天)。不能耐受或禁用阿司匹林的患者，使用氯吡格雷75mg/d替代。ACS抗血小板藥物負荷劑量應(yīng)酌減或不用，要持續(xù)評估患者缺血癥狀和出血危險。胃腸道出血或高風(fēng)險患者，可給予PPI或H2拮抗劑。 冠心病抗凝治療建議 抗凝治療應(yīng)應(yīng)用于冠心病合并慢性房顫、房撲，左心室血栓，華法林聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和/或氯吡格雷，INR調(diào)整在2-2.5；阿司匹林劑量建議為75mg；氯吡格雷劑量為75mg；增加出血風(fēng)險，應(yīng)該嚴密監(jiān)測。 4 老年人冠心病管理 老年人冠心病管理中的問題 成年人獲益的措施，老年人不一定獲益：
缺乏老年患者臨床證據(jù)，診療規(guī)范或指南不一定適用 老年冠心病綜合管理
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