段富津教授辨治糖尿病并發(fā)癥驗(yàn)案舉隅

中醫(yī)知識(shí)圈 2019-06-26

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段富津教授是我國著名中醫(yī)學(xué)專家，國家重點(diǎn)學(xué)科方劑學(xué)創(chuàng)始人，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)方劑學(xué)博士生導(dǎo)師，博士后指導(dǎo)教師，黑龍江省名老中醫(yī)。他幼承師訓(xùn)，熟記經(jīng)典，博覽群書，長(zhǎng)年堅(jiān)持臨床出診，從醫(yī)50余載，擅長(zhǎng)診治中醫(yī)內(nèi)、婦、兒科及諸多疑難病癥，尤其對(duì)糖尿病、心腦血管病、風(fēng)濕病、腎病、肝病等，有較為獨(dú)到的診療經(jīng)驗(yàn)。段老臨證立足于中醫(yī)理論，強(qiáng)調(diào)辨證論治，以法組方。筆者有幸跟師臨證，親聆教誨，受益匪淺，茲僅列其診治糖尿病并發(fā)癥經(jīng)驗(yàn)一二，以饗同道。

1 病案舉例

1.1 麻木趙某，女，52歲，2000年7月17日初診。糖尿病史20余年，現(xiàn)兩足麻木不仁，肌肉瘦削，肢體疫軟乏力，行走如履棉花，四末欠溫，短氣乏力，倦怠嗜臥，空腹血糖：8.6mmol/L，舌微暗苔白，脈右反關(guān)左緩。處方：黃芪35g，赤芍15g，山藥30g，當(dāng)歸20g，川芎15g，雞血藤25g，木瓜15g，葛根15g，懷牛膝20g，地龍15g，甘草15g，7劑，水煎服。7月24日二診：明顯好轉(zhuǎn)，麻木減輕，身漸有力。守方繼服7劑。7月31日三診：腿部仍麻，至夜為著。上方加姜黃15g，路路通10g
陰虧，虛火上炎之證。陰津虧虛，則口渴咽干，干咳少痰，痰粘而不易咳出；虛火上炎，而見潮熱盜汗，心煩失眠，手足心熱；熱傷肺絡(luò)則痰中帶血；熱傷氣陰則倦怠乏力，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)無力。故治宜養(yǎng)陰清熱，潤(rùn)肺止咳，方選百合固金湯加味。其中二地為君，滋補(bǔ)腎陰，生地且能涼血。百合、麥冬、川貝母為臣，潤(rùn)肺止咳。佐以玄參、知母、地骨皮滋陰清熱；當(dāng)歸養(yǎng)血和陰；百部、桔梗化痰止咳。久病氣陰兩虛，故加黃芪補(bǔ)氣；甘草調(diào)和諸藥為使。本方既能治療勞咳，同時(shí)亦能治療消渴，有標(biāo)本同治之效。

1.6 雀目陳某，女，55歲，2003年11月24日初診。3年前診斷患有糖尿病，后一直服用西藥進(jìn)行降糖治療。近一年感覺視物模糊，眼前常見黑影，或如蠅飛蚊舞，或如隔輕煙薄霧，現(xiàn)服磺脲類降糖藥物，空腹血糖控制在7～8mmol/L左右，四肢無力，身體消瘦，腰膝疫痛，舌略紅少苔，脈弦略數(shù)。處方：熟地20g，山藥25g，山茱萸15g，茯苓20g，枸杞20g，菊花15g，女貞子20g，黃芪30g，杜仲15g，桑寄生15g，五味子15g，丹皮15g，石斛20g，7劑，水煎服。12月8日二診：自己停服西藥，服上方2周，空腹血糖6.8mmol/L，視物漸清，腰痛減，舌上有薄苔。上方繼進(jìn)7劑。1周后測(cè)得空腹血糖值為5.6mmol/L，眼前漸亮，諸癥基本消失，后以本方制丸服2月鞏固療效。

按：糖尿病眼病以視網(wǎng)膜病變最多。金·劉完素在《三消論》中稱“消渴者多變聾盲”，明·戴元禮也指出：“三消既久，精血既虧，或目無所見，或手足偏廢”，指出其病機(jī)為肝腎精血虧虛。肝藏血、腎藏精，肝開竅于目，目得血?jiǎng)t能視，腎開竅于耳，耳得養(yǎng)則能聞，精血不能上承以濡養(yǎng)耳目，故成內(nèi)障、雀目、耳聾等癥。方以杞菊地黃丸滋腎養(yǎng)肝為主；加入黃芪益氣以助養(yǎng)陰；杜仲、桑寄生強(qiáng)腰壯膝；女貞子、五味子、石斛皆為滋陰養(yǎng)血之品，共養(yǎng)肝腎之陰血。

1.7 淋證王某，女，70歲，2001年3月12日初診?；颊咂剿仡^暈項(xiàng)強(qiáng)，身顫，一個(gè)月前身體不適，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)空腹血糖在17mmol/L左右，尿糖為(++++)，遂診斷為糖尿病，口服西藥降糖藥。現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，小便余淋或自遺，時(shí)有排尿不暢，小腹脹痛，口干欲飲，氣短乏力，動(dòng)則尤甚，血壓偏高，舌淡苔白，脈弦緩。處方：黃芪30g，山藥30g，五味子15g，生白芍15g，瞿麥15g，石葦15g，甘草15g，地龍15g，枸杞子20g，生龜板20g，10劑，水煎服。3月22日二診：諸癥減輕，空腹血糖已降至13.8mmol/L，尿糖(++)，但口干欲飲，四肢無力。繼服上方10劑。10天后，尿頻、尿急、尿痛等癥已無，仍口干乏力，遂停服湯劑，改服芪藥消渴膠囊。

按：本病臨床發(fā)病率較高，且有纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。消渴并發(fā)淋證與一般的淋證不同，后者多由熱積膀胱，病久及腎所致；而前者則是因消渴日久，脾腎兩虛，濕濁內(nèi)生，內(nèi)濕招致外濕，乃虛中夾實(shí)之證。驟發(fā)之時(shí)往往以邪實(shí)為主，久之則正虛邪戀，故其治療亦應(yīng)辨清標(biāo)本緩急。本案患者年事已高，素體有陰虛陽亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之證，今又兼夾膀胱濕熱而病小便淋澀，故治以益氣養(yǎng)陰，平肝熄風(fēng)，清熱利濕。方以玉液湯化裁，其中黃芪、山藥、枸杞子、五味子益氣健脾，固腎止渴；瞿麥、石葦清熱利水通淋；地龍、生龜板、白芍益陰潛陽，平肝熄風(fēng)；甘草調(diào)藥，兼可健脾。服20劑，諸癥緩解，淋證已愈，改服芪藥消渴膠囊緩緩圖治。

1.8 水腫關(guān)某，男，65歲，2000年7月10日初診。糖尿病史23年，近2月出現(xiàn)腎功能不全?，F(xiàn)身體消瘦，神疲畏寒，口干思飲，嘔惡厭食，小便不利，全身浮腫，尤以雙下肢為甚，且下肢發(fā)涼、痰軟無力，雙膝關(guān)節(jié)疼痛，站立困難，舉步維艱，大便2日1行。實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐：192mol/L，尿素氮：9.5mol/L，空腹血糖：8.2mol/L，尿蛋白：(++++)，舌苔黑厚，脈弦無力。處方：熟地25g，山藥25g，山茱萸15g，茯苓30g，澤瀉20g，黃芪30g，大黃10g(后下)，丹皮15g，桂枝15g，車前子15g，仙茅15g，懷牛膝20g，甘草15g，7劑，水煎服。7月17日二診：7劑服后，諸癥緩解，舌苔轉(zhuǎn)薄，但仍雙膝疼痛。上方加木瓜15g，地龍15g，7劑，水煎服。7月24日三診：諸癥好轉(zhuǎn)，但時(shí)覺溲時(shí)澀痛。上方去仙茅，加白花蛇舌草25g，7劑，水煎服。8月3日四診：雙下肢浮腫明顯減輕，尿蛋白(++)，仍嘔惡厭食。上方加竹茹20g、砂仁10g，7劑，水煎服。囑其下周化驗(yàn)?zāi)I功、血糖。8月14日五診：腎功基本恢復(fù)正常，空腹血糖已降至5.1mmol/L，尿蛋白(士)，舌脈復(fù)常，但仍有踝關(guān)節(jié)浮腫。上方繼服20劑，水煎服。后家屬前來取藥，告之一切安好，繼服上方20劑，以善其后。

按：本案例屬消渴日久，陰損及陽，演變成水腫。治宜益氣養(yǎng)陰，溫陽利水。方選腎氣丸加減，其中六昧地黃丸滋陰補(bǔ)腎，填精益髓；黃芪伍山藥，氣陰雙補(bǔ)；桂枝溫腎助陽，鼓舞腎氣，取“少火生氣”之意；仙茅溫腎陽、祛寒濕，止雙膝冷痛；車前子利濕泄?jié)幔粦雅Ｏパa(bǔ)益肝腎；大黃化瘀瀉濁；甘草調(diào)和諸藥。全方陰陽并補(bǔ)，利水消腫。二診時(shí)，諸癥雖有緩解，但兩膝仍痛，故加地龍、木瓜以利濕消腫，通經(jīng)活絡(luò)；三診又時(shí)有尿痛，為下焦?jié)駸釣榛迹嗜ハ擅┲疅?，加白花蛇舌草以清熱利水；四診時(shí)，已見顯著療效，自覺良好，尿蛋白有所下降，仍嘔惡納差，故加砂仁、竹茹以和胃止嘔；五診時(shí)，實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常，癥已不著，故繼前方，調(diào)理善后。

1.9 眩暈(高血壓) 陳某，男，57歲，2006年3月2日初診?；继悄虿　⒏哐獕憾嗄?，一直服用西藥降糖、降壓，最近因怒而病情加重。現(xiàn)頭目眩暈、脹痛，耳鳴，面紅耳赤，口渴咽干，渴而多飲，心中煩熱，急躁易怒，尿頻量多，腰膝痰軟，眠差，血壓：160/110mmHg，空腹血糖：8.1mmol/L，舌微紅，少苔，脈略弦細(xì)數(shù)。處方：代赭石40g，懷牛膝20g，生龍牡各40g，天麻15g，地龍15g，生地黃15g，山藥30g，知母15g，生白芍15g，夏枯草15g，甘草15g，7劑，水煎服。3月9日二診：服藥后，癥狀稍改善，血壓：150/105mmHg，空腹血糖：7.3mmol/L，惟舌尖略干。上方加麥冬20g，7劑，水煎服。3月16日三診：諸癥好轉(zhuǎn)，已無不適，血壓：140/95nunHg，空腹血糖：6.1mmol/L。上方加石決明30g，7劑，水煎服。3月26日四診：諸癥盡消，血糖、血壓穩(wěn)定，上方代赭石、生龍牡各減10g，繼服14劑，囑其低鹽、低糖、低脂飲食，保持心情舒暢，堅(jiān)持適當(dāng)鍛煉。

按：糖尿病與高血壓的關(guān)系十分密切。有研究表明，糖尿病患者的血壓明顯高于非糖尿病患者，其病機(jī)主要為陰虛陽亢。本案例因腎陰虧虛，封藏失司，故尿頻量多。水不涵木，則肝陽上亢，故頭目眩暈、脹痛，耳鳴，面紅耳赤。肝失疏泄，則急躁易怒。陰津虧虛，津不上承，則口渴咽干，渴而多飲。治宜鎮(zhèn)肝潛陽，滋養(yǎng)肝腎，方選建瓴湯加減。方中懷牛膝、代赭石合用重鎮(zhèn)降逆，引血下行，牛膝并有補(bǔ)益肝腎之功；生龍牡益陰潛陽；生地、白芍滋陰清熱，配伍天麻、地龍之平肝熄風(fēng)，以收育陰熄風(fēng)之效；夏枯草清肝泄火；山藥、知母滋陰生津，以涵上亢之肝陽；伍人甘草調(diào)藥和中，且防止金石類藥物礙胃。上藥用于肝陽上亢，既重鎮(zhèn)以治其標(biāo)，又滋陰以治其本，標(biāo)本兼顧，但以治標(biāo)為主。

2 小結(jié)

糖尿病并發(fā)癥是糖尿病進(jìn)一步發(fā)展而變生的病證，與糖尿病有著因果關(guān)系，但在某一階段卻占據(jù)疾病的主導(dǎo)地位。二者相互關(guān)聯(lián)，密不可分。因此段老對(duì)其并發(fā)癥的治療，是在辨證施治的基礎(chǔ)上，密切關(guān)注原發(fā)疾病，謹(jǐn)守病機(jī)，通過整體調(diào)節(jié)、標(biāo)本兼顧予以治療；并善用古方，了然藥性，隨證權(quán)變，但變不離宗。方源于法，法本乎證，藥對(duì)證因，功效顯著，故而可最大限度地發(fā)揮中醫(yī)藥治療糖尿病并發(fā)癥的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。(趙雪瑩　李　冀)

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