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呼吸界 生活領(lǐng)域創(chuàng)作者 男，1歲10月，主因「咳嗽1月，加重伴氣促1周，發(fā)熱兩天」由門診擬「支氣管肺炎」于2018-05-21 09:48懷抱入院。 患兒間斷發(fā)熱，多為低熱，咳嗽，有痰難咯，咳甚氣促或嘔吐。 入院查體 咽部充血（-），雙扁桃體無腫大。三凹征（-），雙肺呼吸音粗，雙側(cè)肺可聞及固定細(xì)濕性啰音、喘鳴音。心音有力，律齊，各瓣膜未聞及異常心音，腹軟無包塊。舌淡紅，苔黃厚，指紋紫滯，顯于風(fēng)關(guān)。 輔助檢查 外院血液分析未見明顯異常。 入院輔助檢查 初步診斷 中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽 寒熱錯雜； 西醫(yī)診斷：支氣管肺炎。 總結(jié)病例特點(diǎn) 發(fā)熱、咳嗽、氣促，雙側(cè)肺可聞及固定細(xì)濕性啰音、喘鳴音，血象淋巴細(xì)胞為主，超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素原正常，細(xì)胞形態(tài)未見核左移及中毒顆粒。 1、支氣管肺炎、支原體感染 中西醫(yī)治療：根據(jù)病例特點(diǎn)，暫不考慮細(xì)菌感染，未排除病毒感染、不典型感染，暫予對癥處理，待結(jié)果回復(fù)； 西醫(yī)治療：予吸入異丙托溴銨溶液、硫酸沙丁胺醇溶液解痙止咳平喘。 中醫(yī)特色療法：予中藥熱奄包治療、穴位貼敷治療； 中醫(yī)治法：患兒以發(fā)熱、咳嗽、有痰、氣促為主要表現(xiàn)，結(jié)合舌指，四診合參，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)「肺炎喘嗽」范疇，證屬「寒熱錯雜」證，治則以「辛溫開肺、清熱化痰」為法，方擬三拗湯合瀉白散加減。 輔助檢查（05-22） 治療：患兒病史長，癥狀、體征重，胸部CT提示肺炎，LDH升高，考慮支原體血癥、重癥肺炎支原體肺炎，予抗支原體感染、抗炎治療。 靜滴乳糖酸紅霉素抗支原體感染；甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎；鹽酸丙卡特羅片舒張支氣管；硫糖鋁口服混懸液護(hù)胃；孟魯司特鈉咀嚼片抗氣道高反應(yīng)。 中醫(yī)治法：繼續(xù)以「辛溫開肺、清熱化痰」為法，方擬三拗湯合瀉白散加減。 05-26患兒無發(fā)熱，咳嗽，晨起為甚，有痰，稍氣促，鼻塞，納眠一般，大小便正常。查體：咽部充血（+），雙扁桃體無腫大。三凹征（-），雙肺呼吸音粗。雙側(cè)肺可聞及少許固定細(xì)濕性啰音。舌淡紅，苔黃厚，指紋紫滯，顯于風(fēng)關(guān)。 2、階段變化——流行性感冒 05-28患兒發(fā)熱，熱峰40.1℃，伴咳嗽咳痰，稍氣促，鼻塞流涕，納眠一般，二便調(diào)。查體：咽部充血（+），雙扁桃體無腫大。三凹征（-），雙肺呼吸音粗，雙側(cè)肺可聞及濕性啰音及喘鳴音。舌紅，苔薄黃，指紋紫滯，顯于風(fēng)關(guān)。 追問病史，家屬訴近日曾攜帶患兒院內(nèi)檢查，不排除院內(nèi)感染可能，予完善相關(guān)檢查，并叮囑家屬外出留意戴口罩。 輔助檢查（05-28） 治療：結(jié)合流感結(jié)果，考慮支原體感染合并甲型流感，予加口服奧司他韋。 口服磷酸奧司他韋顆粒以抗病毒，布洛芬混懸滴劑以退熱。使用靜滴紅霉素抗感染已足療程，改用口服阿奇霉素干混懸劑以抗感染。 中醫(yī)治法：現(xiàn)患兒以發(fā)熱，咳嗽咳痰，氣促，鼻塞流涕為主癥，舌紅，苔薄黃，指紋紫滯，顯于風(fēng)關(guān)，以風(fēng)熱閉肺為主，以「辛涼宣肺、清熱化痰」為法，方擬銀翹散合麻杏石甘湯加減，配合中藥浴外洗。 05-30患兒無發(fā)熱，咳嗽咳痰，稍聲嘶，少許鼻塞流涕，無明顯氣促。查體：咽部充血（-），雙扁桃體無腫大。三凹征（-），雙肺呼吸音粗，雙側(cè)肺未聞及干濕啰音。舌紅，苔白厚，指紋紫滯，顯于風(fēng)關(guān)。 治療：患兒今日已無發(fā)熱，目前治療有效，繼續(xù)予口服磷酸奧司他韋顆粒以抗病毒，余治療同前。 中醫(yī)治法：患兒無發(fā)熱，以咳嗽為主癥，舌紅，苔白厚，指紋紫滯，顯于風(fēng)關(guān)，以「宣肺止咳、燥濕化痰」為法，方擬三拗湯合二陳湯加減。 3、階段變化—再次流感 06-02患兒發(fā)熱，咳嗽，有痰，少許流涕，無明顯氣促，腹稍脹，納眠一般，二便調(diào)。查體：咽部充血（+），雙扁桃體無腫大。三凹征（-），雙肺呼吸音粗。雙側(cè)肺可聞及少許細(xì)濕啰音。舌紅，苔薄黃，指紋紫滯，顯于風(fēng)關(guān)。 病史：患兒爸爸曾帶患兒至人群密集處玩耍。 輔助檢查（06-02） 治療：結(jié)合血象結(jié)果，考慮病毒感染，暫予對癥支持治療；患兒病程長，反復(fù)發(fā)熱，免疫力低下，肺炎支原體+流感病毒肺炎，予免疫支持治療。 靜滴人免疫球蛋白，余治療同前，續(xù)觀，密切關(guān)注患兒體溫情況。 中醫(yī)治法：患兒以發(fā)熱、流涕為主，舌紅，苔薄黃，指紋紫滯，顯于風(fēng)關(guān)，辨證以「疏風(fēng)清熱、宣肺止咳」為法，方擬銀翹散合三拗湯加減，配合中藥浴外洗。 06-03患兒暫無發(fā)熱，咳嗽，有痰，少許流涕，無明顯氣促，納眠一般，大小便可。咽部充血（+），雙扁桃體無腫大，三凹征（-），雙肺呼吸音粗。雙側(cè)肺未聞及干濕啰音。舌紅，苔薄黃，指紋紫滯，顯于風(fēng)關(guān)。 治療：考慮再次病毒感染可能，予磷酸奧司他韋顆?？共《?。 中醫(yī)治法：繼續(xù)以「疏風(fēng)清熱、宣肺止咳」為法，方擬銀翹散合三拗湯加減。 06-05患兒無發(fā)熱，無咳嗽，無氣促，納眠可，大小便正常。咽部充血（+），雙扁桃體無腫大，三凹征（-），雙肺呼吸音粗。雙側(cè)肺未聞及干濕啰音。舌紅，苔薄白，指紋淡紫，隱隱顯于風(fēng)關(guān)。 出院診斷 中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽 寒熱錯雜。 西醫(yī)診斷：1.支氣管肺炎，2.肺炎支原體感染，3.流感病毒感染。 1、肺炎支原體肺炎的認(rèn)識 肺炎支原體感染的臨床過程：差異較大，輕癥患兒通常是輕度、自限性過程，預(yù)后良好；嚴(yán)重的MPP引起的肺內(nèi)并發(fā)癥如胸腔積液、肺不張、肺膿腫、壞死性肺炎；報道稱MP感染后可發(fā)生慢性肺間質(zhì)纖維化、閉塞性細(xì)支氣管炎、肺彌散功能減低。 2、重癥肺炎支原體肺炎的認(rèn)識 C反應(yīng)蛋白明顯增高（>40mg/L）預(yù)示著單用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療反應(yīng)不佳，在早期識別難治性MPP有臨床指導(dǎo)價值；LDH明顯增高是重度MP肺炎的相關(guān)獨(dú)立因素，可作為使用糖皮質(zhì)激素的參考指標(biāo)；D-二聚體增高提示MP感染存在高凝狀態(tài)或血栓形成。 3、糖皮質(zhì)激素使用指征 ①嚴(yán)重喘憋伴呼吸道分泌物增多者 ②全身中毒癥狀明顯，例如合并中毒性腦病、休克、膿毒血癥 ③急性肺損傷或全身炎癥反應(yīng)綜合征者 ④胸腔短期較大量滲出者 ⑤肺炎高熱持續(xù)不退伴過強(qiáng)炎癥反應(yīng)者 4、流感的認(rèn)識 流感是流感病毒引起的急性呼吸道感染；傳染性強(qiáng)、傳播速度快；分為單純型、肺炎型、中毒型、胃腸型；可并發(fā)肺炎、瑞氏綜合征、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、肌炎、心臟損害。發(fā)病24小時內(nèi)盡早開始抗流感病毒藥物治療；存在繼發(fā)細(xì)菌感染時及時使用抗生素；處理流感患兒發(fā)熱時盡量選用物理降溫。 近年數(shù)次流行性感冒的爆發(fā)，造成一定人口的死亡，在合并基礎(chǔ)疾病的人群中較為危險。流行性感冒重在預(yù)防，要提高監(jiān)測力度，大力宣傳相關(guān)預(yù)防控制知識，并積極開展疫苗接種工作，從而保護(hù)易感人群，降低疾病發(fā)病率，一旦發(fā)病或密切接觸者，24小時內(nèi)盡快使用抗流感藥物。 5、中醫(yī)治療流感 中醫(yī)認(rèn)為流感屬于感冒范疇，證屬時邪感冒，外感時疫之邪，犯于肺胃。流感疫邪性烈，易于傳染，起病急驟，邪犯肺衛(wèi)，郁于肌表，初起可見發(fā)熱、怕冷、肌肉酸痛、鼻塞流涕。中醫(yī)治療流感遵循中醫(yī)的整體觀念和辨證論治的思想，通過望聞問切的四診和八綱辨證，得出治法和方藥，從而施治中藥。 對于流感，除了對癥處理，還可以試試中藥浴。中藥浴，就是用中藥煎水后洗澡，常選用一些具有疏風(fēng)散邪，發(fā)汗解表的中藥配伍。小兒肌膚柔嫩，皮膚角質(zhì)層不如成年人發(fā)達(dá)，皮膚的滲透作用較強(qiáng)，有利于發(fā)揮中藥浴的療效。 推薦藥浴方：荊芥50g、香薷30g、青蒿30g、防風(fēng)20g、蘇葉30g、金銀花10g、薄荷10g。 操作方法：上藥混合共煎水2000-2500ml，水沸后約3-5分鐘即可，濾去藥渣，傾入盆內(nèi)，加涼水調(diào)至水溫至37-40攝氏度之間后泡洗，時間大約10-15min。為了增加孩子的配合度，可以在泡浴的過程中放一些玩具，可以增加可行性和配合度。 注意事項(xiàng)： 1、空腹或進(jìn)食后不應(yīng)該執(zhí)行，應(yīng)該在進(jìn)食后1個小時后比較合適。 2、藥浴過程中注意補(bǔ)充水分及電解質(zhì)，可口服口服補(bǔ)液鹽III。 3、藥浴后，盡快擦干寶寶身上的水分，以防再次受涼。 4、方藥中有薄荷、金銀花，蠶豆病寶寶慎用。 作者介紹 |
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