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湖北省中醫(yī)院的梅乾茵主任醫(yī)師，師從著名中醫(yī)專家黃繩武教授，撰寫了《黃繩武婦科經驗集》一書，參加多種版本全國高等中醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)婦科學》的編寫，分別任副主編、編委。梅師從事婦科臨床工作三十余載，在中醫(yī)婦科學方面有深厚的學術造詣和豐富的臨床經驗 , 其對室女閉經的治療，效果卓著，筆者有幸侍診于側，受益頗深，整理如下。 1 病因病機 “室女經閉”又稱 “室女月水不通”，首見于《婦人大全良方 ? 調經門》，屬于現(xiàn)代醫(yī)學所討論的閉經范疇 ,“室女”即指未婚女子?！杜瓢賳枴返谑龁枺骸笆遗?，乃未出閨門之女也?！笨杉s當于現(xiàn)代醫(yī)學所謂的“青春期”，但并不局限于 10—19 歲這一固定年限。女子年逾 16 周歲，月經尚未來潮，或月經周期已建立后又中斷 6 個月以上或月經停閉超過了3個月經周期者，稱閉經。 [1]中醫(yī)學認為，月經的產生是臟腑、天癸、氣血、沖任互相協(xié)調作用于胞宮的結果。腎、天癸、沖任、胞宮是產生月經的基礎環(huán)節(jié)，所以凡引起臟腑功能失調或器質性病損都可導致閉經。對于室女經閉，梅師提倡當首辨虛實兩端。虛者，即是源斷其流，梅師以血是月經的物質基礎，認為無血可下則發(fā)展為閉經。《傅青主女科》云“經水出諸腎”、“腎氣本虛，何能盈滿而化經水外泄”。月經的產生又是以腎為核心，腎藏精，主生殖，腎中精氣的盛衰，直接關系到腎一天癸一沖任一胞宮生殖軸的功能狀態(tài)，青春期少女如若先天稟賦不足，精氣未充，天癸匱乏不能應時而下則沖脈不盛，任脈不通而閉經，如子宮發(fā)育不良多責之為腎虛。又有少女盲目減肥，或者憂思過慮而致脾胃虛弱，后天化生不足，營血虧虛，血海虛弱，無以下行化生為月水?！夺t(yī)學衷中參西錄上 ? 第八卷》[2]：“室女月閉血枯，服藥愈者甚少，非其病難治，實因治之不得法也。夫女子不月，既由于胃腑有病，不能消化飲食，治之者，自當調其脾胃，使之多進飲食，以為生血之根本?！?/div> 所言極是。實者，則是氣血阻滯，經血不得下行而致閉經?！夺t(yī)學衷中參西錄》又說：“血瘀沖任則可閉經?！庇捎诂F(xiàn)代生活節(jié)湊加快，給青春期少女造成一定的心理壓力，尤其是高中女生，在升學、擇業(yè)以及家長和社會等多重壓力下，七情所傷，肝失疏泄，氣結則血滯，瘀血阻于脈道而經不行。再者，素體脾虛或飲食傷脾，脾虛運化失職，腎虛不能化氣行水，水濕內停，聚濕生痰，痰濕阻滯沖任二脈，使血不得下行而致閉經?！兜は姆?? 婦人科》曰：“有積痰下流于胞門，閉塞不行”。步步高 2 辨證論治 張介賓早在《景岳全書》就明確提出：“經閉有血隔、血枯之不同，隔者病發(fā)于暫，通之而愈，枯者其來也漸，補養(yǎng)乃充?！闭f明閉經有虛實之異，治法亦攻補有別，血枯宜補，血滯宜通。但從臨床來看，本病實中多可夾虛，虛中又可兼實，故臨證時一定要詳審病機，辨清其虛實的兼夾情況，采用相應的治療方法，以達到邪去正復的目的。在臨床治療中，室女經閉以虛證或虛實夾雜為主，以虛證腎虛血虧型較為多見，梅師治以補腎養(yǎng)血，認為血者陰類，其運在陽，故注重“溫，通”二字，每以四物湯合柏子仁丸加減，如當歸、川芎、熟地、柏子仁、卷柏、澤蘭、川牛膝、續(xù)斷、枸杞子、菟絲子等，補腎養(yǎng)血之中不失活血通經之義。腎虛乃致病之本，故治療閉經當重在補腎，溫補腎陽，滋補腎陰，溫養(yǎng)腎氣。臨證處方中常以生地、熟地、枸杞子、山萸肉、黃精、鹿角霜以及菟絲子、川斷、女貞子、杜仲、淫羊藿、仙靈脾、紫河車、紫石英為主藥。除重治腎之外，尚須調理肝脾，佐以化瘀。在臨診中常以香附、柴胡、廣木香、陳皮、砂仁、焦山楂以及丹皮、丹參、川芎、川牛膝。卷柏、澤蘭、雞血藤、益母草之屬，伍于補腎之劑中，以使肝氣暢達，脾氣健運，瘀滯得除，沖任通暢，月事依時。畢竟是閉而不通，應以通為治，然通經之法絕非破氣、破血所能囊括，通經之要，妙在變通，這里變通在于想要通之，首先充之，正如《景岳全書》言：“枯之為義，無血而然故，或以羸弱，或以困倦……無非血枯經閉之候，欲其不枯，無如養(yǎng)營，欲以通之，無如充之，但使雪消春水自來，血盈則經脈自至?！睂τ陂]經挾實者，觀其所類，每酌加針對性地酌加祛邪藥：如兼痰濕者，加薏苡仁、茯苓、浙貝母、蒼術等；如兼瘀滯者加蒲黃、三七、路路通等，如兼癜瘕者則加鱉甲、昆布等，但很少用破血藥。同時，治療中不可過用辛溫香燥之品，以防劫津傷陰之弊。即或應用，也須配以養(yǎng)血和陰之品，使氣順血和，則病自愈。即或欲補，亦當補中有行，以利氣血化生。 在長期的臨床實踐中，梅師對本病的治療積累了豐富的臨床經驗，自擬溫腎通經湯，辨證加減治療本病，每收可喜療效。溫腎通經湯由當歸、川芎、熟地、香附、益母草、柏子仁、卷柏、澤蘭、川牛膝、續(xù)斷、枸杞子、菟絲子、鹿角霜、茯苓組成。方中當歸、川芎補血而不滯血，行血而不傷血，為血中動藥，具有溫養(yǎng)流動之機，養(yǎng)血之中兼行血之妙；益母草味辛，苦，性微進，活血化瘀，卷柏、澤蘭辛散溫通，善活血通經；“欲其不枯，無如養(yǎng)營，欲以通之，無如充之?！?/div> 精充血足，經候通暢自行，所選當歸、川芎、卷柏、澤蘭、益母草，皆養(yǎng)血活血通經之品，通不破散，養(yǎng)在其中。柏子仁甘平質潤，歸心、腎經，能養(yǎng)心通經，交通心腎；熟地味甘而厚，性微溫，歸肝、腎經，不僅善于補血，更能滋補肝腎之陰，生精益髓，為補益肝腎的要藥，續(xù)斷補肝腎，同時又能生新血，破瘀血，調血脈；又助以菟絲子、枸杞子溫潤填精，溫養(yǎng)腎中真陰之氣，加用鹿角霜溫補腎陽，鹿角下連督脈，故能補人身之督脈，補督脈即補一身之陽氣，此合扶陽育陰于一法，其目的在于協(xié)調陰陽，使陰生陽長，溫陽補火助其生化。朱丹溪日：“天非此火不能生物，人非此火不能有生”，故萬物之生，皆由陽氣，補腎填精，滋其化源，以治其本。抓住腎就抓住了本源，正如前人所說，“通經之法在于開源”。茯苓味甘、淡、性平，入藥具有利水滲濕、益脾和胃、寧心安神之功，其藥性平和，利濕而不傷正氣。香附為“氣病之總司，女科之主師”，既能行氣解郁，又為血中之氣藥，能引血藥至氣分而生血，故稱婦人要藥也。全方共奏補腎養(yǎng)精，益血通經之效。重在養(yǎng)經血以資血之源，既不孟浪攻破，亦不滋膩呆補。腎氣充，腎精足，肝氣疏，氣血充盈，沖任得養(yǎng)，經水有源，則月經自然來潮。 3 典型病例 患者，女，17 歲，2014 年 2 月 15 日初診。 主訴：月經停閉半年?，F(xiàn)病史：患者 14 歲月經初潮，以往月經量少色淡，時有推后，后因升學考試壓力，思慮過度，月經停閉半年之久。曾服用補血養(yǎng)血中藥 20 余劑，月經仍未來潮，后轉來我院就診。末次月經于 2013年 8 月來潮。刻診：現(xiàn)月經仍未潮，平時白帶量少，無痛經，無腹痛，無乳脹?；颊咝误w消瘦，皮膚干澀，倦怠乏力，頭目昏暈，納可，眠可，大便溏薄，觀其面色胱白無華，舌質淡苔薄白，診其脈象沉細。中醫(yī)診斷：閉經。證屬腎虛血虧型，治宜補腎養(yǎng)血為主。 藥用：當歸 20g、川芎 10g、澤蘭 10g、柴胡6g、香附 12g、山萸肉 12g、菟絲子 15g、黃精 10g、紫河車 5g（另包）、鹿角霜 15g、玫瑰花 6g、卷柏 10g、川牛膝 10g、茯苓 15g ，7 劑，水煎服。 2014 年 2 月 22 日復診：服藥后，末次月經于 2 月 18 日來潮，經量不多，色淡，無明顯血塊，無痛經。納可，眠可，二便調。 觀其面色轉紅潤，舌質淡苔薄白，診其脈象沉細。2 月 20 日我院作血液生殖激素水平測定，報告單示：雌二醇（E2）48.93pg/ml, 偏低。繼服上方，加丹參 15g、雞血藤 15g、杜仲 10g、王不留行 10g，12 劑，水煎服，囑繼續(xù)調理觀察。 體會：治療閉經一病，在辨清患者虛實情況下，應采用辨證施治，以補腎為本，溫補腎陽，滋補腎陰，溫養(yǎng)腎氣。對血滯者不宜強攻，以通為治；血枯者亦不宜峻補，以補為治。在藥物的運用上，無論血滯、血枯，常常加用活血化瘀之品。初治時可于大量補益之品中加用少量作用平緩的和血之品，使補而不滯，以促進血行；或者初治時不予活血，待用補益之品治療一段時間后，血海漸充，氣血漸復時，再佐以少量活血之品使任沖脈盛，經通血行，月事以時下。經通之后，為了鞏固療效，應予滋陰養(yǎng)血之品調理善后。 參考文獻 [1] 張玉珍．中醫(yī)婦科學 [M]．北京：中國中醫(yī)藥出版社．2007：120 [2] 王英整理．丹溪心法 [M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：280． [3] 王云凱等點校．醫(yī)學衷中參西錄 [M]．石家莊．河北科學技術出版社，1995：363—364.
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