臨床上房顫發(fā)病率較高，根據(jù)流行病學(xué)資料顯示， 30-85歲人群房顫患病率為0.77%；80歲以上人群房顫患病率達(dá)30%以上。老年房顫患者需特別注意抗凝指征，盡早行抗凝治療，同時(shí)需考慮合并癥導(dǎo)致的用藥安全性，患者的臨床凈獲益最為重要。因此，如何平衡老年房顫患者抗凝（預(yù)防血栓栓塞）的有效性和安全性，是臨床上治療房顫患者需要面對(duì)的最突出問(wèn)題。

老年房顫患者的抗凝治療

老年房顫的危害

老年房顫患者的栓塞發(fā)生率更高。89-90歲房顫患者卒中發(fā)生率高達(dá)23.5%；老年房顫腦卒中患者30天病死率高達(dá)24%。平均年齡70歲的房顫患者缺血性腦卒中發(fā)生率為5.3%，住院房顫患者腦卒中發(fā)生率為24.8%，80歲以上患者高達(dá)32.9%。隨著年齡的增加，房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)逐步增加，然而患者得到有效抗凝治療的比例并未平行增長(zhǎng)，反而呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，且約48%的患者中，因?yàn)榛颊逤HADS2評(píng)分≥2，臨床醫(yī)師并未予以O(shè)AC治療。

老年房顫患者抗凝治療的獲益 

BAFTA研究顯示，老年房顫患者卒中一級(jí)預(yù)防的抗凝治療中，華法林帶來(lái)的獲益顯著優(yōu)于阿司匹林。阿司匹林在非瓣膜性房顫患者的抗凝治療中，沒(méi)有呈現(xiàn)較好抗凝作用和價(jià)值，相反增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)。與阿司匹林相比，華法林治療老年房顫患者的主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低52%，且不增加嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)。

除卻患者的依從性問(wèn)題，醫(yī)師常因擔(dān)心患者跌倒引起硬膜下出血而放棄抗凝，然而循證醫(yī)學(xué)證明，具有6%/年卒中風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者，一年需要跌倒295次才能抵消抗凝帶來(lái)的獲益，因此跌倒風(fēng)險(xiǎn)不是避免使用口服抗凝藥物的充分理由。

老年房顫如何減少出血風(fēng)險(xiǎn)

老年房顫患者真正需要關(guān)注的不是跌倒風(fēng)險(xiǎn)，而是出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。隨著年齡的增加，顱內(nèi)動(dòng)脈的血管在脆性、彈性、血壓方面以及合并癥方面的問(wèn)題日益明顯（Figure 1）?；颊叩某鲅L(fēng)險(xiǎn)增高，醫(yī)師在應(yīng)用抗凝藥時(shí)便存在顧慮，擔(dān)心增加出血風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究顯示，在使用華法林治療期間，170例患者發(fā)生顱內(nèi)出血，對(duì)照組1,020例患者未發(fā)生顱內(nèi)出血（病例組和對(duì)照組均采用華法林治療），發(fā)生顱內(nèi)出血的患者INR值稍高（平均INR 2.7），但大多數(shù)達(dá)到了國(guó)際推薦標(biāo)準(zhǔn)（2.0-3.0）。因此，或許需要更嚴(yán)格控制老年房顫患者INR值范圍（2-2.5），但由于目前監(jiān)測(cè)條件不允許，嚴(yán)格控制INR難以實(shí)現(xiàn)。 

Figure 1

NOAC在臨床治療上給房顫患者帶來(lái)了巨大獲益。與VKA相比，NOACs使顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)降低一半（RR，0.48；95% CI，0.39-0.59）。薈萃分析（ARISTOTLE/ENGAGE-AF/RE-LY/ROCKET-AF）顯示，在基于年齡的腦卒中和體循環(huán)栓塞事件以及整體大出血事件上，老年患者（>75歲）應(yīng)用NOACs的療效和安全性與整體患者一致。ROCKET-AF亞組分析顯示，利伐沙班在降低老年NVAF患者致死性出血方面具有顯著獲益。對(duì)于老年NVAF患者，在抗凝治療過(guò)程中，需對(duì)患者危險(xiǎn)因素進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)，同時(shí)選用恰當(dāng)?shù)目鼓幬铮垣@得最大臨床獲益。（Figure 2）

腎功能不全是房顫抗凝中需要考慮的重要因素。藥物代謝主要經(jīng)肝臟和腎臟代謝，腎功能不全勢(shì)必影響藥物代謝。隨著患者年齡增加，腎功能會(huì)逐漸下降，若同時(shí)存在合并心衰等其它情況，腎臟功能將進(jìn)一步受到影響。美國(guó)醫(yī)保數(shù)據(jù)顯示，32.3%的老年房顫患者合并CKD；大型丹麥隊(duì)列研究針對(duì)房顫合并CKD患者的隨訪結(jié)果顯示，腎功能不全會(huì)增加房顫患者的卒中、出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)指南對(duì)腎功能不全的房顫患者也格外重視：應(yīng)用NOAC前應(yīng)評(píng)價(jià)患者腎功能，并根據(jù)患者腎功能情況，至少每年評(píng)價(jià)一次（證據(jù)級(jí)別B）。

薈萃分析（ARISTOTLE/ENGAGE-AF/RE-LY/ROCKET-AF）顯示，對(duì)于輕度、中度腎功能不全患者，NOACs在減少出血事件、血栓栓塞事件方面不劣于華法林，甚至更優(yōu)于華法林。不同NOAC在體內(nèi)腎臟代謝及清除途徑存在差異，Ⅹa因子抑制劑經(jīng)腎排泄的比例較低，約為35%。研究發(fā)現(xiàn)，腎功能不全患者服用利伐沙班，其血藥濃度更穩(wěn)定。ROCKET AF腎功能不全亞組分析也證實(shí)，利伐沙班可有效預(yù)防中度腎功能不全房顫患者的卒中/體循環(huán)栓塞，但是需要進(jìn)行減量（20 mg od減量至15 mg od）；利伐沙班對(duì)于急性腎功能損傷也有一定的保護(hù)作用，使得卒中/體循環(huán)栓塞風(fēng)險(xiǎn)更低。

2018 EHRA-NOACs實(shí)踐指南建議房顫合并腎功能不全的患者，應(yīng)該定期監(jiān)測(cè)腎功能，根據(jù)腎功能情況，調(diào)整抗凝藥物的劑量。肌酐清除率（CrCl）低于15 mL/min時(shí)，目前NOACs均無(wú)臨床證據(jù)佐證，故不能使用。CrCl在30 mL/min以上時(shí)可減量使用。（Figure 3）

老年房顫患者接受抗凝治療獲益明確。年齡、輕中度腎功能不全、跌倒等因素都不應(yīng)成為老年非瓣膜性房顫患者不使用抗凝治療的理由。老年房顫患者應(yīng)綜合評(píng)估栓塞/出血風(fēng)險(xiǎn)，積極處理可逆的出血風(fēng)險(xiǎn)因素，制定合理抗凝治療決策。利伐沙班較華法林顯著減少顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，在老年亞組、中度腎功能不全亞組都有一致的療效和安全性。