文稿整理：從方劑到臨床團(tuán)隊(duì)

圖文編輯：鄭含笑

責(zé)任編輯：張凌瑤

三甲復(fù)脈湯出自于吳鞠通溫病條辨下焦篇：“下焦溫病，熱深厥甚，脈細(xì)促，心中憺憺大動(dòng)，甚則心中痛者，三甲復(fù)脈湯主之?！?/span>

我們首先回顧一下原文，溫病后期，邪熱稽留下焦，出現(xiàn)了熱深厥甚，脈細(xì)促，心中憺憺大動(dòng)，甚則心中痛者，三甲復(fù)脈湯主之。

吳鞠通用三甲復(fù)脈湯不是用來(lái)治傷寒病，是治療溫病中的溫?zé)犷悳夭?，?jīng)過(guò)了衛(wèi)氣營(yíng)血的階段，病程非常的長(zhǎng)。到了疾病的后期，邪熱依然停留在下焦，但是熱勢(shì)大勢(shì)已去，主要病機(jī)的是耗傷肝腎的精血，也就是陰血。肝陰受損的表現(xiàn)主要在肝經(jīng)失養(yǎng)，由于肝主筋膜，而導(dǎo)致筋膜的拘急，最常見(jiàn)的表現(xiàn)就是痙病，比如說(shuō)抽搐等等。所以吳鞠通在溫病條辨里面講的痙厥，其實(shí)就是筋膜拘急的一種表現(xiàn)，就是我們講的痙病。由此可見(jiàn)，吳鞠通作為溫病學(xué)家還補(bǔ)充了張仲景痙病的范疇，張仲景講痙病，重點(diǎn)講了像大承氣湯證的熱厥以后出現(xiàn)的痙病。還有葛根湯證的剛痙、瓜蔞桂枝湯的柔痙等等。后世溫病學(xué)家尤其是吳鞠通他們就對(duì)痙病進(jìn)行了補(bǔ)充，即熱病傷及肝腎之陰精，導(dǎo)致的這一類痙病。

脈象上面的表現(xiàn)主要是脈弦，細(xì)數(shù)，或者是脈促。它的主脈一定是弦脈，陰血不足則細(xì)，有虛熱則數(shù)，所以脈弦細(xì)而數(shù)，尹老師推斷這應(yīng)該是它主要的脈象。出現(xiàn)脈促是什么原因？其實(shí)是波及了心，因?yàn)楦沃魅碇钅?，而且肝?jīng)屬厥陰上連心包經(jīng)，心主神明，心主血脈出現(xiàn)異常，臨床就表現(xiàn)為心悸怔忡。所以吳鞠通講出現(xiàn)了心中澹澹大動(dòng)，其實(shí)就是在熱病的過(guò)程當(dāng)中，發(fā)生了心律失常?！?/span>甚則心中痛”我們可以理解為外感熱病的過(guò)程當(dāng)中出現(xiàn)了心絞痛。

總而言之，三甲復(fù)脈湯證主要的病機(jī)，根據(jù)吳鞠通的原意是：溫邪久治不愈侵入下焦，不斷傷津耗液，導(dǎo)致肝腎之精血虧虛，肝經(jīng)的失養(yǎng)則出現(xiàn)筋膜拘急，外在表現(xiàn)為痙?。?/span>抽搐、痙厥等），脈象上面是脈弦而細(xì)數(shù)或促，影響到了心，就出現(xiàn)了心悸、怔忡以及心痛。

那么，要處理這個(gè)問(wèn)題，首先要補(bǔ)下焦肝腎之陰精。補(bǔ)肝腎下焦之陰血的同時(shí)，要緩解筋膜之?dāng)伡?/strong>，還要滋陰潛陽(yáng)。

所以三甲復(fù)脈湯首先補(bǔ)津液，用麥冬配生地。麥冬、生地滋陰生津，補(bǔ)肝的津虧；針對(duì)精血虧虛不足，吳鞠通動(dòng)用了阿膠、麻仁、生地、鱉甲、龜板，這些藥物都是養(yǎng)肝血、填腎精之品。

從藥物的組成可以看出，三甲復(fù)脈湯主治的病癥其實(shí)重在精血不足，兼有傷津，所以養(yǎng)陰的藥物并不是太甚，重在養(yǎng)血以填精。首先把肝的精血津液補(bǔ)足以后，再來(lái)兼顧筋膜拘急，所以用芍藥、甘草配牡蠣來(lái)柔肝緩急，達(dá)到一個(gè)止痛止痙的目的，同時(shí)，由于肝陽(yáng)偏亢，牡蠣、鱉甲、龜板還可滋陰潛陽(yáng)。

這是從氣血精液的角度來(lái)給大家進(jìn)行三甲復(fù)脈湯的方解，那么接下來(lái)尹老師還從另外一個(gè)角度，從五行的生克制化來(lái)解讀，肝屬木，肝陰血不足，如何來(lái)進(jìn)行培補(bǔ)?不外乎是補(bǔ)先天和后天。

第一，補(bǔ)先天稱之為滋水涵木。用的主要是生地，當(dāng)然還包括麻仁、阿膠、龜板、鱉甲，也可以看作是補(bǔ)腎之精，通過(guò)補(bǔ)腎精，來(lái)達(dá)到滋水涵木的目的。

第二，補(bǔ)后天，尤其是養(yǎng)胃陰，稱之為培土榮木。主要用的是麥冬，我們最熟悉的一貫煎就是類似的配伍，一貫煎當(dāng)中用沙參、麥冬來(lái)滋胃陰以養(yǎng)肝陰，也就是培土榮木的方法。同時(shí)，用當(dāng)歸和枸杞養(yǎng)肝之血，用生地來(lái)養(yǎng)肝陰，并滋水涵木。由此可以看出，古人滋補(bǔ)某一個(gè)臟腑的氣血精液的時(shí)候，往往采用直補(bǔ)法和間補(bǔ)法相結(jié)合。

這種間接補(bǔ)益的方法，在補(bǔ)益劑當(dāng)中，尹老師也跟大家多次探討過(guò)。這種培補(bǔ)的方法比一般直接的培補(bǔ)方法要高明很多，希望同學(xué)們認(rèn)真的掌握，學(xué)習(xí)古人的這種生克制化的方法，間接補(bǔ)益的方法，從而達(dá)到一個(gè)最佳的補(bǔ)益效果。

給大家講解完三甲復(fù)脈湯的方解之后，我們來(lái)總結(jié)一下，這首方重在滋肝腎之陰血、陰精，以救肝之陰血，緩肝之急，平肝之亢，止肝之痙。

尹老師覺(jué)得這幾句話總結(jié)得還是比較到位的。首先，本方是重在滋肝腎之陰血陰精來(lái)挽救肝陰，目的在肝，通過(guò)補(bǔ)救肝之陰血，來(lái)緩肝之急，用藥上就體現(xiàn)在芍藥配甘草配牡蠣；而平肝之亢則體現(xiàn)在使用“三甲”（牡蠣、鱉甲、龜板，仿風(fēng)引湯，合溫病特點(diǎn)）；止肝之痙，就是前面講的用芍藥配甘草來(lái)柔肝止痙。由此可知，三甲復(fù)脈湯是通過(guò)滋肝腎之精血，來(lái)治療肝之筋膜攣急的標(biāo)象。

三甲復(fù)脈湯在臨床使用有何要點(diǎn)呢？尹老師總結(jié)了一下：

第一、病程比較長(zhǎng)。因?yàn)閰蔷贤ㄖv“溫病后期，邪氣羈留”，“羈留”是什么意思呢？簡(jiǎn)單而言就是病情沒(méi)有得到有效地緩解，仍持續(xù)地存在，反映了病程相對(duì)比較長(zhǎng)。

第二，從體質(zhì)而言為陰虛體質(zhì)。一般平和的體質(zhì)不容易出現(xiàn)溫病熱癥或是傷及陰血陰精，多見(jiàn)于素體陰血陰精虧虛不足之人，所以從體質(zhì)上看尹老師個(gè)人認(rèn)為，它最適合瘦長(zhǎng)型的體型，也就是我們常講的陰虛體質(zhì)。

第三，從癥狀上可見(jiàn)及肝之筋膜拘急之象，比如脈象是弦細(xì)而數(shù)或促、腿腳抽筋等痙病或者是心悸、耳鳴耳聾等等。尹老師覺(jué)得這些癥狀可以考慮用三甲復(fù)脈湯來(lái)治療。

在臨床運(yùn)用方面，尹老師分外感內(nèi)傷兩方面講。

在外感病中，主要治療溫病后期傷及肝腎之陰，表現(xiàn)為肝之筋膜拘急。遵從吳鞠通《溫病條辨》以及溫病學(xué)家他們的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，

在內(nèi)傷雜病中，第一、可以應(yīng)用于帕金森病及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損出現(xiàn)的震顫、抽搐、不自主的動(dòng)搖等，其實(shí)這些疾病都與神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)，而神經(jīng)系統(tǒng)多半與中醫(yī)里的肝經(jīng)相關(guān)。此外，還有一些代謝性的疾病，比如說(shuō)甲亢、糖尿病等，尤其是甲亢，該病患者就容易出現(xiàn)震顫癥狀，一些糖尿病患者在糖尿病后期也容易出現(xiàn)高滲性昏迷得情況，有時(shí)候我們可以考慮使用本方。在外感病當(dāng)中，使用這一首處方的機(jī)率已經(jīng)大大下降了，但在內(nèi)傷雜病當(dāng)中它還是很有用武之地的。

第二、可以應(yīng)用于心系疾病，如冠心病的心絞痛，其實(shí)吳鞠通他也講了“心中憺憺大動(dòng)，甚則心中疼痛者，三甲復(fù)脈湯主之”，本方由復(fù)脈湯變化而來(lái)，所以它緩急止痛的效果還不錯(cuò)，對(duì)于一些心律失常也可以使用，也能治療早搏。

對(duì)于中醫(yī)初學(xué)者來(lái)說(shuō)，尹老師覺(jué)得了解到這么多疾病就可以了，當(dāng)然，這些都是西醫(yī)的病名，從中醫(yī)角度來(lái)講的話，它還是屬于肝腎陰精陰血不足所導(dǎo)致的虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，主要表現(xiàn)為筋膜攣急。