• 適應(yīng)證：適用于髖臼前方骨折，如：前柱骨折、前臂骨折、橫行骨折，以及前柱骨折伴后半橫行骨折。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生也可以通過該入路完成雙柱和T形骨折。

• 顯露范圍：該入路可以顯露髂骨翼內(nèi)面，即髂骨窩；骶髂關(guān)節(jié)的前方；方興區(qū)，即髖臼的盆腔面；恥骨上支和恥骨聯(lián)合。

髂腹股溝入路顯露范圍，其中深褐色為直視下顯露的范圍；黃色為手指可觸摸到的范圍

• 優(yōu)點(diǎn)：顯露范圍廣，可很好地顯露骨盆和髖臼的前方和髖臼內(nèi)壁的解剖結(jié)構(gòu)，異位骨化率低。

• 缺點(diǎn)：該術(shù)式是依靠三個(gè)窗的移動(dòng)來觸摸和觀察骨折移位情況的，不能直視關(guān)節(jié)面，屬于間接復(fù)位，不能顯露后壁和后柱。

• 風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)牽拉可導(dǎo)致股骨外側(cè)皮神經(jīng)、血管、股神經(jīng)等結(jié)構(gòu)的損傷；死亡之冠處理不當(dāng)可引起出血；深靜脈血栓形成。

體位與術(shù)前準(zhǔn)備：

• 麻醉：全身麻醉。

• 患者平臥于可透視的手術(shù)床上。整個(gè)下腹、骨盆，以及患側(cè)下肢消毒并鋪床單。

切口體表投影：

• 切口起自髂嵴中點(diǎn)，弧形延伸至髂前上棘，繼而與腹股溝韌帶平行，止于恥骨聯(lián)合上方2cm。

A. 患者平臥于可透視的手術(shù)臺(tái)

B. 切口起自髂嵴中點(diǎn)，弧形延伸至髂前上棘，繼而與腹股溝韌帶平行，止于恥骨聯(lián)合上方2cm

C.術(shù)前在體表標(biāo)識(shí)處恥骨結(jié)節(jié)、髂前上棘、股動(dòng)脈、股外側(cè)皮神經(jīng)、精索的走行方向

手術(shù)入路：

A. 切開皮膚和皮下，沿髂嵴切開骨膜，切斷腹直肌和髂肌的附著點(diǎn)，骨膜下剝離，顯露髂窩，向后可達(dá)骶髂關(guān)節(jié)，向下剝離至坐骨大切跡，采用骨蠟或紗布填塞止血

B. 從髂前上棘至腹股溝管的外環(huán)，將腹外肌腱膜在距離腹股溝韌帶止點(diǎn)5mm處切斷，打開腹股溝管顯露精索或圓韌帶。將精索或圓韌帶用硅膠圍繞，便于保護(hù)，也可以用于術(shù)中牽拉協(xié)助顯露

C. 術(shù)中保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)：股外側(cè)皮神經(jīng)經(jīng)常位于聯(lián)合腱深層，髂前上棘內(nèi)側(cè)1~2cm，注意予以保留

D. 向內(nèi)牽拉股動(dòng)、靜脈，向外牽拉股神經(jīng)和髂腰肌，顯露髂恥筋膜，直視下剪斷筋膜至恥骨根部

E. 閉孔血管束可與腹壁下血管或髂外血管束相交通，又稱“死亡之冠”，松懈髂血管之前需要先結(jié)扎或剝離此血管

F. 圖中從上至下依次用吊帶保護(hù)的分別為髂肌和股神經(jīng)、股血管、精索

• 沿髂嵴切開骨膜，切斷腹直肌和髂肌的附著點(diǎn)，骨膜下剝離，顯露髂窩，向后可達(dá)骶髂關(guān)節(jié)，向下剝離至坐骨達(dá)切跡。采用骨蠟或紗布填塞止血。

• 從髂前上棘直至腹股溝管的外環(huán)，將腹外斜肌腱膜在距離腹股溝韌帶止點(diǎn)5mm處切斷，打開腹股溝管顯露精索或圓韌帶。將精索或圓韌帶用硅膠管圍繞，便于保護(hù)，也可以用于術(shù)中牽拉協(xié)助顯露。

• 從切口的外側(cè)辨認(rèn)聯(lián)合腱，沿腹股溝韌帶挈帶，注意保留2mm的腱袖以備腹股溝管的縫合重建，注意保護(hù)下方的股外側(cè)皮神經(jīng)。

• 切口向內(nèi)下方，可觸及髂恥筋膜的返折部，該筋膜的內(nèi)側(cè)為股動(dòng)、靜脈，外側(cè)為股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)。在顯露、抬起和游離股血管時(shí)必須高度警惕，并加以保護(hù)，避免損傷。保留股動(dòng)、靜脈及淋巴系統(tǒng)上方聯(lián)合腱的完整性，術(shù)中盡量減少牽拉，減少和這些結(jié)構(gòu)的損傷。

• 在血管的內(nèi)側(cè)切開聯(lián)合腱，如需進(jìn)一步顯露，可以保留止點(diǎn)1cm切斷腹直肌，顯露尺骨結(jié)節(jié)至尺骨聯(lián)合，到達(dá)尺骨后方的Retzius間隙。導(dǎo)尿可以減少膀胱的張力，減少術(shù)中損傷。需要跨過尺骨聯(lián)合固定鋼板時(shí)，尚需切斷部分對(duì)側(cè)腹直肌。

• 辨認(rèn)并小心分離髂恥筋膜，沿骨盆緣切開，顯露方形區(qū)。在髂恥筋膜的外側(cè)，用骨膜剝離子輕推髂恥筋膜，掀起髂腰肌和股神經(jīng)，采用一個(gè)粗橡膠管圍繞髂腰肌、股神經(jīng)。在髂恥筋膜的內(nèi)側(cè)，沿恥骨表面推離恥骨上方的結(jié)構(gòu)，這些結(jié)構(gòu)包括股動(dòng)、靜脈及淋巴管，注意保持該結(jié)構(gòu)的完整性。用硅膠管外繞股血管、神經(jīng)及其周圍的淋巴組織。

• 在血管神經(jīng)束的下方，繼續(xù)游離可進(jìn)一步顯露方形區(qū)，直至骶髂關(guān)節(jié)。注意髂外動(dòng)脈和閉孔動(dòng)脈之間的交通支，即死亡之冠，必須直視下仔細(xì)分離、結(jié)扎，避免大出血。

• 牽引硅膠管可以輔助顯露術(shù)野，將髂腰肌和股血管同時(shí)向內(nèi)側(cè)牽拉，可以顯露髂窩和骶髂關(guān)節(jié)前方，即髂腹股溝入路的外側(cè)窗口；向外側(cè)牽拉髂腰肌和股神經(jīng)，向內(nèi)側(cè)牽拉股血管，可顯露方形區(qū)和骨盆緣，即中間窗口；向外側(cè)牽拉股血管，向內(nèi)側(cè)牽拉精索，可顯露恥骨支，即內(nèi)側(cè)窗口；將精索和股血管同時(shí)牽向外側(cè)，可顯露恥骨聯(lián)合后方，即正中窗口。在中間窗口或內(nèi)側(cè)窗口，可觀察閉孔神經(jīng)和血管，骨折復(fù)位時(shí)加以保護(hù)。

A-B. 通過外側(cè)窗可顯露髂恥隆突后的整個(gè)髂窩至骶髂關(guān)節(jié)，顯露該窗時(shí)應(yīng)向內(nèi)輕柔地牽拉股神經(jīng)、髂腰肌和股血管

C-D. 通過中間窗可以顯露骶髂關(guān)節(jié)至恥骨支外1/3的骨盆緣和四邊體，顯露該窗時(shí)應(yīng)向內(nèi)輕柔牽拉骨血管，向外輕柔牽拉股神經(jīng)、髂腰肌

E-F. 通過內(nèi)側(cè)窗口，可觀察閉孔神經(jīng)和血管，顯露該窗口時(shí)根據(jù)需要切開腹直肌止點(diǎn)，顯露尺骨結(jié)節(jié)到達(dá)Retzius間隙，將精索或軟韌帶及股血管輕柔地牽向外側(cè)

G. 閉合切口時(shí)將聯(lián)合腱縫合到腹股溝韌帶上，重建腹股溝管的底部；然后縫合腹外斜肌腱膜和股直肌鞘，注意縫合確實(shí)，不要形成切口疝

切口的關(guān)閉與重建：

• 完成骨折復(fù)位固定，需在Retzius間隙、方興區(qū)表面放置引流管。原位縫合腹直肌、聯(lián)合腱、腹外斜肌腱膜，重建腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)和腹壁的穩(wěn)定性。