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他汀類藥物為什么會(huì)產(chǎn)生肌損和肝損如何合理使用？ 他汀類藥物不但能降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇，在預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，穩(wěn)定斑塊使其不擴(kuò)展，隨時(shí)間推移核心脂質(zhì)逐漸吸液化、機(jī)化、鈣化，吸收使斑塊逆轉(zhuǎn)。另外在動(dòng)脈粥樣硬化早期應(yīng)用能夠抑制血管內(nèi)皮的炎癥反應(yīng)，抗氧化應(yīng)激反應(yīng)、改善血管內(nèi)皮功能、延緩動(dòng)脈粥樣硬化程進(jìn)展、抗血小板凝聚等作用。它是當(dāng)今防治心腦血管疾病的關(guān)鍵藥物，降低心腦血管疾病事件的基石。 是藥物總會(huì)有或多或少的付作用，關(guān)鍵是醫(yī)生要權(quán)衡：1.是否必須要用該類藥物？2.權(quán)衡藥物可能帶來(lái)的利和弊？3.能否預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物的副作用？4.如何將必須用的藥物付作用降到最低？ 他汀類藥物僅管很少出現(xiàn)肌肉損傷、肝臟損害的二個(gè)主要的副作用，但究竟是藥物自身結(jié)構(gòu)引起？還是藥物同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用產(chǎn)生藥物相互作用導(dǎo)致血藥濃度過(guò)度引起？還是藥物劑量過(guò)大引起？還是原有疾病的損害用了他汀類藥物加重?fù)p害引起？總之目前他汀類藥物引起肌損肝損原因至今仍未能搞清楚。 一種說(shuō)法：他汀類藥物之所以會(huì)引發(fā)肌肉疼痛，是因?yàn)樗芨淖兗〖?xì)胞中的甲羥戊酸代謝，阻礙輔酶Q10的合成。此酶可以保護(hù)肌細(xì)胞完整，一旦缺乏，橫紋肌細(xì)胞受損、溶解，肌細(xì)胞內(nèi)容物肌酸激酶和尿酸釋放出來(lái)，引發(fā)肌肉疼痛、疲勞和肌肉無(wú)力癥狀。如果發(fā)現(xiàn)服藥后產(chǎn)生肌痛可以加服輔酶Q10,（不必每個(gè)服用他汀的患者都必須加服輔酶Q10）同時(shí)查肌酶如肌酸磷酸激酶，酶不高加用輔酶Q10后肌肉癥狀消失說(shuō)明可能是這原因。 如果仍有肌痛有二種可能： A．暗示心理重、膽小、敏感的人群在吃藥前對(duì)說(shuō)明書中的不良反應(yīng)或副作用非看不可而且只字不漏喜歡對(duì)號(hào)入坐，看到可能產(chǎn)生肌損痛等損害，那怕只是極少數(shù)可能產(chǎn)生，服或后稍有不適就聯(lián)想到副作用。其實(shí)不被不吃藥的人也會(huì)有這種那種輕微的不適和痛苦。 B．如不屬于上述情況或肌酶輕度增高（運(yùn)動(dòng)后或前一天肉吃得多了肌酶也會(huì)輕度升高）建議1.換種水溶性他汀如普伐他汀、瑞舒伐他?。?.如一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)劑量他汀不能使LDL降到達(dá)標(biāo)值，建議2.5-5mg瑞舒伐他汀+5-10mg依折麥布，這樣LDL可以在原水平上下降40%-55%，也避免了肌損和肝損。3.用水溶性他汀聯(lián)合PCSK-9抑制劑（百瑞安價(jià)格昂貴），調(diào)脂效果好。 換用其他他汀，他汀分為脂溶性和水溶性兩類，脂溶性他汀可以更容易地進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)部，但大多必須通過(guò)肝酶CYP450代謝后產(chǎn)生或增強(qiáng)其藥理作用，故阿托代他汀、辛伐他汀、洛伐他汀這三種脂溶性的他汀必須通過(guò)肝酶中只占35%，又有50-60%必須通過(guò)3A4這條最擁擠的通道，而這三種他汀代謝慢大多被其他快代謝藥物或該酶的抑制劑：西柚汁、抗真菌藥物、紅霉素類大環(huán)內(nèi)脂藥物阻滯在血液中，通過(guò)甚慢，導(dǎo)致血藥濃度過(guò)高而產(chǎn)生副作用。而水溶性他汀需要有特殊的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白協(xié)助，才能進(jìn)入細(xì)胞。不必通過(guò)肝酶代謝只需和葡萄糖醛酸或磷酸化即可增強(qiáng)其藥物活性。 他汀類藥物親脂性順序依次為：辛伐他汀>洛伐他汀>匹伐他汀>氟伐他汀>阿托伐他汀>瑞舒伐他汀>普伐他汀。親脂性越強(qiáng)，發(fā)生肌痛的概率越大。別忘了和劑量加大更有密切關(guān)系，因此我堅(jiān)決用大劑量他汀來(lái)達(dá)標(biāo)。 他汀類藥物引起肝酶升高國(guó)內(nèi)報(bào)導(dǎo)小于3%左右，國(guó)外有研究報(bào)道在217例他汀相關(guān)藥物不良事件中124例為肝損傷，肝酶升高其中59%與他汀相關(guān)，他汀相關(guān)肝損傷發(fā)生率 1.2/100 000。但中國(guó)人服用他汀后肝酶升高遠(yuǎn)高于國(guó)外，可能國(guó)人脂肪肝發(fā)病率遠(yuǎn)高于國(guó)外，與肥胖、高甘油三酯血癥均排位世界第一位有關(guān)，40-49歲脂肪肝占28%。此外嗜酒者脂肪肝大于70%。在中國(guó)約有7400萬(wàn)例乙肝病毒攜帶者，數(shù)量占全球三分之一。中國(guó)乙型肝炎患者已經(jīng)達(dá)到了2800萬(wàn)。肝酶正常值應(yīng)小于40，但這個(gè)40來(lái)自于幾十萬(wàn)人普查后定下的最高值，而他們的平均值在19左右。所以不排除在服用他汀類藥物之前這些肝酶超標(biāo)的人，他們肝酶基礎(chǔ)值已接近正常范圍的最高值，用了他汀后肝酶即使稍有升高已經(jīng)超標(biāo)了。所以服用他汀類藥物后肝酶小于正常最高值3倍以下仍可繼續(xù)服用并隨訪。 至于長(zhǎng)期服用他汀類藥物誘發(fā)糖尿病的問(wèn)題，要理解這兩種疾病的發(fā)病率都從中年逐漸提高，因此無(wú)論用不用他汀都必須從改變不良的生活方式做起，減肥國(guó)內(nèi)外都提到了第一位，然后是運(yùn)動(dòng)。對(duì)于有糖尿病家族史的人或糖化血紅蛋白接近6%的人要選用他汀可考慮匹伐他汀和普伐他汀，最好是1/4-1/2量的他汀聯(lián)合5-10mg依折麥布。 看多了，許多有1-2種心血管危險(xiǎn)因素的人往往只因?yàn)榈兔芏戎鞍啄懝檀糒DL在4以上或更高而發(fā)生冠心病心絞痛和心肌梗塞，不少是多支病變?，F(xiàn)在太多的科普文章不斷大談特談他汀類藥物的付作用，比來(lái)比去，同時(shí)又大講他汀類藥物是預(yù)防心血管疾病的基石，看來(lái)實(shí)在掏不出東西來(lái)講了。不要在大標(biāo)題上掃一下，還是讓讀者多了解一些心血管疾病的防治究竟該怎么做。 2019.6.21    |
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來(lái)自： 青蒿綠葉 > 《健康生活-同步筆記》
