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經(jīng)方學(xué)堂

2018年9月23日 · 中醫(yī)院副主任中醫(yī)師

《李可醫(yī)案處方集》。從2006年開始，我就在跟李可老中醫(yī)，我花了很多精力搜集、琢磨他的一些病案資料，有一些體驗(yàn)，想跟大家分享。這本書原始的處方90%以上是我提供的，我當(dāng)時(shí)也排了序，一部分病案按六經(jīng)排序：太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰，還有一部分病案，比如說中醫(yī)的頭痛、眩暈、腹痛等，就是按雜病排序，類似于《金匱要略》，還有一部分是按西醫(yī)排的，比如說肺癌、帶狀皰疹。

后來孫其新老師整理后還是按他的思路重新排序。今天我就把按六經(jīng)排的這一部分內(nèi)容，挑一部分給大家講一下，主要思路就是以六經(jīng)為綱。無論是跟李老學(xué)，還是跟張仲景學(xué)，首先看一個(gè)病不是辨方證，而是分六經(jīng)。不管是雜病、眼科、內(nèi)外婦兒，首先要定六經(jīng)，定了六經(jīng)以后再定治法、定方藥。

首先看這個(gè)太陽的方子：麻黃5g，制附片24g，遼細(xì)辛23g（后5分），生姜10片，蔥白4寸。加減：咳嗽痰多，加生半夏30g，干姜20g，五味子10g；鼻流清涕，嚏，加辛夷45g，蒼耳子10g，白芷10g（后5分）；精神不振，厭食便溏，加紅參10g（另燉），焦三仙各10g，炒谷芽10g；怠惰思臥，加炙甘草48g，腎四味各10g。

我為什么把這個(gè)方子放在第一呢？是因?yàn)槔罾嫌昧撕芏嗉訙p，像張仲景一樣，這些加減就基本上讓你掌握這一經(jīng)的情況。我們臨床上的病是千變?nèi)f化的，像桂枝湯、麻黃湯這樣原方不動(dòng)的病證是比較少見的，所以這些加減對(duì)我們來說就顯得格外重要。

這是一個(gè)麻附細(xì)的方子，蔥白和生姜是內(nèi)和胃氣、發(fā)散風(fēng)寒、兼溫陽的佐使之劑。為什么李老要用半量，因?yàn)檫@是給小孩擬的一個(gè)方子，一般在12歲以下李老就擬半量的方。遼細(xì)辛后面寫著后5分，就是在最后5分鐘再把它下進(jìn)去。

劉沛然先生的《細(xì)辛與臨床》中專門談細(xì)辛，他用細(xì)辛最大量用到120g，23g差不多就是45g的半量。細(xì)辛在《傷寒論》里面，像小青龍湯，常規(guī)都是用三兩。加減方面，咳嗽痰多加生半夏30g，干姜20g，五味子10g，也是半量的用法。

在陳修園的《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》里面就提到咳嗽痰多的時(shí)候用姜辛味或姜辛味夏，實(shí)際上是小青龍的用法，可以看出來是痰飲。鼻流清涕，嚏，加辛夷45g，蒼耳子10g，白芷10g（后5分），就是蒼耳散。辛夷用到那么大量就相當(dāng)于細(xì)辛，因?yàn)樗亩拘员容^小，所以用相當(dāng)于三兩的量。蒼耳子因?yàn)橛卸拘裕杂?0g。白芷因?yàn)榕滤南銡庾呱ⅲ驮谧詈?分鐘下進(jìn)去。

在太陽表證中一般是三大病機(jī)，最輕的叫傷風(fēng)，大多數(shù)傷風(fēng)都是上竅不利，有風(fēng)寒，也有風(fēng)熱。風(fēng)寒表現(xiàn)為感到一些鼻塞，喉嚨發(fā)緊，身上發(fā)皺不舒服，這些蔥豉湯就可以搞定；風(fēng)熱用桑菊飲就可以了。溫病的方，像桑菊飲也可以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，用于上竅不利、營(yíng)衛(wèi)不和。

一般寒傷風(fēng)用蔥豉湯，熱傷風(fēng)用桑菊飲就可以解決。到了營(yíng)衛(wèi)不和，就有寒熱身痛，營(yíng)衛(wèi)不通則痛。營(yíng)衛(wèi)不和、衛(wèi)陽被郁就發(fā)熱，衛(wèi)陽受到影響則惡寒。凡是有表證、寒熱身痛的情況，都已經(jīng)到營(yíng)衛(wèi)不和這個(gè)程度了，再進(jìn)一個(gè)層面就有肺氣不暢。表證實(shí)際上就是上竅不利、營(yíng)衛(wèi)不和、肺氣不暢這三大病機(jī)，都是有寒有熱有燥有濕。在濕熱病的芳散表濕湯里面，就論述得比較好。在燥氣里面，像桑杏湯、桑菊飲都可以用于燥熱初期，涼燥用杏蘇散。

像一般風(fēng)寒的蔥豉湯就可以了，到營(yíng)衛(wèi)不和的層面采用桂枝湯，到偏熱的營(yíng)衛(wèi)不和階段，銀翹散也是可以用的。李老的觀點(diǎn)是，所有的外感必含內(nèi)傷，感冒必然因?yàn)檎龤獠蛔?，正氣不足就是少陰陽氣不足。這個(gè)觀念導(dǎo)致對(duì)所有的外感都用麻附細(xì)來治。

對(duì)體表虛之人就加烏梅、黨參或人參，一方面不傷正氣，另一方面不要讓麻黃疏散太過。精神不振，厭食便溏，加紅參10g（另燉），焦三仙各10g，炒谷芽10g。精神不振說明病人正氣有問題，焦三仙、炒谷芽說明他有傷食的問題。小孩子比較容易傷食，李老用了焦三仙、炒谷芽。倦怠思臥，有腎氣不足的情況，李老就加炙甘草48g、腎四味各10g。炙甘草48g正好是附片的一倍來預(yù)防它的毒性，讓附子助陽但不要讓發(fā)熱加重。按語方面，李老認(rèn)為陽虛證占得多，多到90%以上。

還有一個(gè)觀點(diǎn)就是一切外感必夾內(nèi)傷，所以李老多用麻附細(xì)治外感，麻黃湯、桂枝湯就用得少一些。

在虛人外感方面，李老就用麻附細(xì)梅參，細(xì)看有點(diǎn)像生脈散。烏梅、山萸肉、五味子在厥陰病是收斂陽氣的藥，使陽氣不要太耗散，用在太陽證就可以抵消麻附細(xì)疏散太過的情況。麻附細(xì)基礎(chǔ)用法就是托透法，對(duì)所有正氣損傷而又外感的都可以用麻附細(xì)托透。麻黃是開太陽最好的藥，不但是表證，所有的通行陽氣最猛的藥就是麻黃。像陽和湯里面為什么要用麻黃，因?yàn)樗枤庾顓柡Α?/p>

有一些藥是六經(jīng)都可以用的，比如說甘草、參；有些藥是典型代表一個(gè)經(jīng)的，用石膏、大黃就基本是陽明經(jīng)證、陽明腑證，大黃和石膏是陽明藥；麻桂是太陽之藥，尤其是麻黃；附子就是少陰之藥；麻杏石甘湯說明已經(jīng)不僅是太陽，還跨入陽明；葛根看上去是太陽之藥，其實(shí)它是陽明經(jīng)藥；白術(shù)、干姜、茯苓都是太陰之藥；真武湯已經(jīng)是橫跨太陰、少陰；柴胡是少陽之藥。

我們有六經(jīng)的藥、有六經(jīng)的方、有六經(jīng)的證，黃煌老師甚至研究六經(jīng)體質(zhì)，這都是為了一體化，為了用藥更方便。腎四味是李老常用的方，在成人一般用30g，分別是菟絲子、枸杞子、補(bǔ)骨脂、淫羊藿。到發(fā)熱38℃以上加生石膏250g，有白虎之意。石膏250g是白虎湯的量，無論是大白虎、小白虎、竹葉石膏湯。

看李老太陽的第二個(gè)方。麻黃10g，制黃附片45g，干姜30g，遼細(xì)辛45g（后一刻），辛夷30g，白芷10g（后5分），生半夏45g，高粱米50g，炙甘草90g，紅參15g（另燉），生姜45g，蔥白4寸。煎服法：加水2000mL，文火煮取1000mL時(shí)加入?yún)⒅?，于子、午初刻各?次（附子逐日增加10g，加至四肢發(fā)熱、口舌微麻為度，連服30劑。附子超過100g后，水加至3000mL）。

這里我們要看到一些與張仲景的區(qū)別。張仲景的細(xì)辛是不后下的，李老是仿張仲景小青龍的量。張仲景用半夏有幾個(gè)檔次，最多用兩升，大約260g。大半夏湯用兩升，有蜜和人參反佐；小半夏湯用一升，約130g；大多數(shù)情況下，張仲景用半夏都用半升，比如說小柴胡湯、大柴胡湯，約65g。這個(gè)方就是半夏秫米湯，是《黃帝內(nèi)經(jīng)》的方子，治“胃不和，則臥不安”，在李老那里，半夏用生半夏，秫米用高粱米。

我個(gè)人經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為《黃帝內(nèi)經(jīng)》里面的半夏秫米湯，秫米用的是黃秫米，這個(gè)各家還是有爭(zhēng)議的。一看半夏秫米湯里面用高粱米，就知道李老用它來治失眠的。炙甘草用90g，一方面減少制附片的毒性，控制它的峻烈之性，讓它的陽氣潛藏，而不讓它的陽氣升發(fā)，以土伏火，使陽氣既充足又潛蓄。細(xì)辛是交陰陽之藥，是交通太陽和少陰最好的藥。辛夷、白芷就是有蒼耳散的意思在里面，病人必定有鼻塞流涕的上竅不利的表現(xiàn)。

用生姜、蔥白說明病人有寒傷風(fēng)。用紅參說明病人還是有虛象。煎服法為加水2000mL，溫火煮取1000mL時(shí)入?yún)⒅?，于子、午時(shí)初刻各服1次?，F(xiàn)在90%以上的醫(yī)生是不寫煎服法的，張仲景每一個(gè)方子都寫煎服法，而且是有區(qū)別的。李老在這方面是仿仲景最多的，而且煎服法非常慎重。

下面繼續(xù)寫道：10劑以后加枸杞子30g，菟絲子30g（白酒浸一刻），仙靈脾30g，補(bǔ)骨脂30g。附子逐日增加10g，加至四肢發(fā)熱，口舌微麻為度，連服30劑，附子超過100g后水加至3000mL。一般李老用附子超過100g有中毒可能，用水3000mL煎成500或600mL，分3次服，大多數(shù)人都不會(huì)中毒。

這個(gè)方子值得學(xué)的是，大家在沒有把握的時(shí)候或病人年齡較大的時(shí)候，附子每天增加10g。菟絲子有白酒浸這一習(xí)慣，仙靈脾用羊油炒。 第三個(gè)方：麻黃120g，生姜30g，大棗30g，蔥白1尺，黑大豆30g，核桃6枚。這是一首太陽無汗的方。我們知道麻黃湯能夠解決痛的問題，能夠解決沒汗的問題，能夠解決喘的問題。

張仲景的麻黃最大量用到六兩即90g，我們看到李老用到120g。張仲景的大小青龍、麻黃湯都是分三次服。麻黃湯用三兩，大青龍用六兩，越婢湯用六兩，為什么這個(gè)時(shí)候可以用，因?yàn)橛惺酄恐扑＿@個(gè)方子，李老用麻黃120g，生姜30g，大棗30枚，蔥白1尺，黑大豆30g，核桃6枚。核桃有滋腎補(bǔ)少陰之意，黑大豆有類似之意。這個(gè)方很像《外臺(tái)秘要》的麻黃蔥豉湯。

李老用麻黃不放心的時(shí)候是先煎的，分三次或五次服，服了半個(gè)小時(shí)后李老會(huì)到床邊摸病人的尺膚部位，如果已經(jīng)有汗或濕潤(rùn)了，就把麻黃倒掉。如果病人是有心律失常或者體質(zhì)較差的話，麻黃慎用大量。孫其新老師把這個(gè)方命名為“麻黃五虎湯”，病人一定是玄府閉塞，并要考慮到它對(duì)心臟的影響。

第四個(gè)方是太陽虛化方：制附片50g，桂枝45g，杭芍45g，炙甘草60g，腎四味各30g，生曬參30g，三石（龍牡、磁石）各30g，生姜45g，大棗20枚。煎服法：加水4斤（2000mL），文火煮取1斤（500mL），分2次服。

李老發(fā)明了“太陽虛化”這個(gè)詞，是少陰太陽同病，少陰比較虛不能資助太陽，比如有麻黃湯的虛化、桂枝湯的虛化、小青龍湯的虛化。張仲景不但有虛化，還有寒化、熱化，像麻杏石甘湯是熱化，熱象到了陽明，虛化就是到了少陰陽氣不足了。這個(gè)方是桂枝湯的虛化，即桂枝加附子湯。

張仲景的桂枝加附子湯是用于陽虛漏汗不止，是太陽病發(fā)汗太過造成的漏汗不止。前面說“太陽”，肯定有“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛”的表現(xiàn)，后面寫到“自汗，背部如冷水澆灌”。方用制附片50g，桂枝、杭芍各45g，炙甘草60g，腎四味、生曬參（另燉）各30g，三石各30g，生姜45g，大棗20枚，以水4斤（2000mL），文火煮取1斤（500mL），分2次服。桂枝、芍藥、甘草實(shí)際上就是桂枝湯，用的量也和張仲景一樣，張仲景在桂枝湯里面用甘草30g，這里用60g，主要是要制附子的毒性。三石就是龍骨、牡蠣、磁石。這個(gè)病人是感冒，但有自汗、背部如冷水澆灌這一特殊地方，感冒有自汗肯定是一個(gè)桂枝湯證。背部為陽位，若背部如冷水澆灌，說明陽氣不足，也反映少陰陽氣不能上來。

這里再說一下芍藥的問題，李老用桂枝湯一般用白芍，我用桂枝湯一般用赤芍。虛化就是少陰陽氣不足，治療虛化就是加一味附子進(jìn)去。

這個(gè)方是用于太少兩感證，小青龍湯證虛化。方用麻黃10g，制附片100g，遼細(xì)辛45g，高麗參12g（沖服），生半夏75g，干姜30g，五味子30g，炙甘草120g，生姜75g（切），枸杞子、菟絲子（白酒浸）、仙靈脾、補(bǔ)骨脂各30g，蔥白4寸。煎服法：加水6斤（3000mL），文火煮取600ml，分3次服。小青龍湯加了附子就有麻附細(xì)的意思。高麗參主要解決虛的問題，姜辛味夏都是治療喘咳痰飲的。用量上和張仲景還是有一些差異的。按麻附細(xì)，細(xì)辛用30g，按小青龍湯，細(xì)辛用45g。如果是助少陰陽氣，李老用制附片從100g開始用。炙甘草120g，說明李老特別慎重，防止中毒，并以土伏火，使少陰陽氣得以潛納，而不至于助陽致發(fā)熱加重。

小青龍?zhí)摶瘜?shí)際上相當(dāng)于張仲景的小青龍湯證。煎服法與張仲景也有區(qū)別，張仲景的小青龍湯是以水一斗（2000mL），煎成600mL，分3次服。后面是李老的培元固本散，用于一切慢性病扶正補(bǔ)虛。培元固本散：20頭三七200g，血琥珀、高麗參、血河車、鹿茸各100g，尖貝、沉香、冬蟲夏草各50g，蛤蚧10對(duì)。尖貝、琥珀、冬蟲夏草是用來降肺氣納腎氣。李老的培元固本散有很多加減法，但一定是用于邪氣不盛、補(bǔ)虛、緩則治本的時(shí)候。

在少陽這塊，李老、盧崇漢、劉力紅都貢獻(xiàn)不多，乏善可陳，黃煌比較喜歡用柴胡劑。我個(gè)人覺得用經(jīng)方柴胡劑最好的還是江爾遜。李老治膽石癥用大柴胡還是比較多的，只要用柴胡劑，李老用柴胡要用到120g。小柴胡湯煎服法是以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎三升，分3次服。 我們來看看太陰病。

太陰是李老最重視的，三陰統(tǒng)于太陰，李老用附桂理中、附子理中解決很多問題。他的特點(diǎn)是用量比較大，大理中比張仲景的重一倍。但李老還有一句話：“太陰如土，少陰如火，理中不效，急用四逆?！痹诶碇欣锩?，李老常把附子加進(jìn)去，因?yàn)樗械絾为?dú)治太陰不行。

一旦用附子就肯定跨越到少陰。此方用白術(shù)、干姜各45g，砂仁30g，天雄45g，吳茱萸30g，炙甘草30g，油桂10g，腎四味各30g，高麗參15g（沖），五靈脂30g，生姜45g，大棗25枚，核桃6枚（打）。用吳茱萸說明有陰寒凝結(jié)，它是厥陰寒凝之藥；肉桂也是厥陰之藥。這個(gè)方子以理中為底，太陰為主。

但有火不生土，又加有附桂，也用了厥陰破堅(jiān)冰破寒凝之藥——吳茱萸。吳茱萸湯里面吳茱萸是用一升，即60至100g，現(xiàn)在唯一疑惑的是不知道它是生藥還是干藥。但我們稱過現(xiàn)在二升的吳茱萸在200g以上，所以我們用的劑量比起張仲景用的還是小很多。吳茱萸在張仲景那里是要求燙洗，就是要用開水沖兩三次。李老用吳茱萸是先煎兩三分鐘，然后把水倒掉，再加其他藥一起煎，以抵抗吳茱萸的峻烈之性。

另外，吳茱萸也和生姜同用，人參也可以緩解吳茱萸的峻性。吳茱萸湯里面最主要是吳茱萸，但它配伍的生姜、大棗、人參都是來緩解它的峻性的。在當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯里面，吳茱萸是用二升的。所有太陰之病都可以考慮用理中或附桂理中。什么是太陰??？太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬。李老或張仲景的太陰病都偏于虛寒濕證，本寒標(biāo)陰證，用理中解決不了就用附桂理中。

太陰病第二個(gè)方是太陰累及少陰，投以固本托邪。具體的方子是：白術(shù)、干姜、生曬參（搗）各90g，五靈脂45g，吳茱萸30g，生黃芪250g，油桂10g（后5分），麻黃5g，制附片90g，遼細(xì)辛45g（后5分），赤石脂30g，炙甘草90g，鹿茸1.5g（沖），生姜45g，大棗25枚，蔥白4寸。參術(shù)姜草為理中之意，吳茱萸、油桂就有厥陰寒凝之意，麻附細(xì)有托透之意，可能有合并外感或表里兩經(jīng)問題，白通湯也是用蔥白4寸。

病后期用第二個(gè)方，金匱腎氣丸、大黃蟲丸服用。不管是第一個(gè)方還是第二個(gè)方都是以太陰為主，根據(jù)癥狀加減。像吉益東洞寫的《藥征》，加減藥一定要有證據(jù)。李老用大黃蟲丸治癥瘕，如肝硬化、子宮肌瘤等。

太陰病第三個(gè)方，參術(shù)姜草各30g，這是一個(gè)比較單純的太陰病方。盧崇漢學(xué)派解決中焦問題多用平胃、二陳。 這是三陰統(tǒng)于太陰，李老比較習(xí)慣用的方，具體如下：白術(shù)90g，干姜90g，制附片90g，茯苓45g，山萸肉90g，高麗參15g（沖服），油桂10g（后下），炙甘草120g，生半夏45g，生姜45g。

在第二屆扶陽論壇上，孔樂凱代李老發(fā)言，其中有一個(gè)章節(jié)專門講三陰統(tǒng)于太陰。解決一切代謝?。ǜ哐?、高血脂、高尿酸）就用三陰統(tǒng)于太陰，就是用附桂理中來解決。治療免疫病就用麻附細(xì)為底，用托透法。像山茱萸、五味子、烏梅這類藥為厥陰之藥。厥陰之上，風(fēng)氣治之，這是對(duì)肝的疏泄功能的概括。肝氣控制不住，就會(huì)出現(xiàn)中風(fēng)，這時(shí)候要用斂的方法，要用山茱萸、五味子、烏梅之藥。來復(fù)湯、烏梅丸就是厥陰之劑，生脈散里面的五味子也是解決厥陰的問題。

張錫純說，陽氣耗散的時(shí)候最關(guān)鍵是要斂，救命之藥要用山茱萸，五味子也可以解決。吳鞠通的《溫病條辨》里說，汗出、脈散大的時(shí)候也用生脈散來救陰。

再看看少陰病。

第一個(gè)方：炙甘草90g，干姜45g，炮附片45g，高麗參15g（沖服），山萸肉90g，三石各30g，麝香0.1g（頓沖）。煎服法：加水2000mL，文火煮取300mL，分3次服，旬七（每十天服七天，停三天）。這個(gè)是五志之變方，我們知道君火統(tǒng)神明，少陰統(tǒng)五志。所以李老寫，五志之變，悉屬少陰，久服六味丸，助紂為虐。情志病變要考慮少陰的問題。

這個(gè)方子用炙甘草90g，干姜45g，炮附片45g，高麗參15g（沖服），山萸肉90g，三石各30g，麝香0.1g（頓沖），加水2000mL，文火煮取300mL，分3次服。這是一個(gè)破格救心湯原方。不要以為破格救心就是救命之藥，很多情況下，如失眠、虛汗，都可以用破格救心，適當(dāng)加減。麝香在這里是通十二經(jīng)的，解決經(jīng)絡(luò)不暢、鼻竅不暢的問題，還用來醒神開竅，是開通、醒神、通經(jīng)的第一峻藥。

李老的麝香最大用到每天1g，每次0.5g，分兩次黃酒沖服。之前有一個(gè)病例，病人的嗅覺完全消失，李老就用大劑量麝香去治。李老在這里用破格救心是治療情志病，也可以用四逆湯。在第一屆扶陽論壇上，李老講治療憂郁癥就是用四逆湯。

個(gè)少陰方是李老的溫氏奔豚湯，它是溫潛法的代表方。

溫潛法還有潛陽丹。具體用：制附片100g，油桂（后下）、沉香、砂仁（后下）各10g，山藥60g，茯苓45g，澤瀉、懷牛膝、紅參（另燉）各30g，炙甘草120g，枸杞子、菟絲子（酒浸一刻）、仙靈脾、鹽補(bǔ)骨脂各30g，生姜45g，大棗12枚，核桃6枚（打），回龍湯。

煎服法：加水6斤（3000mL），文火煮取1斤（500mL），子、午初刻各服1次。要想附子起溫潛的作用至少要用100g，如果用15g，不但不能潛，還起到興陽的作用。有些失眠癥沒有熱象，其他藥解決不好的時(shí)候用溫氏奔豚湯就比較好。

接著這個(gè)是少陰病陽衰失統(tǒng)。病人年過六旬，陽衰失統(tǒng)，諸癥蜂起。

方藥具體如下：

制附片45g，干姜、炮姜、紅參（搗碎入煎）各30g，炙甘草90g，遼細(xì)辛45g（后一刻）。煎服法：加水2000mL，文火煮取500mL，子、午初刻各服1次（冷服）。這是麻附細(xì)和四逆合并的方。盧崇漢用姜比較好。

細(xì)辛驅(qū)逐陰寒，連通表里。 最后這個(gè)方是李老給朱良春看病的方子。朱老腿冷，但是年齡較大，又有高血壓，李老考慮了很久才開出這樣的方子：制附片180g，干姜50g，遼細(xì)辛30g（后一刻），桂枝40g，白芍50g，炙甘草30g，紅參30g（搗碎入煎），加適量蜂蜜、童便共煎。這個(gè)方是四逆合桂枝的合方。

小編按：本文摘自《全國經(jīng)方高級(jí)講習(xí)班現(xiàn)場(chǎng)實(shí)錄（三）》。