患者為59歲男性，因“乏力、呼吸困難1個(gè)月”入院。2年前，胸部CT示肺氣腫（圖1 a-d）。8個(gè)月前患者被診斷為“RA”，并接受潑尼松（10mg/d）治療。

患者2個(gè)月前因關(guān)節(jié)癥狀加重后開(kāi)始使用甲氨蝶呤（4mg/w）治療。入院前10天，潑尼松劑量已逐漸減少至7.5mg/d。患者吸煙史30年，平均20支/天?；颊哂小胺螝饽[”病史，個(gè)人史、家族史等無(wú)特殊。

■?查體：

體溫36.8℃，心率86次/min，呼吸18次/min，血壓136/52mmHg，血氧飽和度98%（呼吸室內(nèi)空氣下）。胸部查體未見(jiàn)明顯異常。

■?輔助檢查：

• 血常規(guī)示：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：4.66×10¹²/l，血紅蛋白：5.3 g/dl。C反應(yīng)蛋白0.11 mg/dl。肝腎功能等指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常。

• β-D-葡聚糖測(cè)定：<6.0 pg/ml，igg：1503="" mg/dl，iga：226="">

• 曲霉菌沉淀抗體和特異性IgE抗體陽(yáng)性，半乳甘露聚糖曲霉菌抗原檢測(cè)(GM試驗(yàn))、干擾素-γ釋放試驗(yàn)、血清隱球菌抗原試驗(yàn)等為陰性。

■?胸部CT示：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)（圖1e-h）。

圖1.患者2年前和入院時(shí)胸部CT表現(xiàn)對(duì)比

因曲霉菌沉淀抗體陽(yáng)性，懷疑慢性曲霉菌病，進(jìn)一步行支氣管鏡檢查未見(jiàn)明顯異常，對(duì)右支氣管灌洗液行真菌、細(xì)菌和抗酸桿菌培養(yǎng)均為陰性，未發(fā)現(xiàn)腫瘤依據(jù)。

■?治療及隨訪情況：

患者嚴(yán)重貧血，輸注2個(gè)單位紅細(xì)胞，行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃潰瘍，在接受鐵劑和質(zhì)子泵抑制劑藥物治療之后貧血逐漸好轉(zhuǎn)。

患者此次入院1個(gè)月后停用甲氨蝶呤，3個(gè)月后潑尼松劑量減至2.5mg/d。

5個(gè)月后復(fù)查CT示結(jié)節(jié)性病變并沒(méi)有改善，經(jīng)胸腔鏡切除一左上葉結(jié)節(jié)行病理活檢（圖1f），術(shù)中可見(jiàn)結(jié)節(jié)大小約5mm，伴有中央壞死，與支氣管和肺動(dòng)脈相鄰附近（圖2）。

Grocott染色示壞死結(jié)節(jié)內(nèi)有類(lèi)似曲霉屬的菌絲，未侵犯組織。Ziehl-Neelsen染色未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌。

病理中未發(fā)現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)的病理依據(jù)（組織細(xì)胞呈柵欄狀）。對(duì)標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，真菌、細(xì)菌和耐酸桿菌均呈陰性，未找到RA相關(guān)肺部病變（如間質(zhì)性肺病或?yàn)V泡性細(xì)支氣管炎）的證據(jù)。

PCR法檢測(cè)到肺組織中存在煙曲霉。

圖2. 手術(shù)切除結(jié)節(jié)的病理活檢表現(xiàn)

■?患者被診斷為慢性結(jié)節(jié)性肺曲霉病。

因患者無(wú)哮喘病史，CT未見(jiàn)中央支氣管擴(kuò)張或黏液堵塞，排除過(guò)敏性支氣管肺曲霉病的可能。

6個(gè)月后，患者CT示所有結(jié)節(jié)大小較前無(wú)明顯改變。因此，患者開(kāi)始接受伏立康唑抗真菌治療，

13個(gè)月后CT示部分結(jié)節(jié)變小，右下葉病變的腔壁變?。▓D3），對(duì)此，筆者提出在結(jié)節(jié)病變控制之后，建議繼續(xù)維持抗真菌治療1年。

圖3. 13個(gè)月后復(fù)查胸部CT

圖4.本病例的病程進(jìn)展情況

肺曲霉病是一個(gè)廣義的術(shù)語(yǔ)，是指由曲霉屬真菌感染引起的疾病。根據(jù)宿主的免疫狀態(tài)和肺部感染的程度，目前發(fā)現(xiàn)主要有三種表現(xiàn)：侵襲性、非侵襲性和過(guò)敏性。

肺曲霉病的侵襲性表現(xiàn)為組織學(xué)上的菌絲侵入，侵入性肺曲霉病的影像學(xué)表現(xiàn)通常為單個(gè)結(jié)節(jié)或多個(gè)結(jié)節(jié)。

慢性肺曲霉病是一種相對(duì)少見(jiàn)的疾病，大多發(fā)生在已有肺部疾病或輕度免疫抑制的患者，治療時(shí)間較長(zhǎng)。與慢性肺曲霉病聯(lián)系最密切的疾病為：（1）結(jié)核（TB ）和非典型分支桿菌感染；（2）慢性阻塞性肺?。?/span>COPD） 和肺氣腫，后者較前者更為常見(jiàn)。

輕微免疫抑制性的疾病，長(zhǎng)期吸煙及飲酒、糖尿病、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療也可以促使慢性肺曲霉病的發(fā)展。RA也被認(rèn)為是慢性肺曲霉病的危險(xiǎn)因素之一。

由于侵襲性肺曲霉病多表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)性病變，筆者起初懷疑該患者有侵襲性肺曲霉病。然而，血清學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)侵襲性肺曲霉病的典型表現(xiàn)（此患者半乳甘露聚糖試驗(yàn)呈陰性），而且患者臨床癥狀并不嚴(yán)重，最終考慮這是一例慢性結(jié)節(jié)性肺曲霉病。

由此決定停用免疫抑制劑，減少潑尼松劑量，并密切隨訪，隨訪中發(fā)現(xiàn)患者的結(jié)節(jié)病變進(jìn)展緩慢。

臨床上很多患者使用免疫抑制治療，期間若出現(xiàn)可疑為慢性肺曲霉菌的多發(fā)結(jié)節(jié)，應(yīng)建議減少免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素等治療，對(duì)患者進(jìn)行密切隨訪，評(píng)估是否出現(xiàn)任何持續(xù)的病情活動(dòng)。如果患者結(jié)節(jié)沒(méi)有改善，應(yīng)考慮進(jìn)一步檢查，包括支氣管鏡或病理活檢等。

臨床工作中，慢性肺曲霉菌病并未受到足夠的關(guān)注，關(guān)于曲霉菌結(jié)節(jié)臨床特征、發(fā)病機(jī)制和長(zhǎng)期預(yù)后的病例報(bào)道及相關(guān)研究較少，應(yīng)特別注意觀察在RA或其他自身免疫性疾病中，出現(xiàn)肺部多發(fā)結(jié)節(jié)且進(jìn)展緩慢時(shí)，考慮慢性肺曲霉菌病的可能。

參考資料：

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