• 能下臺(tái)，無早期并發(fā)癥。

• 病人疼痛緩解，功能較好。

• 病人假體存活率時(shí)間較長(zhǎng)，能夠擁有一個(gè)“被遺忘的”膝關(guān)節(jié)。

• 目標(biāo)：達(dá)到零度力線：髖的中心→膝的中心→踝的中心。

• 方法：截骨。

脛骨平臺(tái)鋸骨

• 髓外定位工具。（常用）

• 髓內(nèi)定位工具。

• 計(jì)算機(jī)導(dǎo)航工具。

• 病人個(gè)體化工具。

髓外定位工具

• 脛骨平臺(tái)中點(diǎn)不要偏內(nèi)，踝關(guān)節(jié)中點(diǎn)不要偏外。

• 不要參考脛骨前緣的內(nèi)外位置。

• 脛骨：30%有外弓，13%有內(nèi)弓。

尋找踝關(guān)節(jié)（距骨平臺(tái)）中點(diǎn)的方法

• 與脛前肌腱的內(nèi)緣重疊。

• 第二跖骨底。

• 內(nèi)外踝中點(diǎn)內(nèi)移6-10毫米。

脛骨平臺(tái)鋸骨

• 矢狀面：髓外定位桿應(yīng)不應(yīng)和脛骨前方皮質(zhì)皮平行？

• 左圖為上部距離皮膚較遠(yuǎn)，中圖為平行，右圖為上部距離皮膚較近。

• 右圖正確。與脛骨機(jī)械軸有關(guān)，脛骨前方皮質(zhì)骨并不與矢狀位力線平行。

臨床意義

• 應(yīng)將髓外定位桿遠(yuǎn)端向前拉，而不應(yīng)和脛骨前方皮質(zhì)皮平行。

• 否則相對(duì)側(cè)位力線，脛骨平臺(tái)后傾會(huì)減少3°。

股骨遠(yuǎn)端鋸骨

• 髓外定位工具。

• 髓內(nèi)定位工具。（常用）

• 計(jì)算機(jī)導(dǎo)航工具。

• 病人個(gè)體化工具。

髓內(nèi)定位工具

• 常規(guī)用6度外翻？

• 西方人骨頭一般比較直，而亞洲人弓形、弧形等狀況較常見。

術(shù)前計(jì)劃

• 小心外弓。

• 小心髓腔狹窄。

• 小心髖部異常。

下肢全長(zhǎng)片的重要性

病人髓腔內(nèi)有髓內(nèi)釘?shù)那闆r

• 髓外定位。

• 電腦導(dǎo)航。

• 3D打印工具。

• 髓內(nèi)釘情況成功病例。

有股骨畸形的病人，不能用髓內(nèi)定位工具狀況。

• 可以用髓外定位工具、導(dǎo)航、3D打印工具。（再次突顯下肢全長(zhǎng)片的重要性）

• 用導(dǎo)航方法成功病例。

股骨遠(yuǎn)端鋸骨的矢狀面？

• 擴(kuò)髓的點(diǎn)：偏前一點(diǎn)還是偏后一點(diǎn)？

• 股骨髓內(nèi)定位桿是否應(yīng)盡量插入？

• 臨床意義：考慮亞洲人股骨前弓問題（西方人基本都是直的）。擴(kuò)髓點(diǎn)影響到矢狀位力線。

研究方法

• 59位中國病人需接受全膝關(guān)節(jié)置換。

• 平均年齡67.3歲。

• 13男，46女。

• 100張全下肢側(cè)位X光片。

• 測(cè)量股骨近端1/3，中段1/3和遠(yuǎn)端1/3的弧度半徑。

結(jié)論：打洞偏后一點(diǎn)，定位桿輕輕插入。打洞偏前一點(diǎn)，定位桿盡量插入。

伸直間隙（左）與屈曲間隙（右）

• 代表假體厚度。

• 可用間隙板塊來測(cè)量。

術(shù)中九種情況

• 實(shí)際常見情況。

如何有效解決屈曲攣縮？

• 1、增加股骨遠(yuǎn)端截骨，伸直間隙變大，不影響屈曲間隙。

• 2、后方軟組織松解。

松解

次序一：先截骨→然后后方軟組織松解

• 注意不要增加脛骨近端截骨，會(huì)造成伸直間隙和屈曲間隙不匹配，造成屈曲時(shí)膝關(guān)節(jié)太松，除非屈曲間隙同時(shí)緊張。

增加股骨遠(yuǎn)端截骨

• 提高關(guān)節(jié)線水平→影響髕骨活動(dòng)軌跡

• 有限→髁上-副韌帶源頭；伸直間隙依然狹窄？

正確次序：先做后方軟組織松解→后截骨

• 后方軟組織松解→直至膝關(guān)節(jié)可完全伸直或過伸；估計(jì)將來的伸直和屈曲間隙。

• 截骨→屈曲間隙過松-大號(hào)股骨假體。

總結(jié)

• 不要隨意用太薄或太厚的墊片，避免屈伸間隙不匹配情況加重。

• 屈曲間隙與伸直間隙等高。

• 兩側(cè)副韌帶張力一樣，矩形間隙。

• 術(shù)前觀察：以腓骨小頭作為測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)。

• 術(shù)后：股骨假體與聚乙烯墊片接觸的地方，到腓骨小頭之間的高度。

• 測(cè)量。關(guān)節(jié)線偏高，因?yàn)槊劰瞧脚_(tái)截骨不夠。

如何在術(shù)中觀察關(guān)節(jié)線是否偏高或偏低？

• 觀察半月板的位置。

脛骨鋸骨不要過分保守

• 間隙太緊-影響活動(dòng)。

• 提高關(guān)節(jié)線-低位髕骨，屈曲度不好，會(huì)引起髕骨和聚乙烯的撞擊。并且引起股骨號(hào)變小，屈曲間隙變緊。

• 注意：矢狀位上，股骨后髁偏心距。

• 股骨和脛骨假體旋轉(zhuǎn)定位

股骨旋轉(zhuǎn)定位

是不是所有通髁線與后髁線的關(guān)系都是外旋3度？（與天然膝關(guān)節(jié)線有關(guān)）

• 天然關(guān)節(jié)線具有內(nèi)傾角度（內(nèi)翻）。
  

• 個(gè)體差異。

• 西方人數(shù)據(jù)：膝關(guān)節(jié)線平均內(nèi)傾3度；股骨旋轉(zhuǎn)根據(jù)后髁線外旋3度。

• 中國人數(shù)據(jù)：膝關(guān)節(jié)線平均內(nèi)傾5度；股骨旋轉(zhuǎn)根據(jù)后髁線外旋5度。

• 注意：后髁骨缺損或發(fā)育不良，特別是外后髁缺損，如類風(fēng)關(guān)。會(huì)引起整個(gè)截骨板塊內(nèi)旋，導(dǎo)致內(nèi)側(cè)太緊外側(cè)太松，不再是矩形間隙而是四邊形間隙。

通髁線雖然是金標(biāo)準(zhǔn)，也難免有誤差。

• 誤差來源。

• 通髁線不太好找。

• 外上髁：最高點(diǎn)。

• 內(nèi)上課：訂得不準(zhǔn)會(huì)引起誤差！

Whiteside線

• 因前后軸高較短，很小誤差便會(huì)引致較大的旋轉(zhuǎn)錯(cuò)誤。

• 注意：髕骨關(guān)節(jié)炎可引致前方滑車不明顯，造成誤差。

平衡屈曲間隙

• 先截脛骨，用脛骨平臺(tái)作為參考標(biāo)志，再微調(diào)伸直間隙和屈曲間隙，通過不一樣的股骨遠(yuǎn)端和后髁的截骨，來控制股骨的截骨量，達(dá)到一個(gè)平衡的屈曲和伸直間隙。

• 截完脛骨后，把張力撐開器放在脛骨平臺(tái)上，撐開，確保后髁的截骨與脛骨平臺(tái)的截骨平行，完成矩形屈曲間隙，兩側(cè)副韌帶張力理想。

股骨旋轉(zhuǎn)定位最好的方法是哪一個(gè)？

• 25膝

• 術(shù)中計(jì)算機(jī)導(dǎo)航

• 注冊(cè)4種方法的差異

• 術(shù)后作CT掃描，找骨性通髁線

• CT的上髁間軸為金標(biāo)準(zhǔn)

• 股骨旋轉(zhuǎn)和脛骨旋轉(zhuǎn)都會(huì)影響髕骨滑動(dòng)軌跡和屈曲間隙。