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妊娠早期發(fā)生雙胎一胎胎死宮內(nèi)后，胎囊多可被完全吸收，對(duì)母體及另一胎無(wú)明顯影響，有些甚至誤診為單胎妊娠。 妊娠中晚期發(fā)生的雙胎一胎胎死宮內(nèi)并不多見，在雙胎妊娠中的發(fā)生率為0. 5%～6. 8%，對(duì)宮內(nèi)活胎最主要的影響為神經(jīng)系統(tǒng)的損害以及早產(chǎn)，且這些并發(fā)癥在單卵雙胎中的發(fā)生率要高于雙卵雙胎數(shù)倍。 造成一胎死亡的原因有以下幾類： 1. 外力因素：外傷，較重外傷胎兒丟失率 61%，較輕外傷胎兒丟失率 27%；子宮畸形。 2. 胎兒因素胎兒自身發(fā)育異常是雙胎妊娠一胎胎死宮內(nèi)的重要因素之一。雙胎先天畸形發(fā)生率是單胎的 2 倍。 3. 臍帶及血管因素 （1）臍帶自身形態(tài)異常； （2）異常血管存在：對(duì)于單卵雙胎，雙胎輸血綜合征是胎兒宮內(nèi)死亡的重要原因之一，其發(fā)生率是4%～35%，多發(fā)生于雙羊膜囊單絨毛膜囊雙胎妊娠； （3）臍血管血流受阻（臍帶過度扭轉(zhuǎn)、纏繞、真結(jié)等）：據(jù)統(tǒng)計(jì)臍帶因素占雙胎一胎胎死宮內(nèi)原因的 17. 5%～40%。 4. 胎盤因素：帆狀胎盤、前置胎盤； 5. 孕婦因素：最多見于子癇前期患者； 6. 特殊類型羊膜束帶綜合征、特殊的免疫反應(yīng)。 7. 不明原因 讓我們一起來(lái)看下這樣的一個(gè)病例： 患者 32 歲，以「停經(jīng) 9 月余，胎動(dòng) 4 月余，發(fā)現(xiàn)一胎胎死宮內(nèi)4個(gè)月」為主訴于入院。 現(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng) 60 天行彩超檢查可見胎心、胎芽，確診為早孕，雙胎。 孕 22 周行彩超檢查提示：一胎胎死宮內(nèi)，另一胎未見異常。 查體：體溫 36.5 ℃，脈搏 88 次/分，血壓 105/69 mmHg，呼吸 18 次/分。腹膨隆，呈縱產(chǎn)式腹型，宮高 32 cm，腹圍 107 cm，胎心率 143 次/分，先露臀，未入盆。雙下肢無(wú)水腫。 產(chǎn)科彩超：一胎：雙頂徑 10.3 cm，股骨長(zhǎng) 6.7 cm，羊水深 4. 7 cm，羊水指數(shù) 14。另一胎：雙頂徑 2.0 cm，股骨長(zhǎng) 2. 0 cm。 診斷：晚期妊娠，雙胎，一活胎，頭位；一胎兒胎死宮內(nèi)。 血常規(guī)：白細(xì)胞：8.0×109/L，中性粒細(xì)胞：71. 6%，血紅蛋白：122 g/L，血小板：257×109/L。 凝血功能：PT：10.1 秒，APTT： 26 秒，DD：228 μg/L。 診斷：孕 2 產(chǎn) 0 妊娠 39 周 3（雙胎，一胎胎死宮內(nèi)） 行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見殘角子宮，正常剖宮產(chǎn)分娩一男活嬰，一紙樣胎兒。新生活男嬰，體重 3780 g，頭圍 38cm，胸圍 40 cm，身長(zhǎng) 50 cm，Apgar 1 分鐘 10 分。 1 診治評(píng)述 妊娠中晚期發(fā)生的雙胎一胎胎死宮內(nèi)多無(wú)明顯的臨床癥狀，可能出現(xiàn)陰道血性分泌物、陣發(fā)腹痛、感染、凝血功能異常、胎動(dòng)減少等。 患者多在產(chǎn)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)一側(cè)胎心消失、超聲下發(fā)現(xiàn)其中一胎兒的胎心搏動(dòng)消失； 可見胎頭軟化變形、雙環(huán)征、疊瓦征等改變，提示已發(fā)生一胎胎死宮內(nèi)，實(shí)驗(yàn)室檢查可存在凝血功能異常，也可沒有明顯異常改變。 根據(jù)胎兒死亡的時(shí)間，雙胎一胎胎死宮內(nèi)的處理原則不盡相同： 孕早期發(fā)現(xiàn)雙胎一胎死亡而另一胚胎發(fā)育正常者，可繼續(xù)妊娠。 妊娠中晚期出現(xiàn)的一胎胎死宮內(nèi)，以往多主張及時(shí)終止妊娠。認(rèn)為死亡胎兒發(fā)生自溶、組織壞死，大量組織分解產(chǎn)物滲入相鄰活胎的羊膜腔內(nèi)，引起羊水性狀發(fā)生變化，對(duì)存活胎兒不力，有誘發(fā) DIC 的風(fēng)險(xiǎn)。 但近年來(lái)研究結(jié)果表明，胎兒死亡后，其胎盤血管閉塞，阻止了有害物質(zhì)向母體及存活胎兒的釋放，對(duì)母體的影響不大，活胎仍能繼續(xù)正常地生長(zhǎng)發(fā)育。 因此，是否繼續(xù)妊娠以及終止妊娠的時(shí)間選擇，都應(yīng)根據(jù)母胎的綜合狀況判定。 由于一胎胎死宮內(nèi)后，對(duì)活胎可造成神經(jīng)系統(tǒng)的損害，宮內(nèi) CT 或 MRI 檢查，可以輔助進(jìn)行產(chǎn)前顱內(nèi)病變的診斷。 如 MRI 確診活胎存在器質(zhì)性腦損傷，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告宜立即引產(chǎn)終止妊娠。如孕婦及活胎均無(wú)異常改變，可行期待療法，盡量延長(zhǎng)孕周，以增加胎兒存活率。 在期待治療過程中，嚴(yán)密監(jiān)視母兒情況并促胎肺成熟，至胎兒成熟或母兒出現(xiàn)異常情況時(shí)終止妊娠。 1. 孕婦自數(shù)胎動(dòng)； 2. 每 1～2 周測(cè) 1 次凝血功能； 3. 每 1～2 周做 1 次超聲檢查，監(jiān)測(cè)存活胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況以及羊水、胎盤情況，如有胎動(dòng)異常，可酌情增加檢查次數(shù)； 4. 孕 33 周后應(yīng)入院監(jiān)護(hù)，綜合評(píng)估胎兒宮內(nèi)情況，盡量延長(zhǎng)胎齡，并給予促胎肺成熟、抑制宮縮、促胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)等相應(yīng)的治療措施； 5. 胎兒成熟后可待其自然分娩，如連續(xù)監(jiān)測(cè)存活胎兒未繼續(xù)生長(zhǎng)、有嚴(yán)重威脅母兒的并發(fā)癥、有胎兒窘迫存在或分娩已發(fā)動(dòng)無(wú)法抑制產(chǎn)程進(jìn)展時(shí)，應(yīng)終止妊娠。 分娩方式應(yīng)根據(jù)孕齡、胎兒大小、有無(wú)并發(fā)癥和合并癥及產(chǎn)道條件綜合判斷； 6. 上述處理的同時(shí)及時(shí)治療妊娠合并癥。單卵雙胎期待治療達(dá) 33 周可考慮終止妊娠，雙卵雙胎則可觀察治療到 36 周終止妊娠； 如不足 33 周而有嚴(yán)重威脅母兒的并發(fā)癥存在時(shí)，可立即終止妊娠，為防止宮縮時(shí)更多的死胎分解物進(jìn)入母體，分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜。 2 臨床經(jīng)驗(yàn) 1. 雙胎一胎胎死宮內(nèi)不是終止妊娠的指征，應(yīng)根據(jù)死胎發(fā)生的時(shí)間、雙胎的性質(zhì)、母兒的狀態(tài)綜合判定。一般多能允許實(shí)施一定的期待療法以增加胎兒的存活率； 2. 妊娠中晚期發(fā)生的雙胎一胎胎死宮對(duì)宮內(nèi)活胎神經(jīng)系統(tǒng)的損害是最主要且嚴(yán)重的影響之一，因此發(fā)現(xiàn)一胎胎死宮內(nèi)后，應(yīng)適時(shí)行宮內(nèi) CT 或胎兒 MRI，如明確活胎存在器質(zhì)性腦損傷，應(yīng)終止妊娠； 3. 期待療法時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血功能及母兒狀態(tài)，如有異常及時(shí)終止妊娠； 4. 如有嚴(yán)重威脅母兒的并發(fā)癥存在時(shí)，為防止宮縮時(shí)更多的死胎分解物進(jìn)入母體，分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜。 （ （病例來(lái)源：人衛(wèi)臨床助手） |
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