【診室故事】

55歲的劉阿姨，退休后剛過(guò)幾個(gè)月的，就受到了手麻手痛的困擾。右前臂酸脹難受，五個(gè)手指都麻木，伴有針刺感，握力下降，家務(wù)活都不想干了，一做手就更難受。她帶來(lái)了在其他醫(yī)院就診時(shí)拍的頸椎X線片和磁共振，慕名來(lái)找林主任看頸椎病。

頸椎MR提示C4/5輕度椎間盤突出

林主任接診劉阿姨后，仔細(xì)了解她的情況，對(duì)她的手指和頸部都做詳細(xì)的手診查體，結(jié)合影像資料，得出初步的看法：（1）確定她確實(shí)存在手部的麻痹，并有正中神經(jīng)和尺神經(jīng)損害的征象。她5個(gè)手指的腹側(cè)都有麻木，發(fā)脹，關(guān)節(jié)發(fā)僵，握力輕度下降，前臂也有脹痛。腕關(guān)節(jié)活動(dòng)尚好，腕關(guān)節(jié)背伸正常，前臂到手部的背側(cè)感覺(jué)正常。（3）前臂近端的肌肉豐滿并發(fā)僵，肘關(guān)節(jié)下方和內(nèi)側(cè)方有明顯的壓痛。（3）再查頸部時(shí)，可見(jiàn)她頸部的斜角肌發(fā)僵，項(xiàng)后肌群有輕度的萎縮，壓痛輕，小關(guān)節(jié)有多處壓痛，但“根管擠壓試驗(yàn)”、“臂叢牽拉試驗(yàn)”等陰性，無(wú)病理性神經(jīng)反射。頸部的活動(dòng)度不受限，沒(méi)有誘發(fā)神經(jīng)痛和病理性神經(jīng)反射。雖然有頸椎的骨質(zhì)增生，和頸4、5的椎間盤突出，但所導(dǎo)致的壓迫非常輕微，沒(méi)有椎管狹窄。（4）她的手麻是周圍神經(jīng)中的正中神經(jīng)及尺神經(jīng)損傷有關(guān)，與頸椎的退變無(wú)關(guān)，不是頸椎?。?/p>

【案例解析】

林主任給助手說(shuō)：“支配手部的正中神經(jīng)和尺神經(jīng)都出問(wèn)題了。如果不關(guān)頸部的毛病，哪是什么位置出問(wèn)題？”“其實(shí)，上肢的神經(jīng)從頸部穿出后，走向的位置經(jīng)過(guò)肩部，上臂、肘部、前臂、腕部再到手部，走向的路線長(zhǎng)，什么位置都可以引起神經(jīng)損傷。比如醫(yī)學(xué)上說(shuō)的胸廓出口綜合征就是傷及正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的源頭，肘管綜合征傷及尺神經(jīng)，腕管綜合征傷及正中神經(jīng)。前面幾種比較常見(jiàn)，有一種肘部的病變，比如肱二頭肌腱膜增厚，可以在肘部卡壓肘部的正中神經(jīng)。劉阿姨的神經(jīng)麻痹，很可能就是肘部腱膜和肌肉勞損，引起正中神經(jīng)和尺神經(jīng)卡壓?！?/p>

神經(jīng)沿線不同區(qū)域病變導(dǎo)致不同疾病

林主任的手再次回劉阿姨的前臂近端上。邊檢查邊詢問(wèn)她近來(lái)的生活情況。了解到劉阿姨退休后，花了大量的時(shí)間在家務(wù)工作上，每天提水拖地，把家里保持的一塵不染，加上做許多好吃的菜給老伴和兒子媳婦吃，常提厚刀砍骨頭，工作量遠(yuǎn)超以往。這時(shí)林主任在她的肘下方正中神經(jīng)位置稍用力按壓時(shí)，劉阿姨直呼“疼！”，并且能明顯誘發(fā)手部的痹痛感。再往內(nèi)側(cè)的肘管按壓時(shí)，也同樣出現(xiàn)明顯的疼痛，誘有第4、5指的麻木。

尺神經(jīng)、正中神經(jīng)區(qū)域觸診檢查（勿忘腕部）

病因找到了———肘部的正中神經(jīng)和尺神經(jīng)卡壓。

長(zhǎng)期的提重勞傷、姿勢(shì)疲勞，可導(dǎo)致慢性傷損。肘部正中及內(nèi)側(cè)的腱膜、肌腱、肌腹及之間的結(jié)締組織增厚生水腫，在肘部正下方卡壓正中神經(jīng)，在肘部的內(nèi)側(cè)方肘管下方卡壓尺神經(jīng)，造成神經(jīng)麻痹。

神經(jīng)位于前臂肌肉深層，易受“制”于肌肉

治療上需分類治療。嚴(yán)重者，需手術(shù)松解。卡壓不甚嚴(yán)重，神經(jīng)麻痹相對(duì)輕，比如，肌力在4級(jí)左右，肌肉無(wú)明顯萎縮，痹痛等癥狀在休息后可很快減輕，這種情況首選保守治療。

保守治療的原則：放松緊張的肌肉和腱膜，消腫減壓，修復(fù)神經(jīng)麻痹。

具體措施：

1. 休息，暫停右手用力做家務(wù)和運(yùn)動(dòng)。
2. 手法理筋解除肱二頭肌、旋前圓肌、尺側(cè)腕屈肌等肌肉的痙攣。松解腱膜。
3. 針刺，針刺肘部近端阿是穴。
4. 止痛消腫膏外敷。
5. 中藥內(nèi)服：根據(jù)活血理氣法，用血府逐瘀湯煎服。

林主任立即為劉阿姨做了理筋手法、針刺治療。半小時(shí)后，劉阿姨的癥狀緩解過(guò)半，直呼神奇。然后按醫(yī)囑休息、吃藥三周，痹痛基本消失。再根據(jù)林主任教的練功方法練習(xí)數(shù)月，現(xiàn)在已完全勝任家務(wù)。當(dāng)然，她也學(xué)會(huì)了勞逸結(jié)合，有所作為和有所不為。

肘部理筋，松解尺神經(jīng)區(qū)域

前臂理筋，松解正中神經(jīng)走行區(qū)域及屈肌肌群

自我按摩

藥物外用

練功——推掌握拳法

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