5月13日，醫(yī)政醫(yī)改局發(fā)布關(guān)于印發(fā)心力衰竭分級(jí)診療技術(shù)方案的通知，小編摘取“心衰分級(jí)診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)”與大家分享。

（一）目標(biāo)。

引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)功能定位，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)服務(wù)作用，規(guī)范心衰患者臨床診療行為，為患者提供連續(xù)性診療服務(wù)，改善心衰患者預(yù)后，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位。

1.三級(jí)醫(yī)院。

主要提供新發(fā)心衰、急性心衰、疑難危重心衰的診療服務(wù)。收治下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者，對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；通過(guò)醫(yī)聯(lián)體、遠(yuǎn)程醫(yī)療等形式，共同管理心衰患者，為疑難病例提供會(huì)診并協(xié)助制訂治療方案，開展心衰診治的質(zhì)控管理。

2. 二級(jí)醫(yī)院。

負(fù)責(zé)病情相對(duì)穩(wěn)定的心衰患者的診療服務(wù)，為心衰患者提供規(guī)范的病情評(píng)估與監(jiān)測(cè)、藥物治療、心臟康復(fù)。對(duì)超出自身診療能力的患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；接收三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性心衰恢復(fù)期患者、重癥心衰病情穩(wěn)定期患者、診斷和治療方案已明確的新發(fā)心衰患者；與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同管理慢性心衰患者。

鼓勵(lì)有條件的二級(jí)以上醫(yī)院開展心衰中心建設(shè)，形成心衰疾病診治網(wǎng)絡(luò)體系，為心衰患者提供診斷、治療、康復(fù)、護(hù)理等連續(xù)性診療服務(wù)。

3. 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

負(fù)責(zé)心衰防治宣教，高危及疑似患者識(shí)別、穩(wěn)定期治療、康復(fù)和長(zhǎng)期隨訪。應(yīng)當(dāng)將疑似患者及時(shí)轉(zhuǎn)診到二級(jí)以上醫(yī)院，同時(shí)啟動(dòng)隨訪管理和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。

慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身的功能定位，為終末期心衰患者等提供護(hù)理、安寧療護(hù)等服務(wù)。

（三）分級(jí)診療路徑（圖1）。

圖1.心衰分級(jí)診療路徑

（四）雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。

1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)至二級(jí)以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。

（1）社區(qū)初診或懷疑心衰的患者。

（2）社區(qū)管理的慢性穩(wěn)定性心衰患者病情加重，經(jīng)常規(guī)治療不能緩解，出現(xiàn)以下情況之一，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)至二級(jí)以上醫(yī)院救治：

①出現(xiàn)心衰癥狀體征加重，如呼吸困難、水腫加重；

②利鈉肽等心衰生物標(biāo)志物水平明顯升高；

③原有心臟疾病加重，如冠心病患者出現(xiàn)心絞痛加重等；

④出現(xiàn)新的疾病，如肺部感染、電解質(zhì)紊亂、心律失常、腎功能惡化、血栓栓塞等。

（3）診斷明確、病情平穩(wěn)的心衰患者每半年應(yīng)當(dāng)由?？漆t(yī)師進(jìn)行一次全面評(píng)估，對(duì)治療方案進(jìn)行評(píng)估和優(yōu)化。

（4）對(duì)具有中醫(yī)藥治療需求的心衰患者，出現(xiàn)以下情況之一的，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診：

①基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能提供心衰中醫(yī)辨證治療服務(wù)時(shí)。

②經(jīng)中醫(yī)辨證治療臨床癥狀控制不佳或出現(xiàn)急性加重者。

2.二級(jí)醫(yī)院上轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)疑難危重的心衰患者，出現(xiàn)以下任一情況，應(yīng)當(dāng)及時(shí)上轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)院救治：

①經(jīng)二級(jí)醫(yī)院積極治療后生命體征不穩(wěn)定；

②嚴(yán)重心律失常；

③嚴(yán)重合并癥（如呼吸衰竭、肝腎功能衰竭、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂等）；

④需要進(jìn)一步調(diào)整治療方案；需要有創(chuàng)檢查及治療，包括血運(yùn)重建、心臟手術(shù)、植入心臟復(fù)律除顫器(implantable cardioverter defibrillator, ICD)、心臟再同步治療（Cardiac Resynchronization Therapy, CRT）等；

⑤新發(fā)且需明確病因和治療方案的心衰患者。

3.三級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)至二級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。

（1）急性心衰恢復(fù)期，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)并啟動(dòng)慢性心衰的治療方案。

（2）診斷和治療方案已明確的慢性心衰患者，需要調(diào)整用藥劑量和監(jiān)測(cè)病情。

4.二級(jí)以上醫(yī)院轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。

（1）診斷明確、治療方案確定、合并癥控制良好的心衰穩(wěn)定期患者及終末期心衰患者(安寧療護(hù))。

（2）診斷明確，已確定中醫(yī)辨證治療方案，病情穩(wěn)定的患者。

摘自：醫(yī)政醫(yī)管局