帕金森病非運動癥狀概括了該病精神心理層面的焦慮、抑郁、睡眠障礙、認知功能下降等?，F代臨床忽視了該病形神并病的本質特征和精神心理層面的問題。基于五神理論辨治帕金森病非運動癥狀，從病機層面確定治療靶點，開辟了帕金森病非運動癥狀的臨床診療新方向。

［摘要］帕金森病（PD）是一種常見的中老年神經系統(tǒng)變性疾病，中醫(yī)臨床診療多局限于臟腑辨治、八綱辨治，忽視了疾病形神并病的本質特征和該病精神心理層面的焦慮、抑郁、睡眠障礙、認知功能下降等非運動癥狀。五神是人類精神思維活動的本源所在，表征人類內在的本能，具有潛在性。五神理論從神、魂、魄、意、志五種基本要素的紊亂狀態(tài)闡釋疾病發(fā)生的根源，是中醫(yī)認識軀體行為和精神心理活動的理論基礎?；谖迳窭碚摫嬷蜳D的非運動癥狀，要在充分理解五神理論內涵的基礎上，從五神要素入手，結合其病因病機，闡明五神紊亂的致病機制，從病機層面評定疾病并確定治療靶點，指導臨床辨證用藥，開辟從“五神”研究PD非運動癥狀的臨床診療新方向。

帕金森?。?/span>PD）是一種常見的中老年神經系統(tǒng)變性疾病，當屬中醫(yī)學顫證范疇，病位在肝腎，基本病機為肝腎陰虛、氣血不足，以頭部搖動、手足顫抖、難以自控為主要臨床表現，甚者肢節(jié)拘急，失去生活自理能力。其發(fā)病率隨著年齡增長而升高，嚴重威脅老年人的健康和生活質量，給家庭和社會造成巨大負擔。

五神理論從神、魂、魄、意、志五種基本要素的紊亂狀態(tài)闡釋疾病發(fā)生的根源，是中醫(yī)認識軀體行為和精神心理活動的理論基礎。中醫(yī)學認為，人體的氣血流行于全身各處，機體的一切生理活動、病理變化都與五臟的氣血盛衰有關，包括精神、意志、思維與情緒變化，故五神以氣血為基礎。PD患者年老久病體虛，五臟功能紊亂，氣血失和，五神平秘的狀態(tài)被打破，繼而出現焦慮、抑郁、睡眠障礙、認知功能下降為主要臨床表現的非運動癥狀。從五神理論探討PD非運動癥狀的治療，以神、魂、魄、意、志五種基本要素為基礎辨證論治，是治療該病的關鍵。

1  五神理論體系概述

五神學說，是在充分認識人類思維、認知、情感的五神構成要素的基礎上，將個體軀體活動與精神心理有機結合起來，形神合一，通過五神紊亂的病理表現，探尋疾病辨治全新思路的學說?！吧瘛币厥俏迳癫鼐袂橹净顒拥闹髟?，精神活動產生和藏附的中心，是表現于外的各種軀體行為活動和精神心理狀態(tài)的總指代；“魂”要素是人與生俱來的一種本能，潛意識和注意力，以及后天逐漸習得的思維、推理和判斷；“魄”要素是人體本身固有的本能動作和感覺功能，即無意識活動；“意”要素是在心之神明主持下，產生于人腦的有主向的客觀想法，是思維活動的初步階段；“志”要素是人的記憶和思維能夠集中并保存下來成為決心的內容，中醫(yī)認為記憶、動機、決心都屬于志的范疇。五神要素分別從不同的層面體現人的軀體行為和精神心理等功能活動的差異，可以較為全面地反映機體對外界事物感知、調控、決斷的能力，表征個體精神心理與行為活動的內在關系，是人類本能反應和原始思辨過程的指導中樞。

五神學說在指導治療精神行為異常疾病時具有重要作用，它具有從整體、動態(tài)和個性化角度全面掌握人體精神意識思維活動規(guī)律，充分反映機體認知心理及精神行為的整體性、客觀性和時序性特點。通過五神理論體系，對臨床相關精神行為性疾病進行重新審視，挖掘疾病形成背后的心理精神層面的問題，指導臨床辨證治療，從根本上阻斷疾病的發(fā)生、發(fā)展，這在PD的臨床診療中具有明顯優(yōu)勢。

2  PD的非運動癥狀

PD的非運動癥狀包括感覺障礙，睡眠障礙，精神、認知功能障礙，自主神經功能障礙等臨床表現。在臨床診療中發(fā)現，早期PD患者，即使接受美多芭正規(guī)治療，生活質量較同齡健康老年人仍顯著下降；在影響生活質量的諸多因素中，非運動癥狀的影響則更為普遍，其臨床表現貫穿整個病程，可隨著疾病的進展而加重，最終可成為近期影響患者生活質量、遠期直接導致患者死亡的重要因素。但是非運動癥狀的臨床識別率較低，臨床上PD常用的治療藥物對這些癥狀的控制效果均不佳，且非運動癥狀與運動癥狀可相互影響，若非運動癥狀未得到及時有效的治療，則可加重患者的運動癥狀。近期，國內一項對PD患者生活質量的調查顯示：PD患者的非運動癥狀中記憶力下降（71.8%）、便秘（68.2%）、注意力下降（62.4%）最多，性欲減低或增強、性生活困難、情緒低落抑郁、尿急、喪失興趣均超過50%。由此可見，該病非運動癥狀對臨床的治療效果和患者的生活質量帶來嚴重影響。所以臨床應更加重視非運動癥狀的診療，只有兩者兼治，才能提高臨床療效。

3  五神與PD非運動癥狀的關系

PD以頭部或肢體搖動震顫為主要表現，臨床對該病的診療多拘泥于運動癥狀，忽視了該病形神并病的本質特點，忽略了PD精神心理層面問題所導致的焦慮、抑郁、睡眠障礙、認知功能下降等非運動癥狀。五神學說的本質是在充分認識機體精神心理及軀體行為活動的基礎上，以“形神合一”思想為指導，對疾病進行辨證論治。人體是“形神合一”的統(tǒng)一體，是生命活動（形）和精神活動（神）統(tǒng)一的整體，形為神所依，神為形所主，形健則神旺，形病則神衰，而神又主宰形體活動影響氣血運行，氣血不和，百病叢生。《靈樞·本藏》云：“五臟者，所以藏精血氣魂魄者也?！迸K腑是氣血津液的化生之地，也是五神的所舍之處。在人體的生命過程中，五臟分別擔負著精神、思維、情志、意識、認知、行為等職能，臟腑氣血調和，津精充盛，神氣得養(yǎng)，則人體正常的精神心理、行為活動可維系；相反，若臟腑功能不健全，精氣生化乏源，神氣失養(yǎng)；或臟腑不運，縱生痰火，瘀血內阻，氣滯不行，干于清空，騷擾神明，從而相應的精神、心理、行為疾病則產生。由此可見，五神紊亂、陰陽失衡可以影響五臟功能，擾亂氣血津液運行，產生病理產物，引起PD的非運動癥狀。

心理紊亂狀態(tài)是PD非運動癥狀發(fā)生的關鍵因素。PD患者久病情志不遂，心理紊亂，氣機升降出入的協調平衡功能失常，導致氣、血、津液的運動與代謝失衡，臟腑、經絡之間功能紊亂不相協調，五神平秘的狀態(tài)被打破，進而導致患者軀體化障礙加重，反過來又進一步影響了患者心理，加重思想負擔，從而導致肝氣遏郁，肝木失其條達之性則傷魂，魂機惑亂則出現焦慮、抑郁、心煩易怒。情志失調首先傷及心神，表現為神用不及和神機惑亂，患者久郁氣結，郁而化火，心火亢盛，熱擾心神，神亂不寐；久病氣血虧虛，心神失養(yǎng)，神用不及而入睡困難。PD患者的過度思慮可損傷意志，表現為意志不足，意不足則出現心煩意亂、善忘、記憶力減退、四肢運動不靈活等癥狀，志不足則出現精神恍惚、近事記憶力下降、悶悶不樂等癥狀；傷魄則肺氣不暢，升清降濁的功能失調，魄門啟閉失衡，可見排便困難等癥狀。五神紊亂影響五臟氣血、津液運行，心理紊亂導致氣機紊亂，從而產生多種病理變化，如化痰、化火，最終導致PD非運動癥狀的發(fā)生。

4  從五神辨治PD非運動癥狀

4.1  魂與PD合并抑郁

“肝藏血，血舍魂”，肝和魂在生理上相互依賴，病理上相互影響，魂為隨神氣而往來的精神活動，而五臟精氣化生的精神活動均藏于肝，故《靈樞·本神》說：“肝，悲哀動中則傷魂，魂傷則狂忘不精，不精則不正。”魂對情志的調節(jié)作用，主要是通過肝血濡養(yǎng)肝臟，由肝主疏泄的功能實現的。患者患病后肢體搖動震顫、甚則肢節(jié)拘急，生活自理受限，社交活動減少，自卑心理加上過重的思想負擔，從而促發(fā)情緒低落，郁郁寡歡，因病致郁。患者長期肝郁不解，情懷不暢，憂思太過，思則氣結，臟腑氣機失于調暢，肝主疏泄功能失調，魂機惑亂，出現精神恍惚、心神不寧、多疑易驚等癥狀。本病以肝腎氣血虧虛為本，肝氣郁滯為標，治療當標本兼治，以補益肝腎、理氣解郁安魂為原則，方選柴胡疏肝散合六味地黃丸加減。肝郁甚者加郁金、青皮；兼有瘀血而見胸脅刺痛、舌質紫暗有瘀斑者，可加丹參、延胡索、紅花；肝郁化火兼見煩躁易怒、胸脅苦滿者加牡丹皮、梔子、黃芩；氣郁痰凝者加半夏、茯苓化痰散結。

4.2  神與PD合并睡眠障礙

心主神明，人之寤寐，由心神控制，神安則寐，神不安則不寐。PD合并睡眠障礙多表現為入睡困難，早醒易醒，睡眠中斷，每晚覺醒次數大于2次，嚴重者每晚覺醒5次以上，醒后難以復睡。《素問·五臟別論》曰：“五臟者，藏精氣而不瀉也?！本珰鉂M則養(yǎng)神，神有所養(yǎng)，神守于所舍之臟而安臥。若五臟精氣虧損，神失所養(yǎng)；或有邪犯五臟，擾動心神，則神不守舍而有失眠諸證。PD患者多年邁氣血津液虧虛，心氣虛，心神的駕馭及協調功能失常，人體的意識思維活動紊亂；心血虛，氣血不能上奉于心，心神失養(yǎng)，神用不及，證見不寐多夢、心悸健忘者，可選用人參、熟地黃、阿膠、夜交藤、酸棗仁、遠志、茯苓等補益氣血、養(yǎng)心安神。久病肝郁化火，上擾心神，證見急躁易怒而不寐者，可選用黃芩、梔子、桃仁、紅花、龍骨、牡蠣、赭石等清肝瀉火、鎮(zhèn)心安神。本病以肝腎虧虛為本，腎水虧虛，不能上濟于心，心火亢盛，不能下交于腎，心腎不交，證見心煩心悸、頭暈健忘而不寐者，可選用熟地黃、杜仲、黃連、龜甲、女貞子、肉桂等滋陰降火、交通心腎。

4.3  意志與PD合并癡呆

“脾統(tǒng)血，血舍意”“腎藏精，精舍志”，人的記憶力或意志，與脾腎關系密切。志意為無形之神，寄藏于有形的脾腎之中，形神本為一體，脾腎的病理變化必然影響意志的功能改變。《靈樞·本藏》曰：“志意和則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪矣”，說明意志調和則精力充沛，魂魄調和不散亂，更好的適應自然界的變化，使情緒穩(wěn)定，五臟才不會受到外邪的侵襲。PD合并癡呆多表現為記憶力下降，認知及邏輯思維能力的減退。腦為髓海，元神之府，神機之用，患者年高體衰，臟腑功能減退，肝腎虧虛不能生髓，髓?？仗?，神機失用；此外患者久思積慮，耗傷心脾，心陰血不足，脾虛氣血生化乏源，四肢腦竅失榮，神明失用；脾失健運，水液運化障礙，水聚成痰，瘀阻腦絡，意志不足，發(fā)為上述諸癥。治療以補益脾腎、強志定意為主要原則，方選河車大造丸或智意湯加減。長期肝郁不解，氣郁痰凝，蒙蔽清竅而見表情呆鈍、智力減退者，可加用石菖蒲、膽南星、郁金；氣機郁滯，血行不暢，腦絡瘀阻，神機失用而見癡呆者，可加用桃仁、紅花、川芎、丹參活血化瘀。

4.4  魄與PD合并便秘

“魄”指精神活動中司感覺和支配動作的功能，魄表征人體先天既有的一些低級、原始的本能反應，如二便的排出?！按竽c所以能傳導者，以其為肺之腹，肺氣下達，故能傳導”。肺主宣發(fā)，大腸得以濡潤，肺主肅降，大腸氣化傳導的功能正常。此外，魄門的啟閉也要依靠肺氣的宣降功能，若肺氣充足，宣降協調，則大腸氣化有力，魄門方可正常啟閉，糟粕才能肅除體外?；颊吣赀~體弱氣血虧虛，氣虛腸道無力傳送糟粕，血虛腸道失于濡養(yǎng)，大腸傳導失常，則排便困難，可選用黃芪、白術、當歸、生地黃、火麻仁等補益氣血、潤腸通便；久病肝腎陰虛，腸道失濡，癥見大便干結，如羊矢狀者，可選用玄參、麥冬、生地黃、石斛、沙參等滋陰通便；患者情緒低落，抑郁不解，肝失疏泄，氣機失調，或因日常生活能力受限，活動減少，從而導致氣機郁滯，肺失宣降，大腸蠕動緩慢，而致大便秘結，可選用木香、厚樸、萊菔子、枳實等理氣導滯。

5  驗案舉例

女，62歲，2017年12月26日初診。不自主性震顫發(fā)作1年余，加重4個月。1年前無明顯誘因出現右上肢不自主性震顫，后進行性加重，延及頭部及左上肢，呈間歇性發(fā)作，難以自控，影響握持寫字等精細動作，在當地醫(yī)院診斷為PD，給予美多芭片常規(guī)服用，效一般，病情仍進行性發(fā)展。發(fā)病以來情緒低落，煩躁易怒，思慮過度，善太息，對周圍事物缺乏興趣并伴有記憶力減退，認知功能下降，入睡困難，眠淺易醒，醒后難復睡?？淘\：不自主性震顫，雙上肢及頭部尤甚，反應遲鈍，煩躁焦慮，納可，眠淺易醒，多夢，醒后難以復睡，夜尿頻多，大便干結，舌質暗紅、苔黃膩，脈弦滑。辨證為：顫證（陰虛風動，氣滯痰阻，神魂亢盛）。治法：滋陰熄風，理氣化痰，安定神魂。處方：瓜蔞20 g，薤白20 g，半夏9 g，姜黃15 g，香附20 g，牡丹皮15 g，黃芩12 g，天麻20 g，鉤藤30 g，防風20 g，降香9 g，枳殼15 g，川牛膝20 g，浙貝母15 g，甘草6 g，14 劑，水煎服，日 1 劑。二診：服藥效顯，煩躁焦慮、思慮過度癥狀緩解，失眠改善，震顫癥狀稍作改善，仍見頭部及雙上肢震顫，納可，二便調。上方加天竺黃9 g，絡石藤20 g，青風藤15 g，川芎15 g，7劑，水煎服，日1劑，鞏固療效。

按：患者患病后思慮過度，過度關注自己的病情，內心敏感，心理指向性過強，負擔較重，導致氣機郁滯，經絡不通，進而導致肢體震顫加重；思則氣結，傷及脾胃，氣血生化乏源，心神失養(yǎng)，氣亂于心，痰積于脘，痰氣郁而化熱，演化出痰停氣滯，繼則神魂惑亂，出現眠淺易醒等睡眠障礙的表現，魂不舍肝或肝魂失養(yǎng)則引起肝氣郁結，表現為煩躁焦慮、情緒低落。故本方用瓜蔞薤白半夏湯為基礎方以解除思慮，兼以散痰氣郁結，因患者氣郁日久，陰虛內熱，故用牡丹皮、姜黃、川牛膝、黃芩滋陰清熱活血，天麻、鉤藤、防風息風鎮(zhèn)顫，香附、降香、枳殼、浙貝母理氣解郁化痰?？v觀全方，形神俱療，標本兼治，共奏滋陰息風、理氣化痰、安神定魂之功效。復診時患者仍見頭部及雙上肢震顫，故加用絡石藤、青風藤、天竺黃、川芎息風活血通絡以鞏固療效。

6  結語

綜上所述，五神辨治體系以中醫(yī)“形神一體”理論為指導，追溯到人體本源層面對PD患者的軀體行為活動和精神心理狀態(tài)進行深入挖掘，結合五神要素與五臟之間的內在聯系，進一步從心神不安、魂機惑亂、意志卑弱、魄用不及等層面去詮釋PD非運動癥狀的發(fā)病機制，指導臨床辨證用藥，改善患者生活質量，提高臨床療效，開辟從五神研究PD非運動癥狀的臨床診療方向。

編者按：該文刊載于《山東中醫(yī)藥大學學報》2019年第2期，本期原文見鏈接。

責任編輯：李慶升