發(fā)生腸功能障礙后，腸道的消化和吸收功能喪失，腸液大量排出，造成脫水。進(jìn)一步加重時(shí)，常合并腸梗阻，腸液排進(jìn)第三間隙及腹腔，造成體液丟失，并可出現(xiàn)細(xì)菌和毒素易位，引發(fā)腸源性感染。這需要三個(gè)基本條件：①腸黏膜屏障受損；②腸道細(xì)菌過(guò)度繁殖；③全身免疫及腸道免疫功能降低。腸道細(xì)菌及其毒素（脂多糖）易位可激活單核-巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等系統(tǒng)產(chǎn)生一系列炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，引發(fā)全身過(guò)度炎癥反應(yīng)及多臟器功能衰竭（MOF）。臨床上出現(xiàn)不規(guī)則高熱、血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性等。

這些患者常需腸外營(yíng)養(yǎng)治療，但長(zhǎng)期使用又可加重腸屏障損害，早期診斷腸屏障損害有重要臨床意義。

（一）腸黏膜通透性增高
腸黏膜通透性是指腸道黏膜上皮容易被某些分子物質(zhì)以簡(jiǎn)單擴(kuò)散的方式通過(guò)的特性。臨床上腸黏膜通透性主要是指相對(duì)分子質(zhì)量大于150的分子物質(zhì)對(duì)腸道上皮的滲透。嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大面積燒傷、急性胰腺炎等均可導(dǎo)致腸黏膜屏障受損。早在腸道黏膜形態(tài)學(xué)出現(xiàn)明顯變化之前，腸黏膜通透性增高已經(jīng)發(fā)生。故腸黏膜通透性增高可反映早期腸道黏膜屏障的損害。

臨床上造成腸黏膜本身?yè)p害的最常見(jiàn)原因是創(chuàng)傷、燒傷、重度感染、出血性休克等造成腸黏膜組織結(jié)構(gòu)和通透性的損傷。在創(chuàng)傷、燒傷和重度感染等應(yīng)激狀態(tài)下，經(jīng)各種細(xì)胞因子和激素的作用，高代謝反應(yīng)的持續(xù)發(fā)展，機(jī)體組織血流分布改變，谷氨酰胺水平進(jìn)一步降低。腸黏膜組織處于低灌注和低血氧狀態(tài)，內(nèi)毒素休克使腸黏膜耗氧量增加。這些均造成黏膜細(xì)胞缺氧和黏膜組織酸中毒。在缺氧狀態(tài)下，人體腸道黏膜的黃嘌呤脫氫酶轉(zhuǎn)化為黃嘌呤氧化酶，ATP降解為次黃嘌呤并大量堆積。在有氧條件下，次黃嘌呤在黃嘌呤氧化酶催化下生成黃嘌呤，O₂轉(zhuǎn)變?yōu)?，并生成具有極強(qiáng)細(xì)胞毒性的OH-和H₂O₂，最終破壞黏膜結(jié)構(gòu)。這種由氧自由基介導(dǎo)的再灌注損傷是腸黏膜損傷的最重要原因。這種損傷的程度可從黏膜血管通透性增加、黏膜上皮消腫、黏膜上皮通透性增加，上皮從絨毛頂開(kāi)始的脫落、黏膜全層脫落和黏膜下層斷裂不等，細(xì)菌易位也隨上述黏膜損傷程度的加重而加重。

目前認(rèn)為，多種細(xì)胞因子（cytokines）均可引起腸黏膜通透性增高，其中包括內(nèi)毒素、腫瘤壞死因子（TNF）、γ-干擾素、白介素-1（IL-1）、白介素-2（IL-2）、血小板激活因子（PAF）和一氧化氮（NO）等。

（二）腸黏膜支持能力下降
腸道黏膜支持系統(tǒng)包括正常菌群構(gòu)成的生物屏障、適宜的營(yíng)養(yǎng)攝入和健全的免疫系統(tǒng)等。其中任一環(huán)節(jié)受損，均可導(dǎo)致腸道黏膜支持系統(tǒng)整體受損，并降低黏膜更新和修復(fù)能力。

1. 廣譜抗生素的廣泛使用造成在正常情況下專(zhuān)性厭氧菌占主導(dǎo)的腸道菌群失調(diào)，并使由正常菌群構(gòu)成的腸道生物屏障被破壞。

2. 長(zhǎng)期禁食或長(zhǎng)期接受腸外營(yíng)養(yǎng)，使腸道長(zhǎng)期處于無(wú)負(fù)荷的“休眠”狀態(tài)，黏膜缺少食物和消化道激素的刺激，可使腸絨毛萎縮、腸黏膜變薄，并使黏膜更新和修復(fù)能力降低；同時(shí)，胃酸、膽汁、溶菌酶、糖胺聚糖（黏多糖）和蛋白分解酶分泌減少，腸液化學(xué)殺菌能力減弱，都可促使腸道致病菌繁殖。

3. 目前認(rèn)為，腸道是人體最大的外周免疫器官，腸黏膜間質(zhì)中的T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞在抗原刺激下產(chǎn)生大量的分泌型IgA（SIgA），這種局部免疫反應(yīng)構(gòu)成腸道免疫屏障的第一道防線(xiàn)。若抗原物質(zhì)穿過(guò)腸壁進(jìn)入門(mén)靜脈或淋巴管，到達(dá)肝或腸系膜淋巴結(jié)后，腸壁和腸系膜淋巴組織及肝、脾內(nèi)單核﹣吞噬細(xì)胞系統(tǒng)可起到吞噬和解毒作用，這構(gòu)成腸道免疫屏障的第二道防線(xiàn)。在免疫系統(tǒng)受損時(shí)侵入的細(xì)菌及其毒素易于進(jìn)入體循環(huán)和其他組織。

長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)治療還存在一些問(wèn)題，如脂肪和水分的增加偏多、無(wú)脂肉質(zhì)（lean body mass, LBM）的增加不夠、腸黏膜可能萎縮、腸道內(nèi)細(xì)菌可能易位等。當(dāng)前重要的改進(jìn)趨勢(shì)中，包括谷氨酰胺和生長(zhǎng)激素的應(yīng)用。同時(shí)，人們重新認(rèn)識(shí)到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性，并明確提出在腸道功能允許的條件下，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

（一）谷氨酰胺對(duì)腸黏膜屏障功能的改進(jìn)
谷氨酰胺（glutamine, Gln）是人體內(nèi)最豐富的游離氨基酸，占血漿游離氨基酸總量的20％。Gln既可為氨基酸、蛋白質(zhì)和核酸的合成提供氮源，又能氧化釋放能量。腸道的主要能量來(lái)源是Gln，而非葡萄糖。正常進(jìn)食時(shí)，Gln為腸道供能比例占總量的70％以上，而葡萄糖供能不足20％，故腸道是Gln最主要的消耗器官。Gln還可作為其他迅速增生細(xì)胞（如免疫細(xì)胞）的燃料而被利用。大量的研究表明，Gln能促進(jìn)氮平衡，保持腸黏膜完整，防止細(xì)菌易位和腸道毒素入血。Gln濃度與蛋白合成和分解的速度有相關(guān)關(guān)系。Gln的重要代謝功能有：①機(jī)體蛋白質(zhì)合成的必需氨基酸；②核苷酸合成的必需前體；③腎尿氨形成的底物；④肝尿素生成和糖異生的底物；⑤蛋白質(zhì)合成的刺激物/蛋白質(zhì)分解的抑制物；⑥糖原合成的刺激物；⑦迅速?gòu)?fù)制細(xì)胞（如腸道和免疫細(xì)胞）的代謝燃料。

腸黏膜細(xì)胞本身既不能產(chǎn)生亦無(wú)法儲(chǔ)存Gln，其來(lái)源依靠?jī)?nèi)源性和外源性?xún)蓷l途徑。其中以?xún)?nèi)源性途徑為主，這一途徑主要來(lái)自肌肉和肺泡，它們的細(xì)胞中含有大量的氨酰胺合成酶，可合成大量的Gln，并釋放入血，為腸黏膜細(xì)胞和淋巴細(xì)胞提供大量的內(nèi)源性Gln。腎也可產(chǎn)生一定量Gln，用于腎小管細(xì)胞代謝的能量來(lái)源。同時(shí)生成的尿氨有利于HCO3-的生成和回收，這對(duì)于維持體內(nèi)酸堿平衡至關(guān)重要。

在分解代謝狀態(tài)下，利用Gln的組織細(xì)胞（如腸黏膜和受到刺激的免疫細(xì)胞）對(duì)Gln的需要量可能增加，骨骼肌加速產(chǎn)生Gln。由肌肉組織釋放的Gln可占游離氨基酸池的50％以上，這是肌肉內(nèi)Gln水平下降的主要原因。由于肌細(xì)胞產(chǎn)生Gln的能力有限，在創(chuàng)傷/感染后高代謝狀態(tài)下不能適應(yīng)機(jī)體需要，血漿中Gln因供大于求而導(dǎo)致濃度下降。Vinnars發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷后24小時(shí)即可出現(xiàn)血漿Gln水平降低。這種丟失的程度與創(chuàng)傷/感染的程度呈正相關(guān)。創(chuàng)傷/感染后腸道、腎、淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞對(duì)Gln的攝入量大為上升，最高可達(dá)2倍以上，肌肉蛋白質(zhì)為滿(mǎn)足此應(yīng)激反應(yīng)，消耗量明顯增加。腸道攝入的Gln一方面為黏膜細(xì)胞的氧化提供能量，另一方面通過(guò)釋放丙氨酸，為糖異生提供原料。全身感染后，肌肉內(nèi)Gln合成酶增加明顯，肌肉大量釋放Gln，肌肉蛋白質(zhì)消耗較創(chuàng)傷時(shí)更為巨大和持久，特別是已有蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良和Gln消耗的患者。另外，因腸黏膜的血液供應(yīng)障礙，加之過(guò)氧化物和細(xì)胞介質(zhì)的損害，使腸黏膜內(nèi)谷氨酰胺酶的數(shù)量減少、活性降低，造成腸道對(duì)Gln的利用能力降低70％。此時(shí)，肌肉和腎釋放的Gln主要流向肝和淋巴組織，并為兩者所利用。這種內(nèi)源性Gln的供應(yīng)不足，使腸黏膜細(xì)胞和免疫細(xì)胞處于Gln饑餓狀態(tài)，如不及時(shí)由外界補(bǔ)充Gln，則肌肉消耗加速，腸黏膜代謝底物不足，腸黏膜屏障遭到破壞，出現(xiàn)腸道細(xì)胞易位，并持續(xù)加重，腸黏膜衰竭明顯。同時(shí)，免疫細(xì)胞的增生、細(xì)胞介質(zhì)和免疫球蛋白的生物合成受損。因此，若不能經(jīng)飲食補(bǔ)充足夠的Gln，將產(chǎn)生Gln的相對(duì)缺乏。

目前可通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)途徑給予患者谷氨酰胺雙肽制劑。

（二）重組人生長(zhǎng)激素（rhGH）的應(yīng)用
生長(zhǎng)激素（growth hormone, GH）是腺垂體分泌的一種肽類(lèi)激素，它是由192個(gè)氨基酸組成的多肽，對(duì)蛋白質(zhì)、脂肪和糖代謝均有影響。

在創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)后患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中，給予GH被證明可以促使細(xì)胞生長(zhǎng)、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、減少分解代謝期體蛋白和體細(xì)胞群的丟失量，改善氮平衡。目前通過(guò)重組DNA技術(shù)可制得人生長(zhǎng)激素，即重組人生長(zhǎng)激素（recombinant human growth hormone, rhGH）。

（三）谷氨酰胺和重組人生長(zhǎng)激素的協(xié)同作用
rhGH和Gln在作用上有一些相同之處，都具有促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、促進(jìn)細(xì)胞，尤其是快速增生的細(xì)胞（如腸黏膜細(xì)胞和免疫細(xì)胞）增生的作用。研究表明，當(dāng)把rhGH和Gln一起使用時(shí)可以得到一種協(xié)同的作用。

（四）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)腸屏障保護(hù)的研究
由于長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)的患者會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，如腸屏障的損害，故近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外又重新認(rèn)識(shí)到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性，研究表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)腸屏障有保護(hù)作用。

來(lái)源：臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)第3版