糖皮質(zhì)激素副作用的中藥治療

369藍田書院 2019-05-24

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在最近一次的教學查房中，帶教老師對腎病綜合征進行了系統(tǒng)的論述，從診斷到治療，說了一堆西醫(yī)的內(nèi)容，教材中大部分可查；但作為中醫(yī)醫(yī)院，在整個治療過程中，對中醫(yī)藥治療只字未提！在腎系疾病中，中醫(yī)藥可謂大有作為，雖然哪些患者群能從中藥治療中獲益，尚未見系統(tǒng)的論述或可參考的循證醫(yī)學證據(jù)，但在近年出版的《中醫(yī)循證臨床實踐指南》內(nèi)科本中，對IgA腎病的中醫(yī)治療給予了可供參考的循證醫(yī)學證據(jù)，并給出了臨床指導意見。

個人體會

結(jié)合我臨床親聽親見，談談我感受到的目前中醫(yī)的淪喪和臨床的假大空。

曾在門診，遇到一位患者來咨詢開藥，因沒有處方資格，在門診閑談，她的檢查提示她有隱匿性腎病，她曾堅持在省會一家中醫(yī)院進行門診中藥治療，而她的一位朋友在我院多次住院治療，然而那位朋友，據(jù)她描述，已經(jīng)瀕臨透析的風險了。雖然不知道具體病情為何，不能完全責之中西醫(yī)之對錯，亦許或是隨訪生活調(diào)理不夠嚴格，但聽后總覺得有些不舒服。

另一個案例是在我上學期間，患者腎功不全，一周要透析2-3次，患者狀態(tài)來診時極差，慕名而來吃中藥。當時我根本不看好中藥的效果，所以門診病例記錄也不詳細。不過在數(shù)次門診隨訪后，患者竟然狀態(tài)好了起來，化驗指標好轉(zhuǎn)了，尿量增多了，透析次數(shù)也減少了！用的無非是非常普通的藥味，辯證也極其簡單。還有一例效佳的驗案，那是在病房輪轉(zhuǎn)，一位老年患者，自述之前曾患有腎炎，走訪了全國多家醫(yī)院，去了北京、上海等，曾被告知活不到X年，直到在一位老師父親那里，吃了兩年中藥，竟然痊愈了。他所有的中藥處方都保留了下來，有幾本書那么厚，不幸被某大夫借走后再也不還。

從事例中總能得到諸多啟發(fā)，至于事實本身，我們本可以進一步深究，或者說在之后的不斷實踐中不斷得到驗證。而事實，在一所三甲醫(yī)院，所謂的中醫(yī)只在病例中見到，那是一種多么大的悲哀！至于給患者過個生日，送個生日禮物神馬的，好寫新聞發(fā)表，太特么做作了！

早就想寫一篇關于中醫(yī)治療激素副作用的文章，苦于工作心情不佳，脫了很久，查閱的文獻也放置了很多天了。今天集中時間學習了文獻，將部分內(nèi)容分享，以后還要不斷完善。

腎上腺分泌的激素包括了三種：糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素、性激素。我們所討論的激素副作用主要是針對糖皮質(zhì)激素在治療過程中所產(chǎn)生的副作用，包括：誘發(fā)和加重感染；誘發(fā)消化系統(tǒng)潰瘍；誘發(fā)骨質(zhì)疏松；血液系統(tǒng)損害等，其具體機制和表現(xiàn)可以在相關西醫(yī)書籍或指南中見到。在激素使用過程中，隨著療程和劑量的變化，其藥理反應和副作用也不同：①類腎上腺皮質(zhì)功能亢進，主要發(fā)生在激素初始階段，其發(fā)生機制是由于發(fā)病早期激素蓄積作用造成；②腎上腺皮質(zhì)功能不全，主要發(fā)生在激素治療維持階段，其發(fā)生機制為激素對HPA軸負反饋抑制作用所致；③激素停藥后綜合征，多發(fā)生于突然停藥或迅速減量時，與HPA軸系統(tǒng)暫時性功能紊亂有關。【潘xx.醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥研究述略[J].中醫(yī)藥學刊，2004，22(4)：643-658】

從中醫(yī)學角度，生理劑量的GC常被認為是“少火”，發(fā)揮“少火生氣”、“少火之氣壯”的功用，維持正常生命活動。中醫(yī)學的腎與下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)有密切的關系：腎陰虛為HPA軸活動增加，腎陽虛為HPA軸活動降低。因此，辯證總不離腎陰腎陽。外源性激素常被認為是“壯火”，發(fā)揮“壯火食氣”、“壯火散氣”甚至“壯火之氣衰”的病理作用。清亮認為外源性激素藥性偏陽，歸腎經(jīng)【清亮.對激素副反應的認識與用藥心得[J].中醫(yī)藥信息，2002，19 (1)：1】。外源性激素在臨床實際治療過程中，除了用于腎上腺皮質(zhì)功能減退的替代治療外，用于免疫抑制、炎癥、腫瘤化療等治療用量常超過生理需要量，因此勢必影響人身“少火”的生理功能，因而在治療時不可避免的出現(xiàn)了一定的副作用。大致情況如下：

GC致陽亢火壯生氣反衰：“壯火”發(fā)越、耗損人體正氣的，“壯火食氣”、“壯火散氣”、“壯火之氣衰”。

GC致火旺傷陰及濕熱內(nèi)蘊：外源性GC具有“壯火”之性屬“邪火”，“陽盛則陰病”，火盛傷陰，導致機體燥熱陰傷，“陰傷”常伴濕濁而生。大量、長期的應用GC有醛固酮作用，水鈉潴留導致水腫；加之GC的陽熱之性，就會形成痰濕或濕熱。

GC發(fā)越腎氣而傷腎終致腎陽虧虛：外源性超生理劑量的GC發(fā)越腎氣、腎精致火旺陰傷，日久累及腎陽，最終形成陰陽兩虧。發(fā)越腎氣、腎精致腎不藏精，影響生殖發(fā)育及水液代謝。

GC撤藥綜合征：長期較大劑量GC治療后，突然停藥或減藥過快，患者出現(xiàn)的疲乏、無力、情緒消沉、發(fā)熱、食欲缺乏、惡心、嘔吐、肌肉關節(jié)疼痛伴肌肉僵硬感等，是“壯火食氣”“壯火散氣”致“壯火之氣衰”的集中體現(xiàn)。“陽氣者，精者養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！标枤獠蛔阋詷s養(yǎng)精神和筋脈，虛陽外越可引起撤藥綜合征的發(fā)生。

有了上述理論指導，可根據(jù)激素療法不同階段進行辨證論治:

①激素治療初始期：激素初用未見明顯副作用,但某些病人浮腫較甚,因激素類藥物性熱,易傷津耗氣,氣傷則氣機阻滯不通,三焦不利,水液代謝失常而成水腫,治宜清熱解毒利濕。

②大劑量激素沖擊療法后：由于激素服用量大且時間較長,傷耗陰液,陰不制陽,則陽熱之氣相對偏旺而生內(nèi)熱,表現(xiàn)為一派陰虛火旺之象,治宜養(yǎng)陰清熱益腎。

③撤減激素劑量階段：病人陰虛已甚,病變發(fā)展陰損及陽,陽氣生化不足且無所依附而耗散,繼而形成以陰虛為主的陰陽兩虛病理狀態(tài)，治宜養(yǎng)陰益氣固表。

④激素撤減維持階段：機體正氣逐漸恢復以調(diào)整原有陰陽平衡,病情較為穩(wěn)定,但陰陽兩虛狀態(tài)一時難以恢復，臨床仍表現(xiàn)脾腎陽虛之證,治宜溫陽健脾補腎。

中藥在對抗激素副作用中的應用：

中藥的應用，要及時連續(xù)，堅持療程；單味中藥可結(jié)合辯證靈活選用。若短程大劑量或長期大劑量使用激素者，以滋陰瀉火藥與激素同用為好，而長期中小劑量激素者以及當激素減量時以溫陽中藥為好。也有人指出，應用滋陰中藥配合激素，早期（7天）為好，而在后期（30天）以溫陽中藥突出【楊連卿等滋腎陰,溫腎陽中藥對大鼠下丘腦一垂體一腎上腺皮質(zhì)軸受抑制模型的作用一腎上腺皮質(zhì)束伏帶超微結(jié)構(gòu)觀察,中西醫(yī)結(jié)合雜志1983，3(6)】。下面摘錄典型中藥的應用經(jīng)驗：

1.生地：清熱涼血，養(yǎng)陰生津。主要針對超生理劑量GC應用的初期所致的火旺傷陰。姜春華教授認為：“生地黃大劑量應用，每次用30～90g，有滋陰清熱作用，同時有激素樣作用，而無激素的副作用，用于熱痹最為合適，我則推廣應用于諸痹?！薄究嗣?姜春華運用地黃的經(jīng)驗[J].山西中醫(yī)，2001，17（6）：2.】

2.知母：清熱瀉火，滋陰潤燥，止渴除煩。短程大劑量GC以配合知母為好，而長期使用GC的同時加用生地為好?！旧蜃砸取Ｗ棠I陰、溫腎陽中藥潔抗短程地塞米松反饋抑制作用的臨床觀察,中西醫(yī)結(jié)合雜志，1983(6)：199】【查良倫等。生地對家兔糖皮質(zhì)激學受休模型的實驗研究,中西醫(yī)結(jié)合雜志19888(2):95】

3．淫羊藿：補腎壯陽，強筋壯骨，祛風除濕。在GC撤減時補陽之品也不宜燥烈，適用溫潤之品，以緩生少火，典型的單藥就是淫羊藿。沈自尹院士認為：“補腎藥有類激素作用，而無外源性激素副作用”，“能有效地保護外源性激素對神經(jīng)內(nèi)分泌免疫抑制作用，因此可用補腎藥來替代口服激素，以達到撤除激素目的?！痹谥T藥中，他最推崇淫羊霍，一般在遞減激素時，淫羊霍用量為10～20g。【王興娟.沈自尹在撤減激素中應用補腎藥的經(jīng)驗[J].中醫(yī)雜志，1999，40（10）：589.】

4.甘草：具有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用（包括鹽皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素樣作用），與激素相比，副作用較輕，其作用機制與激素有異。

5.雷公藤：有激素樣作用，多數(shù)長期依賴激素的患者，經(jīng)各種雷公藤分糖制劑治療后，激素能順利撤除或大大減量，也避免了長期應用激素的副作用，但藥物有毒，應嚴格掌握適應癥和劑量。

PS：這里還要明確，上文點出了激素治療中，中醫(yī)診療的思路和應用指導，在臨床使用中，可以根據(jù)其病理生理變化特點，適當選擇中成藥，如六味地黃丸、金貴腎氣丸等，也可根據(jù)臨床表現(xiàn)，使用經(jīng)方基礎上，適當調(diào)整藥物劑量，也可以根據(jù)學院派的辯證用方原則組方立論，從文獻所提及內(nèi)容來看，都有效。

針刺研究：針刺穴位：以足三里和腎腧穴應用最多。

參考資料：

[1]張金良，王憲波，曾輝。從中醫(yī)學角度談糖皮質(zhì)激素副作用的藥理機制[J]。北京中醫(yī)藥，2010，29（4）：276-279.

[2]付文錄，王朝云。糖皮質(zhì)激素副作用中醫(yī)對策研究近況[J]。中醫(yī)藥信息，1989（4）：15-18.

[3]陳凱，姜春燕。中藥減輕糖皮質(zhì)激素副作用的研究[J]. 中華中醫(yī)藥雜志，2005，20（10）：636

[4]金明柱。中醫(yī)藥干預糖皮質(zhì)激素副作用的研究[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2007，2（9）：23-24

補充：

[5]清亮。對激素副反應的認識與用藥心得[J].中醫(yī)藥信息，2002，19 (1)：1

[6]楊連卿等。滋腎陰,溫腎陽中藥對大鼠下丘腦一垂體一腎上腺皮質(zhì)軸受抑制模型的作用一腎上腺皮質(zhì)束伏帶超微結(jié)構(gòu)觀察, 中西醫(yī)結(jié)合雜志1983，3(6)

[7]克敏.姜春華。運用地黃的經(jīng)驗[J].山西中醫(yī)，2001，17（6）：2

[8]沈自尹等。滋腎陰、溫腎陽中藥潔抗短程地塞米松反饋抑制作用的臨床觀察,中西醫(yī)結(jié)合雜志，1983(6)：199

[9]查良倫等。生地對家兔糖皮質(zhì)激學受休模型的實驗研究,中西醫(yī)結(jié)合雜志19888(2):95