腫瘤相關(guān)常見問題大多數(shù)能在歷次文章里找到答案 

免疫治療

我們都知道免疫治療是近來患者討論最多的治療方式，因為其高昂的價格，很多人望而卻步。對于已經(jīng)開始使用免疫治療的患者來說，很急迫的需要知道其是否有效。

我們都知道實體瘤的療效評價標(biāo)準(zhǔn)是RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)（Response Evaluation Criteria In Solid Tumors）。但是對于免疫治療來說，這個標(biāo)準(zhǔn)并不適用。

因為PD-1/PD-L1抑制劑起效的時間通常在3個月左右，所以，使用PD1/PDL1三個月可以通過常規(guī)的CT、PETCT、磁共振等檢查手段判斷療效，有效繼續(xù)使用，無效需要停藥。

但是，由于免疫治療費用較高，很多使用1-2個療程的患者想通過復(fù)查CT、PETCT、磁共振等檢查判斷療效。

由于免疫治療進入國內(nèi)市場的時間不長，不僅病人甚至很多醫(yī)生都沒有用藥經(jīng)驗，所以，對于使用免疫治療藥物判斷疾病進展也沒有確切的把握，近日邱醫(yī)生給大家科普一下使用PD-1/PD-L1抑制劑1-2個療程后的可能出現(xiàn)的結(jié)果分析。

有些患者使用1-2個療程后復(fù)查CT提示病灶增大，認(rèn)為無效，立刻停止使用。對于這樣的情況，首先需要先排除一下是否為“假性進展”。

所謂假性進展（在開始抗PD1/PDL1后4-6周內(nèi)），顧名思義就是不是真正的進展，免疫治療初期瘤體增大或出現(xiàn)新病灶，考慮與腫瘤細(xì)胞受攻擊后大量壞死物堆積或免疫系統(tǒng)激活后淋巴細(xì)胞的浸潤有關(guān)。多項研究表明惡性黑色素瘤假性進展的發(fā)生率為6.7%。

1、 雖然目前沒有明確的“假性進展”的判斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)臨床經(jīng)驗判斷如下表現(xiàn)：

1）首先，患者的癥狀好轉(zhuǎn)，包括疼痛減輕、食欲好轉(zhuǎn)、體重增加、咳嗽氣喘癥狀好轉(zhuǎn)等，雖然復(fù)查CT提示病灶增加，考慮“假性進展”。

2）使用PETCT作為評價標(biāo)準(zhǔn)，治療前后SUV值沒有增加反而降低，考慮“假性進展”。

3）可以對比一下患者的轉(zhuǎn)移灶是否都同時增大，考慮“假性進展”。

4）通過對比抗PD1/PDL1用藥前后白介素-8的變化，可較早預(yù)測藥物療效，可以輔助診斷假性進展。

5）最后談一下，可以確診 “假性進展”的辦法，就是對增大的病灶，穿刺取病理，如果穿刺結(jié)果提示免疫T細(xì)胞CD3 CD4 CD8 細(xì)胞浸潤明顯增多，基本可以判斷為“假性進展”。

1）免疫治療中腫瘤進展時間小于兩個月，

2）腫瘤負(fù)荷相比于基線期增長超過50%，

3）免疫治療后腫瘤生長速度超過之前速度2倍以上。 

對于伴有MDM2/MDM4擴增、EGFR突變的患者也和超進展有關(guān)，具體機制尚不明確。Champiant研究報道了使用抗PD1/PDL1治療的超進展發(fā)生率為9.2%，而大于65歲的患者發(fā)生率為19.4%，提示老年患者更容易發(fā)生腫瘤超進展。

表現(xiàn)為腫瘤最終縮小或達完全緩解前有一段時間的部分緩解、病情穩(wěn)定甚至病情進展。

主要原因是T細(xì)胞誘導(dǎo)、活化及浸潤腫瘤組織，再到整個機體產(chǎn)生免疫應(yīng)答的過程需要幾周甚至數(shù)月的時間。一般8-12周為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

表現(xiàn)為不同部位腫瘤病灶的縮小、穩(wěn)定或增大同時存在，雖然沒有達到客觀有效的標(biāo)準(zhǔn)，但是患者確實有臨床獲益的表現(xiàn)。主要原因考慮不同器官對免疫 治療的敏感性不同所致。

2017年3月1日the Lancet Oncology上，制定了iRECIST標(biāo)準(zhǔn)（immune response evaluation criteria in solid tumor）。

最突出的變化是引入了待證實的疾病進展（immunity unconfirmed progressive disease ,iUPD）和已證實的疾病進展（immunity confirmed progressive disease,iCPD）。

但由于該標(biāo)注提出時間尚短，目前仍然推薦使用RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)，而iRECIST標(biāo)準(zhǔn)作為次要評價標(biāo)準(zhǔn)。

下圖比較一下RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)和iRECIST標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別。