作者丨張芯

說文解字云：結(jié)，締也，即打結(jié)，使條狀物相交聯(lián)所成，“結(jié)”病機(jī)同此相類，為描述邪正膠著于里，偏于局部的病理狀態(tài)。

仲景在內(nèi)經(jīng)“結(jié)者散之”的基礎(chǔ)上給出結(jié)在氣、血、水、臟腑不同層次的具體治療方法，是中醫(yī)病機(jī)理論及治療方法的巨大進(jìn)步。本文通過對(duì)熱實(shí)結(jié)胸證治的分析，總結(jié)“結(jié)”病機(jī)的特點(diǎn)，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步闡釋具有普遍性的“結(jié)”病機(jī)的成因及演變特點(diǎn)。

《傷寒論》的結(jié)胸證屬于太陽變證，其包括熱實(shí)結(jié)胸和寒實(shí)結(jié)胸。

其中熱實(shí)結(jié)胸包括大陷胸湯證、大陷胸丸證和小陷胸湯證，本節(jié)將通過對(duì)熱實(shí)結(jié)胸證治的分析及與梔子豉湯證的比較來闡釋“結(jié)”病機(jī)的特點(diǎn)。

熱實(shí)結(jié)胸“結(jié)”病機(jī)的促發(fā)因素有兩種。

由此可知，熱實(shí)結(jié)胸?zé)o論是誤治還是自然演變，均為邪熱入里，結(jié)于胸膈所致，而此邪熱并非外感寒邪進(jìn)入體內(nèi)直接轉(zhuǎn)化而來，而是寒邪侵襲人體，人體正氣尚充足，即處于“病發(fā)于陽”的狀態(tài)，衛(wèi)陽之氣祛寒邪外出，而寒邪閉郁肌表，使氣不得外達(dá)，陽氣蓄積，陽郁太過而化熱，此即傷寒“從陽化熱”[4]之理，其中體質(zhì)是影響病機(jī)從化的關(guān)鍵因素，陽盛體質(zhì)，發(fā)病后就容易從陽化熱、化火[5]，而所謂化者，當(dāng)是病機(jī)的轉(zhuǎn)化，而非病因的轉(zhuǎn)化[6]，這是理解病機(jī)的關(guān)鍵，切不可與外感邪氣混而論之。

柯韻伯在《傷寒來蘇集·傷寒論注》[7]中指出“熱入是結(jié)胸之因”，而“水結(jié)是結(jié)胸之本”?！皞嗳?，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯，但結(jié)胸?zé)o大熱者，此為水結(jié)在胸脅也?！保ā秱摗?36條）說明熱入胸中，與水相結(jié)，而成結(jié)胸，此“無大熱，指表言。未下時(shí)大熱，下后無大熱，可知大熱乘虛入里矣?！Y(jié)于內(nèi)，則熱不得散；熱結(jié)于內(nèi)，則水不得行?！盵7]131和136條互相發(fā)明，闡明了結(jié)胸的病因及病機(jī)，“若不誤下則熱不入，熱不入則水不結(jié)。若胸脅無水氣，則熱必入胃而不結(jié)于胸脅矣……水邪、熱邪結(jié)而不散，故名曰結(jié)胸?！盵7]大結(jié)胸是熱與水結(jié)，而小結(jié)胸則是熱與痰結(jié)?！靶〗Y(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之?！保ā秱摗?38條）程扶生言小陷胸湯之“熱結(jié)未深者在心下，不若大結(jié)胸之高在心上；按之痛，比手不可近為輕；脈之浮滑，又緩于沉緊。但痰飲素盛，挾熱邪而內(nèi)結(jié)，所以脈見浮滑也?！盵8]其論也指出結(jié)胸證的另一個(gè)促成因素，即患者平素就有寒痰水飲，此不但下后能形成結(jié)胸，即使不經(jīng)誤下，也常因外邪自然入里，發(fā)為結(jié)胸[9]。

大陷胸證為水熱互結(jié)

芒硝，其“見水即消、又能消化諸物”（《本草述鉤元·卷六》）[10]，因而得名，其味苦辛咸，氣寒，可“逐五臟積聚，結(jié)固留癖……及留血閉絕，痰實(shí)搏結(jié)”，繆希雍論其“無堅(jiān)不磨，無結(jié)不散”，主治“邪結(jié)下焦，邪熱深固，閉結(jié)難通”等證[10]?！皹阆跖涓仕欤瑸a熱開結(jié)” [10]，成無己也指出“芒硝一名硝石，以其咸能軟硬，夫間有甘遂以通水也。甘遂若夫間之，遂其氣，可以直達(dá)透結(jié)”[11]?！侗窘?jīng)》[12]言大黃“主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕、積聚”，此方“以水六升，先煮大黃，取二升”，“先煮大黃”亦有深意，大黃的功用一在其量，二在煎煮時(shí)間，先煮大黃，由六升至二升，緩解其下趨之性，與甘遂相配力專于胸膈[13]。如尤在涇言“大陷胸先煎大黃而后納諸藥，夫治上者治宜緩，治下者治宜急”也，由此可知，方中大黃非取其峻下熱結(jié)之力，而取其瀉熱逐水之能。三藥合用，共奏瀉熱逐水破結(jié)之功[14]。

小陷胸湯則是熱與痰結(jié)，所結(jié)范圍小，只限于心下，結(jié)的程度輕，按之始痛。

方以小陷胸湯清熱化痰、導(dǎo)水散結(jié)。

方用黃連清血分之熱，半夏降逆和胃、化飲散結(jié)，重用瓜蔞實(shí)化痰散結(jié)導(dǎo)水，“合之以開結(jié)氣”[8]。

大陷胸丸所治之結(jié)病位偏上，兼肺氣不能輸布，故加杏仁利肺，葶藶瀉水，又治上部當(dāng)以峻藥緩攻，故用甘緩的白蜜和丸緩下[15]。

以上可知，三陷胸證的治療，或以瀉熱逐水散結(jié)、或以清熱化痰散結(jié)，均以散結(jié)為核心，揭示了熱實(shí)結(jié)胸“結(jié)”病機(jī)的三要素為邪熱、水（痰）和結(jié)。

“結(jié)”伴有郁（淤）滯的表現(xiàn)，但郁（淤）滯卻非“結(jié)”。

熱實(shí)結(jié)胸的“結(jié)”是熱與痰、水彼此相合，閉而不通的一種病理狀態(tài)，程度遠(yuǎn)甚于通而不暢的郁（淤）滯，為更明晰“結(jié)”的程度，此處對(duì)梔子豉湯證的郁滯由輕到重，最后接近于“結(jié)”進(jìn)行比較分析。

“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之?！保ā秱摗?6條）此為誤治后，虛熱擾于胸中，影響神明所致，屬于熱郁輕證。“發(fā)汗若下之，而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之?！保ā秱摗?7條）本條病機(jī)與上同，但出現(xiàn)了“胸中窒”的表現(xiàn)，窒即窒塞不通暢，此郁滯程度較76條為重。而78條則出現(xiàn)了“心中結(jié)痛”，郁滯最重，已類似于結(jié)胸證[9]，區(qū)別在于結(jié)胸證是熱與痰水相結(jié)，且痛不可按，而此條痛較輕微，表熱仍在，雖郁滯重，但因無痰、水等病理產(chǎn)物的存在而未完全成實(shí)，故仍以梔子豉湯治療。上3條梔子豉湯證的郁滯由輕到重，可知“結(jié)”非郁（淤）滯，而是閉而不通，水（痰）熱膠著的病理狀態(tài)。

由此可知，熱實(shí)結(jié)胸證的“結(jié)”病機(jī)是寒邪從陽化熱，或經(jīng)誤下，或自然演變，邪熱入里，與痰、水相結(jié)，此是其形成的必要條件，“若胸脅無水氣，則熱必入胃而不結(jié)于胸脅矣”[7]，并且“結(jié)”是閉而不通，水（痰）熱膠著的病理狀態(tài)，程度遠(yuǎn)甚于通而不暢的郁（淤）滯。

熱實(shí)結(jié)胸“結(jié)”病機(jī)的特殊性有助于理解“結(jié)”的特點(diǎn)，而探討具有普遍性的“結(jié)”病機(jī)則有助于認(rèn)識(shí)和理解臨床相關(guān)疾病的發(fā)生發(fā)展，并指導(dǎo)治療。

熱實(shí)結(jié)胸“結(jié)”病機(jī)的形成原因是外感寒邪，從陽化熱入里所致。然“六氣都從火化”[16]，周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆·燥濕而形同病》[17]中云：“風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪，亢甚皆見火化，……亢甚則濁氣干犯清道，有升無降, 故見火化也?！庇纱丝芍飧泻巴?，其余邪氣也皆可從陽化熱入里而“結(jié)”。另外，邪氣亦可不經(jīng)從化，直接入里形成“結(jié)”。如脾風(fēng)為病，脾臟虧虛，復(fù)感風(fēng)邪，風(fēng)邪伏留不去結(jié)于脾之血分，耗氣傷血損精，化燥生瘀成積聚[18]；如寒實(shí)結(jié)胸，平素陽虛，胸有寒濕，因冷水潠灌，寒濕自結(jié)而成結(jié)胸[9]。

熱實(shí)結(jié)胸“結(jié)”形成的條件是熱邪與痰、水相結(jié)。除此之外，邪氣還可與血、臟等相結(jié)。如熱邪與血結(jié)，“熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈”的蓄血證；如熱邪與臟結(jié)，“如結(jié)胸狀，飲食如故，時(shí)時(shí)下利，寸脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊”的臟結(jié)，及“傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸”的炙甘草湯證[19]；如熱邪與燥屎結(jié)的陽明腑實(shí)證等。

由于熱實(shí)結(jié)胸的“結(jié)”起病急，治以峻藥，瀉熱逐水散結(jié)，病勢(shì)的進(jìn)展或緩解均較快，因此缺少“結(jié)”病機(jī)關(guān)于氣、血、水影響的細(xì)致描述。劉渡舟指出現(xiàn)代疾病“以單純病傷寒者少，而與雜病相兼者多”[20]，病常遷延。由此“結(jié)”病機(jī)多涉及更長(zhǎng)時(shí)期的演變過程。

如慢性病毒性肝炎，為伏風(fēng)結(jié)于血分，耗氣傷血損精，化燥生瘀而成積聚，久病之后，陰陽俱傷，脾臟衰竭，即慢性病毒性肝炎到肝硬化再到肝癌的轉(zhuǎn)歸過程[18,21]。因此，雜病的“結(jié)”病機(jī)所結(jié)范圍更局限，且較為隱匿。在“結(jié)”病機(jī)的演變過程中，“結(jié)”對(duì)氣血水的影響更為至關(guān)重要，結(jié)則氣脈閉塞不通?！皻庥杏啾闵稹保式Y(jié)多有熱；“氣為血之帥”，氣滯則血瘀，故結(jié)多有瘀；氣不行則津液不布，形成痰飲水濕，故結(jié)多有水[22]。另外，因所結(jié)的部位不同而對(duì)氣、血、水的影響也各有偏重，葉氏有言“經(jīng)主氣，絡(luò)主血”[16]，故結(jié)在經(jīng)則以氣病為主，結(jié)在絡(luò)則以血病為主。但這又與經(jīng)絡(luò)氣血多少有關(guān)，如陽明經(jīng)多氣多血，故結(jié)則化熱速，并易累及血分；少陽經(jīng)、少陰經(jīng)、太陰經(jīng)，多氣少血，故結(jié)以在氣分為主；太陽經(jīng)、厥陰經(jīng)多血少氣，故結(jié)以在血分為主。再者又與臟腑所主不同有關(guān)，如“腎者主水”，故邪易結(jié)于腎之水分；“肝主藏血，肝氣受邪，則傷其血矣”（《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注·卷一》）[23]，可知邪易結(jié)于肝之血分。

《傷寒論》熱實(shí)結(jié)胸證的“結(jié)”病機(jī)是寒邪從陽化熱入里，與痰、水結(jié)于胸膈，相互膠著，閉而不通的一種病理狀態(tài)。

而在此特殊性的“結(jié)”病機(jī)基礎(chǔ)上，本文進(jìn)一步闡釋了普遍性“結(jié)”病機(jī)的成因及演變特點(diǎn)：

“結(jié)”病機(jī)治療原則當(dāng)以散結(jié)為核心，兼顧祛邪、行氣、活血、利水諸法，并應(yīng)根據(jù)所結(jié)部位的不同，把握施用諸法的主次與緩急。因此，臨證時(shí)應(yīng)對(duì)邪氣、病位、病性整體把握，全面分析，謹(jǐn)守“結(jié)”病機(jī)的變與不變，隨證施治。

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