因此有了這次的講課思路：跟與會(huì)的臨床醫(yī)生一起，回顧一下血?dú)夥治霰澈蟮牟±砩韺W(xué)基礎(chǔ)，讓大家在臨床實(shí)踐中，回歸病理生理，修煉好病理生理學(xué)的內(nèi)功，面對(duì)臨床千變?nèi)f化的情況，做到無招勝有招。

去年帶娃去了一趟秦嶺，專程為了登秦嶺主峰太白山拔仙臺(tái)，海拔3760多米。心想著這山峰不算高，從2800米左右開始徒步。第一天輕負(fù)重走了7個(gè)小時(shí)左右，從2800到3500米海拔，宿鐵皮房。第二天繼續(xù)冒雨前行3.5小時(shí)左右登頂。從頂峰下撤的時(shí)候，感覺后枕部頭皮發(fā)麻，同時(shí)極度疲乏。當(dāng)時(shí)腦子有點(diǎn)不靈光，還百思不得其解，缺氧胸悶?zāi)芾斫猓瑸樯哆€頭皮雙手發(fā)麻？而且為啥頭皮雙手發(fā)麻后感覺更加疲乏？

我們從病理生理學(xué)角度來看當(dāng)時(shí)的情況：

體溫丟失：第一天長時(shí)間高海拔徒步疲勞，第二天沖頂時(shí)下雨，高山環(huán)境的自然低溫加上下雨，體溫開始加速丟失；缺氧使得我加快呼吸頻率和深度，隨呼吸帶走更多熱量。

缺氧：隨著海拔增高，大氣壓下降，氧分壓下降，出現(xiàn)高山乏氧性缺氧，增加呼吸頻率和深度，并張嘴呼吸以減少死腔；體內(nèi)紅細(xì)胞增加以增加氧輸送，血液粘滯度提高，紅細(xì)胞內(nèi)DPG水平升高，氧解離曲線右移，氧釋放增加。

呼吸性堿中毒：高山乏氧性缺氧，通過增加呼吸頻率和深度代償，同時(shí)因?yàn)檫x擇的路線是冰川亂石崗，四周無人的環(huán)境下帶娃登山使得我精神緊張，呼吸頻率加快；此時(shí)體內(nèi)二氧化碳排出加劇，血液中二氧化碳分壓（PaCO2）快速降低，血液中酸性的碳酸（H2CO3）同步降低，血液中的主要化學(xué)緩沖系統(tǒng)（H2O +CO2 ?H2CO3 ?H+ +HCO3-）開始向碳酸方向緩沖，HCO3-和H2CO3 比值超過20:1，PH值快速升高，形成呼吸性堿中毒。

高山乏氧性呼吸性堿中毒加重缺氧：體內(nèi)堿中毒、高PH值、低二氧化碳分壓，刺激中樞和外周化學(xué)感受器，產(chǎn)生呼吸抑制；高PH值使得氧解離曲線左移，紅細(xì)胞的氧釋放能力下降（就像你餓的要死的時(shí)候，外賣快遞送到了，外賣小哥卻抱著美食死活不給你）；呼吸性堿中毒使體內(nèi)動(dòng)脈收縮，特別是心、腦血管收縮，血液供應(yīng)減少，細(xì)胞缺氧。呼吸的抑制、氧釋放能力下降和循環(huán)血供的減少，使得缺氧進(jìn)一步加重，神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)頭痛思考能力下降手腳麻木胸悶等極度疲乏癥狀，三個(gè)字就是：要死了！

高山乏氧性呼吸性堿中毒對(duì)策：平時(shí)急診碰到呼堿，很多是癔癥精神緊張，一個(gè)面罩上去就行，高山乏氧導(dǎo)致的呼堿，可不能一個(gè)面罩上去，沒氧氣的面罩在高山上那要出人命的！此時(shí)最佳的對(duì)策當(dāng)然回到低海拔和吸氧，還得是面罩吸氧，改善低氧同時(shí)增加二氧化碳重吸入。

作為醫(yī)生，咱們還得有其他的招。乙酰唑胺，碳酸酐酶抑制劑！

我們都熟悉體內(nèi)氧的轉(zhuǎn)運(yùn)過程，但很少有醫(yī)生還記得二氧化碳的轉(zhuǎn)運(yùn)過程。碳酸酐酶是二氧化碳轉(zhuǎn)運(yùn)的核心關(guān)鍵酶，在紅細(xì)胞中僅次于血紅蛋白的，居于老二地位。只是在這殘酷的世界里，第二名和最后一名沒什么區(qū)別，人們只記得第一名，因此醫(yī)生們只記住了血紅蛋白，都忘了碳酸酐酶這家伙。碳酸酐酶催化H2O + CO2 ? H2CO3過程，人體組織靠這個(gè)過程把CO2帶到肺里呼出去，腎臟靠這個(gè)過程把HCO3-回收進(jìn)來。把這個(gè)酶抑制了，就能在組織那里產(chǎn)生呼吸性酸中毒，在腎小管那里產(chǎn)生代謝性酸中毒，糾正高山乏氧導(dǎo)致的堿中毒。

碰到有朋友咨詢?nèi)ジ咴獛兜臅r(shí)候，急診醫(yī)生往往想著地塞米松啊腎上腺素啊，就擔(dān)心肺水腫掛了，有經(jīng)驗(yàn)的老驢就想著紅景天啊葡萄糖啊這些，仿佛帶上這些就能開掛了。學(xué)好血?dú)夥治霰澈蟮牟±砩韺W(xué)，下次再有人咨詢?nèi)ジ咴尼t(yī)學(xué)問題時(shí)，你就可以生動(dòng)地給他上一場高原反應(yīng)的病理生理學(xué)課，然后大聲的告訴他：別去啦！好好上班！

PS：做這個(gè)PPT的時(shí)候，同事看到了問我：你怎么每次講課都要做PPT？別人一個(gè)PPT能講幾十次。嗨！這就是咱小醫(yī)生和那些大佬的區(qū)別啊