今天是“世界高血壓日”。

一些專家和同事又再反復(fù)強(qiáng)調(diào)高血壓防控中要“落實(shí)最后一公里”、“打通最后一公里”。應(yīng)該承認(rèn)，初衷是好的、是正確的，但筆者認(rèn)為用詞不妥，不太科學(xué)。

“最后一公里”，不知道從何而來(lái)，但它容易給人帶來(lái)歧義：好像我們已經(jīng)走了99公里，距離高血壓的防控目標(biāo)好像已經(jīng)很近。

看這組數(shù)據(jù)：

加拿大，高血壓的知曉率、治療率及控制率已經(jīng)分別達(dá)到82.5%、79%和64.6%。而我國(guó)，最好的高血壓防控?cái)?shù)據(jù)：高血壓的知曉率、治療率和控制率分別為51.6%、45.8%和16.8%。

心血管疾?。–VD，包括心臟病和卒中——事實(shí)上是心腦血管疾病，以后本文統(tǒng)一用心腦血管疾病這個(gè)術(shù)語(yǔ)）是全球范圍內(nèi)第一位的致死、致殘?jiān)颉?/p>

目前，CVD導(dǎo)致全球范圍內(nèi)1,800多萬(wàn)人死亡，占全球總死亡人數(shù)的30%。如果目前CVD“流行”的趨勢(shì)繼續(xù)下去，到2025年，全球范圍內(nèi)將有2,330萬(wàn)人死于CVD。

高血壓即是一個(gè)獨(dú)立的心腦血管疾病，又是其它心腦血管疾病比如冠心病的一個(gè)最重要的危險(xiǎn)因素之一。在老齡化社會(huì)、慢病時(shí)代，作為一個(gè)獨(dú)立的疾病，高血壓的患病人數(shù)占所有心腦血管疾病患病人數(shù)的80%-90%以上。

根據(jù)美國(guó)《心臟病和卒中統(tǒng)計(jì)——2019年更新》，美國(guó)大于20歲的成年人中，48%有心腦血管疾病，其中，高血壓占39%，其它心腦血管疾病占9%。按照2017年ACC/AHA 指南新高血壓標(biāo)準(zhǔn)（≥ 130/80 mmHg），美國(guó)大于20歲的成年人中，46%有高血壓。

在我國(guó)，抽樣調(diào)查顯示在大于18歲的成年人中，高血壓（≥140/90 mmHg）的患病粗率為27.9%，即我國(guó)3億左右的心血管疾病患者中，高血壓的患病人數(shù)也在與3億這個(gè)數(shù)字俱進(jìn)。

多年來(lái)，劉力生教授、王文教授（沉痛悼念為我國(guó)高血壓防控作出卓越貢獻(xiàn)的王文教授?。┑惹拜吅屯?，做了大量卓有成效的高血壓流行病學(xué)調(diào)查和臨床試驗(yàn)工作。

但目前我國(guó)高血壓的防控仍然面臨極其嚴(yán)峻的形勢(shì)：即使按照≧140/90 mmHg標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)高血壓患者數(shù)正在穩(wěn)步地向3億俱進(jìn)。我國(guó)高血壓防控道路上，人仍存在不少難點(diǎn)和痛點(diǎn)。

▎ 最大的痛點(diǎn)和難點(diǎn)：知曉率、治療率和控制率

按照≧140/90 mmHg這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)高血壓患者數(shù)正在穩(wěn)穩(wěn)向3億俱進(jìn)。高血壓的知曉率、治療率和控制率太低，這是我國(guó)高血壓防控面臨的最主要問題，最大的痛點(diǎn)和難點(diǎn)。

《中國(guó)心血管病報(bào)告 2018》顯示，在大于18歲成人高血壓眾，高血壓的知曉率、治療率和控制率分別為51.6%、45.8%和16.8%。

▎ 痛點(diǎn)和難點(diǎn)二：本土化的高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對(duì)較少

在高血壓的臨床試驗(yàn)方面，我國(guó)已經(jīng)進(jìn)行了Stone、CNIT、Syst-China和FEVER等臨床研究。入選1萬(wàn)3千多患者的CHIEF研究已經(jīng)公布的結(jié)果顯示：高血壓起始聯(lián)合治療的達(dá)標(biāo)率高達(dá)80%，可以明顯改善我國(guó)高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)率——我們可以有本土化的、高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

但在14億巨大人口基數(shù)的背景下，本土化的、高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍明顯不足。

▎ 痛點(diǎn)和難點(diǎn)三：指南和循證醫(yī)學(xué)成果難以落地

幾億高血壓患者的中國(guó)，毫無(wú)疑問，高血壓防控的主戰(zhàn)場(chǎng)應(yīng)該在社區(qū)診所而不應(yīng)該是在各個(gè)大型三等甲級(jí)醫(yī)院。但在我國(guó)，高血壓患者都往大醫(yī)院跑，指南和循證醫(yī)學(xué)成果難以落地，這是不爭(zhēng)的事實(shí)。

社區(qū)診所和社區(qū)醫(yī)生成了“水平低下”的代名詞，“社區(qū)診所”的“門可羅雀”化，原因是多方面的，其中，過(guò)度鼓勵(lì)、推行某些非循證醫(yī)學(xué)的東西，是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的指南難以在基層落地的重要原因之一。

高血壓防控的主戰(zhàn)場(chǎng)在社區(qū)，但高血壓指南的撰寫，從頭到尾就沒有社區(qū)醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生或他們的代表參與，這樣的指南，能落地嗎？

高血壓防控的主戰(zhàn)場(chǎng)在社區(qū)，但撰寫高血壓指南的人，大部分沒有長(zhǎng)期在社區(qū)看高血壓患者，這樣的指南，能良好落地嗎？

“慢病時(shí)代”，我們這一生，一半以上男性、三分之一以上女性，都注定會(huì)患心腦血管疾病。40%以上的成年人最終死于心腦血管疾病。

這是自然規(guī)律，大概率下心腦血管疾病，醫(yī)生也不可能豁免。

社會(huì)物質(zhì)財(cái)富的極大豐富和當(dāng)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的飛速發(fā)展，使得我們的人均壽命在不斷延長(zhǎng)。在不斷延長(zhǎng)的生命過(guò)程中，疾病危險(xiǎn)因素和疾病的來(lái)臨，有一種必然性。

已知大多數(shù)高血壓、高脂血癥、糖尿病和腫瘤，是多基因影響、調(diào)控的疾病，環(huán)境（包括生活方式和各種預(yù)防、治療手段等）決定基因是否表達(dá)或表達(dá)的程度。這些慢病發(fā)生與否、結(jié)局如何，最終是遺傳和環(huán)境相互作用的結(jié)果。這些基因，是自然界長(zhǎng)期自然選擇的結(jié)果，一方面它們暴露、表達(dá)后可以引起某種疾病，另一方面，也可能在某種條件下對(duì)機(jī)體生存有利。

大自然和生命是神奇的，我們知之甚少。

對(duì)于高血壓等慢性非傳播性疾病，醫(yī)學(xué)科學(xué)的任務(wù)，是最大程度上延緩、減少高血壓那些致死、致殘并發(fā)癥的發(fā)生，而不是，也沒有這個(gè)能力，去“征服自然”。

SPRINT和ACCORD等臨床試驗(yàn)結(jié)果的解釋、2017年ACC/AHA新高血壓指南對(duì)高血壓定義等，存在很大的爭(zhēng)議。對(duì)大多數(shù)人而言，血壓隨著年齡的增加而增加，這是一個(gè)自然現(xiàn)象。

但不可否認(rèn)，血壓從115/75 mmHg開始，每增加20/10mmHg，心腦血管病危險(xiǎn)增加一倍或更多，在一定血壓水平基礎(chǔ)上，隨著血壓的升高心血管事件增加——這是事實(shí)，也是干預(yù)血壓的主要證據(jù)。

美國(guó)《ACC/AHA 2017 高血壓指南》，以SPINT臨床試驗(yàn)結(jié)果為基礎(chǔ)，把≧130/80 mmHg定義為高血壓，在業(yè)內(nèi)引起很大爭(zhēng)議，但不可否認(rèn)，強(qiáng)調(diào)防控的前移，是其閃光點(diǎn)。

加拿大、歐洲和中國(guó)的指南，盡管在高血壓定義方面和美國(guó)ACC/AHA的指南不一致，但在高血壓的防控前移這點(diǎn)上，字里行間，觀念上是一致的，這就是防控的前移和前移的防線。

對(duì)成人，我國(guó)的高血壓指南（下圖）、中外主要高血壓指南都強(qiáng)調(diào)，血壓≧130/80 mmHg，需要注意，至少需要生活方式干預(yù)；因?yàn)?，這個(gè)血壓區(qū)間的成人，50%以上10年后會(huì)成為高血壓（≧140/90 mmHg）患者。

對(duì)脂代謝紊亂等，也強(qiáng)調(diào)一級(jí)預(yù)防——從上游預(yù)防下游的心腦血管事件。

越來(lái)越清晰的概念——慢病的防線前移。

高血壓又是動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素之一。引發(fā)全球心腦血管危機(jī)最清楚、最明顯的五大可控危險(xiǎn)因素是：吸煙（2.9 OR）、糖尿病（2.4 OR）、高血壓（1.9 OR）、高脂血癥（1.9 OR）、肥胖（1.1 OR）。（備注：OR是指“優(yōu)勢(shì)比”，也稱為危險(xiǎn)比率。以高血壓為例，1.9 OR的意思是：在已經(jīng)患動(dòng)脈粥樣硬化心腦血管病的患者中，高血壓的人數(shù)是在未患病同齡人群中的1.9倍）。

當(dāng)今，對(duì)心血管疾病單一危險(xiǎn)因素的控制，已經(jīng)發(fā)揮到了極致或者可以發(fā)揮到極致，但我們?nèi)匀幻媾R著心血管疾病的巨大殘余風(fēng)險(xiǎn)。

心血管疾病的危險(xiǎn)因素之間，有協(xié)同作用。

即如果某人同時(shí)具有高血壓和高脂血癥，未來(lái)動(dòng)脈粥樣硬化心腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)就不止是1.9 + 1.9 = 3.8，而是大于3.8。

同樣心血管疾病的危險(xiǎn)因素評(píng)估和危險(xiǎn)因素的干預(yù)，都具有有協(xié)同作用即1 + 1 > 2效應(yīng)，這就是心血管疾病危險(xiǎn)因素的全面防控。

既往，高血壓、心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、生活方式、超重和肥胖和膽固醇等多部以嚴(yán)密循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的指南，都基本上從不同的角度涵蓋了高血壓治療、動(dòng)脈粥樣硬化心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、膽固醇管理和阿司匹林使用等幾乎所有心血管疾病一級(jí)預(yù)防的相關(guān)熱點(diǎn)內(nèi)容，但這些一級(jí)預(yù)防的內(nèi)容，不過(guò)是離散在各個(gè)亞專業(yè)領(lǐng)域指南內(nèi)分散的點(diǎn)，而不是線與面。

《2019 ACC/AHA心血管病一級(jí)預(yù)防指南》充分整合了各個(gè)亞專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)指南的一級(jí)預(yù)防防控前移的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和觀念，進(jìn)一步明確了：在“簡(jiǎn)單生活方式7”基礎(chǔ)上構(gòu)筑一條全面的、協(xié)同的心血管病防線。