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量血壓選左手還是右手？

在回答之前，我們先來講一個故事。

血壓突然“降到”70/40mmHg，感染性休克？幸好虛驚一場

這是醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中記載的一個真實(shí)的病例：

一名69歲的女性因?yàn)榧毙阅懩已锥朐海朐簳r護(hù)士測量的初始血壓為130/80 mmHg。經(jīng)過治療，3天后病情好轉(zhuǎn)。

這時，另一位護(hù)士突然慌慌張張地報告醫(yī)生，患者血壓突然下降到了70/40 mmHg。

血壓70/40 mmHg，這意味著什么？

這是休克啊！

患者本來就是細(xì)菌感染性疾病入院，感染+休克，理所當(dāng)然=“感染性休克”。

感染性休克，說由于嚴(yán)重感染體內(nèi)毒素造成心臟和血液循環(huán)嚴(yán)重障礙，全身組織，包括腦、心臟、腎臟等生命器官都面臨著缺血缺氧的損害，如果不能及時糾正，患者很容易發(fā)展成多臟器功能衰竭。

到了多臟器功能衰竭階段，往往意味著“九死一生”。

因此，對于這種急危重癥，時間就是生命，患者被以“敗血癥”“感染性休克”緊急轉(zhuǎn)診至重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）。

在接下來的兩天內(nèi)，患者在ICU接受全面的生命體征監(jiān)測，并給予靜脈滴注抗生素治療。同時，為了進(jìn)一步確定診斷，患者接受了胸部和腹部兩次CT檢查。

期間，患者還接受了由一名普通外科專家、一名心臟病專家、一名肺科專家和一名重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生組成的專家小組的會診，也沒能確定發(fā)生“低血壓”的病因。

有趣的是，ICU期間，護(hù)士多次測量血壓，讀數(shù)一直介于130/80和140/90 mmHg之間。

重要的是，患者的一般情況一直很好，根本“看不出有病的樣子”

由于患者情況穩(wěn)定，也沒有找出“低血壓”的原因，她被轉(zhuǎn)到普通病房進(jìn)行進(jìn)一步觀察。

在普通病房，患者低血壓的原因居然被一個實(shí)習(xí)醫(yī)生給揭開了：

這位實(shí)習(xí)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，患者左側(cè)橈動脈脈搏幾乎摸不到，該側(cè)手臂的血壓為70/40 mmHg；而右側(cè)橈動脈脈搏強(qiáng)勁有力，手臂的血壓為130/80 mmHg。

隨后的磁共振血管造影顯示：左鎖骨下動脈狹窄。

在這個著名的病例中，由于經(jīng)驗(yàn)豐富的老油條們——資深專家和護(hù)士——沒有按照醫(yī)療規(guī)范對患者進(jìn)行全面體檢，和測量雙上臂血壓，導(dǎo)致左鎖骨下動脈狹窄造成的一側(cè)上肢動脈低壓被誤診成“休克”，虛驚一場；相反，實(shí)習(xí)醫(yī)生由于循規(guī)蹈矩按照醫(yī)療規(guī)范對患者進(jìn)行全面查體，并測量了雙側(cè)上肢動脈血壓，才得以給這個事故畫上句號。

血壓測量，選左上肢還是右上肢？

有關(guān)血壓測量選左手還是右手的醫(yī)療規(guī)范是什么呢？

2017年修訂的美國高血壓指南，和2018年修訂的歐洲高血壓指南，國際上這兩大權(quán)威指南在這方面的意見沒有分歧：

美國指南準(zhǔn)確測量血壓的第三步第一條：對于首次就診的患者，記錄兩側(cè)上肢血壓。以后測量選度數(shù)高的一側(cè)上臂。

歐洲指南診室血壓測量第七條：對于首診，測量雙上臂血壓以發(fā)現(xiàn)兩側(cè)可能存在的差異。以數(shù)值高的一側(cè)的讀數(shù)作為測量值。

至此，有關(guān)測量血壓選哪只胳膊的問題的答案已經(jīng)很明確：

第一次測量選雙側(cè)上臂。

以后測量，選讀數(shù)高的那一側(cè)。

這里，關(guān)鍵是如何理解“第一次”。

這么說吧，除非是有相對固定醫(yī)患關(guān)系的“老病號”，醫(yī)生日常接觸的病人，大部分都是“第一次”，都應(yīng)該測量雙側(cè)上臂血壓。

但是，事實(shí)上，這在臨床上是很難做到的。

做不到也不奇怪，很多研究都發(fā)現(xiàn)，即使是經(jīng)過嚴(yán)格規(guī)范化培訓(xùn)的歐美醫(yī)生，能嚴(yán)格按照規(guī)范正確測量血壓的也十不足一。

為什么需要測量雙測上臂血壓？

理由很簡單，幾乎所有人雙側(cè)上臂血壓都存在差異。

問題的關(guān)鍵是，這種差異有時候非常顯著，當(dāng)兩側(cè)差異超過10~15mmHg時，往往與某些疾病有關(guān)。

如果忽略了這種差異，就會延誤診斷和治療，甚至鬧出上面例子中的事故。

首先，由于兩側(cè)上肢動脈來源的鎖骨下動脈在解剖上存在差異，右側(cè)供給頭部和上肢血液的頸總動脈和鎖骨下動脈共享一段由主動脈弓分出的動脈干，這條動脈直徑較大；而左側(cè)鎖骨下動脈與左側(cè)頸總動脈分別發(fā)端于主動脈弓，鎖骨下動脈直徑較小。

因而，通常情況下，健康人右上臂動脈壓高于左上臂，差異一般在5~10mmHg之間。在人群中，特別是某些相關(guān)慢性疾病患者，很多人這種差異可以大于10mmHg。

比如，2016年發(fā)表的一項(xiàng)有關(guān)該主題的薈萃分析，通過對80項(xiàng)研究的綜合分析發(fā)現(xiàn)，兩臂間收縮壓≥10mmHg的發(fā)生率，在高血壓患者是11.2％；糖尿病患者為7.4％，一般成年人中是3.6％。

由此可見，這種現(xiàn)象的存在是相當(dāng)普遍的，理應(yīng)引起重視，第一次測量血壓應(yīng)該測量兩側(cè)，才能發(fā)現(xiàn)這種情況，更有利于正確診斷。

另外有研究分析發(fā)現(xiàn)，一般人群中兩側(cè)上臂之間血壓差異，與性別，種族，手臂圍，手性（左右利手）等無關(guān)，唯一有關(guān)的是年齡——因?yàn)?，年齡越大往往意味著動脈粥樣硬化越普遍，程度也越明顯。

其次，也是特別值得強(qiáng)調(diào)的是，兩側(cè)上臂間血壓的差異，特別是當(dāng)差異特別顯著并且持續(xù)存在時，往往應(yīng)該考慮以下疾病疾病的可能：胸主動脈的縮窄、夾層或動脈瘤，Takayasu（無脈搏癥）病，上肢的各種類型的動脈內(nèi)和動脈外阻塞，等。

如果一側(cè)上臂血壓明顯偏低，伴有同側(cè)脈搏減弱，這些疾病的可能性更大。

最后，需要說明的是，血壓測量之所以選擇上臂，是因?yàn)檫@個部位動脈離心臟近，期間動脈出現(xiàn)影響血壓讀數(shù)的情況少；而且選擇這個部位也方面測量，測量數(shù)據(jù)相對穩(wěn)定。

但是，選擇某個部位的動脈，測量的血壓讀數(shù)理論上只代表這個部位動脈的血壓，只有全身動脈沒有明顯疾病時才能代表全身的動脈壓。

因此，在某些動脈性疾病，應(yīng)該選擇多個部位分別測量血壓和摸脈搏。

在20世紀(jì)50年代，高血壓剛剛引起醫(yī)學(xué)界重視時，測量血壓的規(guī)范是：

測量雙側(cè)上臂血壓，同時要摸四肢遠(yuǎn)端動脈的脈搏：除了常規(guī)的兩側(cè)橈動脈脈搏，

還要摸兩側(cè)足背動脈脈搏。