作者/高佳華；編輯/王木源
導(dǎo)讀：楊栗山在《傷寒瘟疫條辨》中列升降散為治溫病十五方的總方，云是方不知自何氏。本文從其源流、病機(jī)、方藥分析、臨床應(yīng)用這四點(diǎn)詳細(xì)講述此方，希望大家讀后能對(duì)升降散有更深入的體會(huì)與了解。

源流

龔?fù)①t《萬(wàn)病回春·瘟疫門(mén)》有“內(nèi)府仙方”一首：“僵蠶二兩，姜黃、蟬蛻各二錢(qián)半，大黃四兩，姜汁打糊為丸，重一錢(qián)一枚。治腫項(xiàng)大頭病、蝦蟆病。大人服一丸，小兒減半，蜜水調(diào)服，立愈。”

楊栗山于《傷寒溫疫條辨》云：“是方不知始自何氏，《二分晰義》改分量服法，名為賠賑散，予更其名曰升降散?！薄鞍捉┬Q酒炒二錢(qián)，全蟬蛻去土一錢(qián)，廣姜黃去皮三錢(qián)，川大黃生四錢(qián)，合研勻。病輕者分四次服，最重者分二次服。黃酒兩盅，蜜一兩，調(diào)勻冷服?！敝髦巍氨砝锶勾鬅幔渥C不可名狀者”，合計(jì)有70多種熱證。

楊氏將其列為治溫病15方的總方，其余14方皆是由此加減而來(lái)。升降散由誰(shuí)所創(chuàng)已不可考，但楊氏將其靈活應(yīng)用于臨床，并撰輯成書(shū)流傳后世，為中醫(yī)璀璨的星空增添了一顆新星，實(shí)屬功不可沒(méi)。

病機(jī)

升降散原是為治療瘟疫所設(shè)，楊栗山將其拓展至溫病，而后世的醫(yī)家更是廣泛應(yīng)用于內(nèi)傷雜病。升降散的使用要點(diǎn)正如李士懋說(shuō)言“掌握郁熱這一關(guān)鍵，而不囿于溫病一端”。

郁熱，顧名思義就是外有郁閉內(nèi)有火熱。郁閉形成的原因有很多種，如感受六淫邪氣、體內(nèi)氣機(jī)阻滯（氣血痰食火）、正氣虛弱升發(fā)不暢等，而體內(nèi)的火熱除了病因直接引起之外，更因外有郁閉不得發(fā)散而致火熱更盛。乍一看火郁很簡(jiǎn)單，但火郁的形式、程度多種多樣，表現(xiàn)也就不一，我們需要在臨床上仔細(xì)分辨。火郁的治療大法為清透，清其火熱，透達(dá)郁閉，但具體的方法隨證而變。

楊栗山言：“溫病自?xún)?nèi)而外，從血分出，始病不惡寒而發(fā)熱，一熱即口燥咽干而渴，脈多洪滑，甚則沉伏。”“凡溫病脈不浮不沉，中按洪、長(zhǎng)、滑、數(shù)，右手反盛于左手，總由怫熱郁滯，脈結(jié)于中故也?！睏钍显谶@里所指的溫病是非常典型的郁熱，而郁熱典型的脈象也確實(shí)是沉躁數(shù)——沉，氣機(jī)郁閉；躁數(shù)，熱盛不得外達(dá)。事實(shí)上，溫病有不同的類(lèi)型與不同的時(shí)期，楊氏說(shuō)指的溫病比較偏向于伏氣溫病，從治溫病15方的癥狀來(lái)看基本都屬于氣營(yíng)血階段。這里就有一個(gè)問(wèn)題，衛(wèi)分證是不是郁熱，脈浮如何解釋?zhuān)?/p>

李士懋認(rèn)為溫病衛(wèi)氣營(yíng)血皆屬于郁熱，這里我簡(jiǎn)單解釋一下衛(wèi)分證。溫邪不同于寒邪，寒邪直接侵襲肌表，因寒主收引而致腠理郁閉，而溫?zé)嶂笆前l(fā)散的，不可能郁閉住腠理，所以顯然它不是從肌表侵犯人體。溫病學(xué)認(rèn)為溫?zé)嶂皬目诒嵌耄紫确阜?，造成肺氣膹郁，衛(wèi)陽(yáng)被遏，衛(wèi)陽(yáng)不得外達(dá)故見(jiàn)外寒，陽(yáng)氣被遏則內(nèi)熱。此郁閉位置表淺、病情輕淺，故脈浮，里熱不重，外寒較輕。臨床癥見(jiàn)“發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，無(wú)汗或少汗，咳嗽，或胸悶胸痛，口微渴，苔薄白舌邊尖紅，脈浮數(shù)?！睏罾跎綄?duì)這一病機(jī)的論述尤為精妙“在溫病，邪熱內(nèi)攻，凡見(jiàn)表證，皆里有熱郁結(jié)，浮越于外也，雖有表征，實(shí)無(wú)表邪”。

方藥分析

僵蠶：辛咸性平，氣味俱薄，輕浮而升，能生清散火、祛風(fēng)除濕、清熱解郁。家蠶的幼蟲(chóng)感染了白僵菌病死而成為僵蠶，這是一種家蠶的傳染病，取類(lèi)比象，也就能治人的傳染病。昆蟲(chóng)都有蠕動(dòng)之性，它們能從很深的地方鉆出來(lái)，這種由內(nèi)而外的透達(dá)之性是植物藥所不具備的，植物作用部位較淺，往往只能宣發(fā)肌表。

蟬蛻：甘咸寒，升浮宣透，能清熱解表、宣毒透達(dá)。蟬蛻是“溫病初得之要藥”，但不拘于溫病初期，張錫純治溫病九方除滋陰二方其余皆用蟬蛻，并加薄荷、連翹。蟬的幼蟲(chóng)生活在地下多年，靠吸食樹(shù)根的汁液存活，將要羽化時(shí)，于黃昏及夜間鉆出土表，爬到樹(shù)上，然后抓緊樹(shù)皮，蛻皮羽化。蟬的陰寒之性很重，其成長(zhǎng)過(guò)程就是從陰引陽(yáng)的過(guò)程，又寒又能宣透的藥物是很少見(jiàn)的。僵蠶、蟬蛻都是從深處向肌表透達(dá)，且無(wú)一般風(fēng)藥助熱化燥、逼汗傷陰之弊，治療溫病、郁熱特別切合。

姜黃：辛苦寒，行氣活血解郁。姜黃的莖是筆直的，沒(méi)有葉子，只在頂端開(kāi)花，也不結(jié)果，氣很沖。姜黃行氣力量很強(qiáng)，久用會(huì)傷氣。它與莪術(shù)、郁金同科，可互參。

大黃：苦寒降泄，清熱瀉火、通腑逐瘀、擅將濁陰、推陳致新。溫病下不厭早，清熱貫穿始終。衛(wèi)分證只不過(guò)是個(gè)里熱的表象。

這四個(gè)藥在溫病的各個(gè)階段皆可應(yīng)用，拓展之即為治郁熱的基礎(chǔ)方。治療瘟疫，火熱為盛，故原方大黃用量極多；治療溫病一般僵蠶、蟬蛻用量比大黃多；內(nèi)傷雜病郁閉為盛有時(shí)可以去大黃。皆隨其郁、熱比例而調(diào)之。

臨床應(yīng)用

李士懋新加升降散：加豆豉10g、梔子7g、連翹15g、薄荷4g。加了梔子豉湯暢達(dá)上焦氣機(jī)，助郁伏之熱更好的透達(dá)于外。加連翹是受張錫純啟發(fā)，連翹“升浮宣散，流通氣血，治十二經(jīng)血凝氣聚”為“瘡家圣藥”，打通經(jīng)脈郁閉的作用很好，有形的瘡瘍都能治，何況無(wú)形的郁閉。大劑量一味連翹即可治風(fēng)溫初起。薄荷辛涼宣散的作用很強(qiáng)，表氣郁則里氣閉，不管有沒(méi)有表證，欲理氣皆可用薄荷。這里還有特殊的劑量，7屬火，有助于梔子瀉心火，4屬金，有助于薄荷開(kāi)肺氣。

高建忠治療溫病衛(wèi)分證用升降散合銀翹散，小兒食積發(fā)熱用升降散合保和丸。

趙紹琴曾治一32歲婦女，四末不溫，心煩夢(mèng)多，面色花斑，舌紅起刺，苔膩脈弦澀，曾服四逆湯，附子用至兩余不效。予升降散去大黃加荊芥炭、防風(fēng)、蘇藿梗，服2劑大便瀉下穢濁甚多，服10余劑四末轉(zhuǎn)溫，面色花斑消退。這個(gè)案例是典型的火郁雜病，此患者手足不溫乃氣機(jī)郁閉所至，體內(nèi)實(shí)為一派火熱之象。趙老加大了發(fā)散的力量，郁閉解除，里熱外散，遂里不再熱、外不再寒。

李士懋早年用溫?zé)崴幹委煻嗬蟛∪藷o(wú)效，后悟得這些寒象只是假象，深研火郁發(fā)之之理，臨床療效有了質(zhì)的飛越。在此理論指導(dǎo)下治一夏天都需要穿棉襖的病人，《火郁發(fā)之》卷首有生動(dòng)的描述。

高佳華，女，執(zhí)業(yè)中醫(yī)師，中醫(yī)學(xué)碩士，畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學(xué)，定居于寧波。熱愛(ài)傳統(tǒng)文化淡泊圓融的處世理念，欣賞緩慢自然的傳統(tǒng)生活方式。思想開(kāi)放創(chuàng)新，讀書(shū)雜，不拘某一醫(yī)家乃至某一學(xué)科。愛(ài)思考，在生活中感悟醫(yī)理，渴望擁有一雙發(fā)現(xiàn)本質(zhì)的眼睛。