治療青少年抑郁癥狀應(yīng)考慮與臨床決策相關(guān)的五個問題：

1. 年輕人的年齡，

2. BD的家族史,

3. 閾值或亞閾值躁狂癥狀的存在，

4. 之前的個人和家庭抗抑郁治療的反應(yīng)史，

5. 仔細評估對治療和不良事件的劑量依賴性臨床反應(yīng)。

“約翰”是一個14歲的男孩，他表現(xiàn)出抑郁的情緒和焦慮癥狀。他母親說他是一個好交際的孩子，參加了許多課外活動。然而，在過去的兩年里，他變得越來越孤僻。在過去的六個月里，出現(xiàn)了其他癥狀，包括入睡困難，學(xué)業(yè)下降和無價值感。在這段時間里，約翰的家人報告了重大的社會心理壓力：約翰的弟弟被診斷出患有精神分裂癥，而他的父親，多年來一直患有雙相I型情感障礙，因自殺未遂而住院治療。

事實上，約翰的癥狀嚴重干擾了他的社交和學(xué)業(yè)功能?？紤]到這些問題，他最初向他的兒科醫(yī)生提出治療持續(xù)抑郁癥狀，這些癥狀發(fā)生在每天大部分時間，至少持續(xù)了兩周。他和他的兒科醫(yī)生分享說，由于情緒低落和焦慮，他還出現(xiàn)了快感缺失、精力下降、難以集中注意力、精神運動遲緩，每天都面臨著入睡的挑戰(zhàn)。他還報告了幾周的嗜睡、食欲增加和進食，尤其是在壓力大的時候，比如備考。雖然他在絕望的黑暗時刻贊同消極的自殺想法，但他否認任何具體的計劃、手段或意圖傷害自己，也沒有報告任何自殺企圖或自殘行為的歷史。

重要的是，約翰否認任何當前或終身的躁狂或精神病癥狀。在被診斷為重度抑郁癥(MDD)后，建議他接受心理治療，以解決他的情緒癥狀。約翰完成了4個月的家庭聚焦療法(FFT)，之后他報告說焦慮有輕微改善，但情緒癥狀沒有明顯改善。他的基線和4個月的抑郁和躁狂嚴重程度評分如下：兒童抑郁評分量表(CDRS-R)從59分到52分，青年躁狂評分量表從1分到0分。

考慮到盡管有FFT，但他的情緒癥狀仍然持續(xù)，約翰的治療師建議他和他的兒科醫(yī)生談?wù)勯_始服用抗抑郁藥物。在評估了風(fēng)險、益處和替代方案后，他的兒科醫(yī)生讓約翰開始服用5毫克艾司西酞普蘭。幾個小時后，約翰注意到他的情緒有所改善。然而，在接受5毫克艾司西酞普蘭治療的第三天，約翰的焦慮程度上升到了全面驚恐發(fā)作的程度。當他坐在教室里的時候，他突然感到不安，一種末日的感覺，心悸。他擔心這些強烈的癥狀是由艾司西酞普蘭引起的，所以第二天就停止用藥，焦慮和躁動隨之改善。

約翰的兒科醫(yī)生把他介紹給一位兒童和青少年精神病醫(yī)生，后者詢問他的個人和家族情緒障礙史。這位兒童精神科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，約翰的父親對艾司西酞普蘭也有類似的反應(yīng)，起初情緒癥狀迅速改善，隨后出現(xiàn)焦慮、躁動，最終出現(xiàn)一些類似躁狂癥的癥狀。約翰的父親報告說，在沒有使用抗抑郁藥物的情況下，他后來出現(xiàn)了許多躁狂發(fā)作，但他對艾司西酞普蘭的反應(yīng)與約翰的經(jīng)歷驚人地相似。拉莫三嗪最有效地穩(wěn)定了他父親的情緒癥狀。

在評估了風(fēng)險、益處和替代方案后，約翰的兒童精神病醫(yī)生給他開了25毫克的拉莫三嗪，并進行了仔細的滴定和每周密切的隨訪。約翰耐受初始劑量的拉莫三嗪，最終通過滴定劑量改善抑郁癥狀并且沒有劑量相關(guān)的不良事件。

本病例描述一名有雙相情感障礙(BD)家族史的青少年，以抑郁癥為表現(xiàn)，對治療無效，最初使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)艾司西酞普蘭治療。他開始使用SSRI后出現(xiàn)了一個明顯的不良反應(yīng)，這可能部分歸因于他的家族BD史。這一案例提出了一個常見而重要的臨床難題，即如何在尚未出現(xiàn)任何躁狂癥狀的BD高家族性風(fēng)險的年輕人中，治療其抑郁癥。

與沒有任何BD家族史的年輕人相比，BD患者的后代已被證明患有精神疾病的風(fēng)險很高。情緒障礙尤其如此，因為這些高危青年可能會出現(xiàn)嚴重的抑郁癥，并且也容易有混合性躁狂癥狀。這強調(diào)了對這一人群進行早期干預(yù)的必要性，但治療往往具有挑戰(zhàn)性。

在接近初始劑量或抗抑郁劑劑量滴定時出現(xiàn)的激活癥狀表明，大腦的覺醒系統(tǒng)受到了破壞。無論是否有雙相情感障礙家族史，在年輕人開始服用抗抑郁藥物后，激活是一種相對常見的現(xiàn)象。激活可以表現(xiàn)為一系列廣泛的癥狀，如恐慌樣的焦慮、躁動、易怒、運動亢進、沖動和攻擊性，到更嚴重的情緒升高(欣快或爆發(fā)性煩躁)、自殺意念或精神病。在某些情況下，激活癥狀可能發(fā)展為治療后的突發(fā)性躁狂，這可能提示轉(zhuǎn)化為雙相障礙的高風(fēng)險，這將需要謹慎甚至避免抗抑郁治療。

總之，相關(guān)研究表明，雙相障礙患者的一些后代對抗抑郁治療的耐受性較差。這種風(fēng)險強調(diào)了在任何青少年開始抗抑郁治療之前，獲得仔細的精神病家族史的重要性。至少對一級和二級親屬的躁狂癥狀進行仔細評估，可能會明確哪些年輕人可能會出現(xiàn)不良事件，哪些人可能從抗抑郁藥物中獲益。事實上，抑郁癥在雙相障礙患者中是一種常見的首發(fā)癥狀，而抗抑郁藥物在經(jīng)過初步試驗或與心理治療相結(jié)合后，仍然是青少年抑郁癥或焦慮治療的標準治療手段。

Schneck等人描述了治療高危青年抑郁癥的初步指南。

• 對于有家族病史且無抗抑郁藥物相關(guān)不良事件史的高?；颊?，建議首選西酞普蘭、艾司西酞普蘭或舍曲林，因為它們的半衰期比氟西汀短。

• 安非他酮也被認為是一種可接受的非SSRI一線藥物。

• 在有抗抑郁藥物相關(guān)不良事件史的抑郁高危青年中，應(yīng)盡可能避免使用抗抑郁藥。在這些高危青年中，拉莫三嗪被推薦作為一線治療，因為有證據(jù)表明，它在治療雙相抑郁癥青年的有效性。

• 在初步證據(jù)的基礎(chǔ)上，喹硫平被認為是一種潛在的二線治療藥物。

• 鋰鹽也被認為是二線藥物，因為它在治療青少年BD-I方面的療效，盡管有相互矛盾的證據(jù)：一項陰性研究表明，它在治療高危青少年抑郁癥方面并不有效。在這項研究中，鋰鹽并沒有優(yōu)于安慰劑。

• 最近的一項隨機對照試驗表明，在有閾下躁狂癥癥狀的高危青年中，阿立哌唑可能是一種有效的一線治療選擇。在這項研究中，5-17歲之間的高危青年，他們符合循環(huán)障礙或雙相情感障礙的標準，與安慰劑組相比，在治療中表現(xiàn)出明顯的情緒癥狀改善，但經(jīng)歷了一些體重增加。

• 魯拉西酮可能是一個可行的替代方案，因為它是兒童雙相抑郁癥唯一有效和耐受性良好的單藥治療。

• 同樣，奧氮平-氟西汀也可能是有效的，因為它被FDA批準用于治療青少年雙相抑郁癥，盡管它與體重顯著增加有關(guān)。

• 目前正在進行一項確定的RCT，以評估抗抑郁藥物對無或低水平躁狂癥狀的抑郁癥和/或焦慮癥高風(fēng)險青年的療效和安全性(NCT02553161)。

回顧這個案例，盡管存在激活的風(fēng)險，約翰還是服用了SSRI。因為替代藥物，如情緒穩(wěn)定劑和非典型抗精神病藥物，可能與嚴重的副作用有關(guān)，如體重增加和代謝綜合征。約翰經(jīng)歷了激活癥狀，但沒有進展到突發(fā)躁狂癥狀，但仍然有理由停止用藥。開始使用拉莫三嗪的決定是基于約翰的年齡，因為拉莫三嗪對青少年的療效可能高于對幼兒的療效，而且作為父母的反應(yīng)，拉莫三嗪可能與約翰父親的用藥經(jīng)驗有關(guān)，可能是預(yù)測患者反應(yīng)的一個因素。結(jié)果，他對拉莫三嗪的耐受性很好，癥狀有所改善。但對亞治療劑量的任何初步積極反應(yīng)都可能歸因于安慰劑效應(yīng)，這種效應(yīng)有其好處，但也可能帶來錯誤的希望。因此，在隨訪期間進行評估對反復(fù)權(quán)衡利弊至關(guān)重要。

這個案例強調(diào)了了解雙相情感障礙的年齡和家族史對治療計劃產(chǎn)生重大影響的重要性。在進一步的證據(jù)之前，建議謹慎劑量滴定和警惕雙相障礙風(fēng)險青年出現(xiàn)與治療相關(guān)的不良事件。此外，如果抗抑郁藥物耐受性不好，要充分了解替代藥物的嚴重副作用，并與家人討論這些副作用是至關(guān)重要的。目前關(guān)于治療方案的文獻有限，強調(diào)需要進一步研究來制定循證治療指南。