|
《靈樞·邪客第七十一》原文： 五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣分為三隧。故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉。營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四未，內(nèi)注五藏六府，以應(yīng)刻數(shù)焉。衛(wèi)氣者，出其悍氣之慓疾，而先行于四未分肉皮膚之間而不休者也。晝?nèi)招杏陉?yáng)，夜行于陰，常從足少陰之分間，行于五藏六府。 這里我們依據(jù)《千金方》和《太素》把“以貫心脈而行呼吸焉”，校正成“以貫心肺”，這樣子也更容易理解。 第一句話的“三隧”的“隧”就是隧道的意思。 “衛(wèi)氣者，出其悍氣之慓疾”的“慓”，音票，是迅捷的意思。 “晝?nèi)招杏陉?yáng)，夜行于陰，”也有一個(gè)?？?，后面應(yīng)該還加一句“其入于陰也”。 我們一句句來(lái)看。 1.五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣分為三隧。 意思就是說(shuō)五谷進(jìn)入胃以后，它有三個(gè)出路或者結(jié)果，一個(gè)變成糟粕，一個(gè)變成津液，一個(gè)變成宗氣?！叭怼本褪侨赖囊馑??！额惤?jīng)》里也有對(duì)“三隧”的分析說(shuō)“糟粕之道出于下焦，津液之道出于中焦，宗氣之道出于上焦，故分為三隧?！?/p> 我們看到這句話的時(shí)候，往往會(huì)聯(lián)想到“余聞人有精、氣、津、液、血、脈，余意以為一氣耳，今乃辨為六名，余不知其所以然”這段文字。這兩段文字都強(qiáng)調(diào)的是五谷入于胃后的結(jié)果。這段條文里說(shuō)，谷氣入于胃之后會(huì)變成“糟粕”、“津液”、“宗氣”。在《靈樞·決氣篇》里面，它說(shuō)“精”、“氣”、“津”、“液”、“血”、“脈”都是“一氣”，這“一氣”我們都學(xué)過(guò)了，它當(dāng)然不要僅僅指的是水谷之氣，實(shí)際上應(yīng)該是指的“氣化”的作用。因?yàn)椤皟缮裣嗖?，合而成形，常先身生，是謂精”，這個(gè)“精”很明顯和水谷的關(guān)系是不大的。他實(shí)際上包含了“兩神相搏”的“先天之精”，還包括了“上焦開(kāi)發(fā)若霧露之蓋”的“天地精氣”以及“水谷之精”這三部分。這樣的話就可以用來(lái)互參，水谷入胃以后，它可以產(chǎn)生各式各樣的精微物質(zhì)來(lái)榮養(yǎng)全身，按照不同的分類標(biāo)準(zhǔn)不同而已。 這段話里面它所謂的“津液”，我們看到后面的條文實(shí)際上是把它分成了營(yíng)和衛(wèi)兩部分，這就是對(duì)于營(yíng)衛(wèi)最初的定義之一。 我們先看第一個(gè)“宗氣”。 “宗氣”在我們臨床上不是用得很多的一個(gè)概念，雖然我們學(xué)中基的時(shí)候一直學(xué)習(xí)重點(diǎn)。我們講“宗氣”是天地之氣與水谷之氣相合而成，積于胸中，就是從“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心肺而行呼吸焉”里來(lái)的。看到這句話的時(shí)候，我們想想，怎么判斷宗氣的強(qiáng)盛呢？在《內(nèi)經(jīng)》里講“胃之大絡(luò)名虛里，出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，脈宗氣也”，這句話大家都聽(tīng)過(guò)吧，這句話的“其動(dòng)應(yīng)衣”，“其動(dòng)應(yīng)手”在中診教材里面是我們津津樂(lè)道的，因?yàn)樗臀麽t(yī)診斷很相扣!這就我們津津樂(lè)道的地方。 它重不重要呢？它非常的重要!因?yàn)槲覀冎溃绻f(shuō)病人已經(jīng)到了“其動(dòng)應(yīng)衣”，“宗氣大陷”就非常的危重了，凡是危重的診斷都是重要的診斷，因?yàn)榕R床上最重要的就是生死！ 基于這段話，如果宗氣有問(wèn)題的話它會(huì)有什么癥狀和表現(xiàn)呢？ 既然是“積于胸中”，那么就有胸間的種種表現(xiàn)；“積于喉嚨”就會(huì)有聲音的改變；“以貫心肺”那就會(huì)有“心肺不用”,“呼吸不接”的問(wèn)題。 那這種宗氣不用，后人有沒(méi)有闡釋呢？ 闡述的非常之多，如果你到CNKI上，以“宗氣”去查，會(huì)查到1000多篇文章!為什么會(huì)有那么多篇文章呢？如果說(shuō)我們學(xué)習(xí)《內(nèi)經(jīng)》條文，拿《內(nèi)經(jīng)》的一段話去檢索，通常是檢索不出來(lái)這么多內(nèi)容的。  之所以“宗氣”能被檢索那么多，我們要感謝張錫純，他在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》里面對(duì)“宗氣”做了特別的論述。 正是因?yàn)檫@些特別的論述，所以現(xiàn)在有人做了個(gè)綜述，關(guān)于“宗氣”所涉及的病種有非常非常多。 張錫純有個(gè)升陷湯，升陷湯升的就是宗氣。所以他對(duì)“宗氣”專門進(jìn)行了論述，我們先看看“升陷湯”這個(gè)方子：生箭芪（六錢）、 知母（三錢）、 柴胡（一錢五分）、 桔梗（一錢五分） 、升麻（一錢）。 它是治胸中大氣下陷，氣短不足以息。 “宗氣”的作用是行呼吸，現(xiàn)在我們不能行呼吸了，所以它就或努力呼吸，又似乎喘。或氣息將停，危在頃刻。這里這個(gè)“喘”其實(shí)不是喘，它是氣機(jī)不能相接所導(dǎo)致的癥狀，如果大氣都下陷了，證明這個(gè)時(shí)候病人就危在旦夕了。 它的兼證，“或寒熱往來(lái)，或咽干作渴，或滿悶怔忡，或神昏健忘，種種病狀，誠(chéng)難悉數(shù)。”為什么會(huì)咽干作渴呢？因?yàn)榉螝獬鲇诤韲德铮粷M悶怔忡，好解釋的，因?yàn)槲钢蠼j(luò)出于肺也，脈宗氣也；神昏健忘，第一個(gè)它貫絡(luò)心肺，第二個(gè)“胃之大絡(luò),名曰虛里,貫膈絡(luò)肺,出于左乳下,其動(dòng)應(yīng)衣,脈宗氣也?！碧摾锞褪切牡奈恢茫闹魃衩?，這是他的理由。 “胃之大絡(luò),名曰虛里,貫膈絡(luò)肺,出于左乳下,其動(dòng)應(yīng)衣,脈宗氣也?！边@句話我們知道它也是“胃不和而夜不安”的理論依據(jù)。 所以他講脈宗氣時(shí)也跟這個(gè)虛里聯(lián)系在一起了，那么我們來(lái)看看這個(gè)“寒熱往來(lái)”好解釋么？我們一看到寒熱往來(lái)就想到小柴胡湯證，這里為什么會(huì)這么講寒熱往來(lái)呢？大家有沒(méi)有記得補(bǔ)中益氣湯治療“氣陷證”也有發(fā)熱的表現(xiàn)，這個(gè)“氣虛發(fā)熱”是氣虛則不能升提，“陽(yáng)氣陷于陰分，郁而發(fā)熱”。 張錫純認(rèn)為“宗氣下陷”以后不一直會(huì)陷在里頭，有時(shí)候它陷在里頭了會(huì)怎么樣？沒(méi)有陷在里頭的時(shí)候又怎么樣？怎樣導(dǎo)致的寒熱往來(lái)？大氣沒(méi)有陷在里頭的時(shí)候，大氣已虛已然作寒；陷在里頭的時(shí)候則郁而化熱。所以他特別指出大氣下陷的病人，往往表現(xiàn)是一種郁結(jié)的表現(xiàn)，因?yàn)樗醵恍校舳療?，是一個(gè)郁邪的表現(xiàn)。 既然有那么多癥狀，“宗氣下陷”它沒(méi)有什么特異性，很難說(shuō)什么“但見(jiàn)一證便是”的辨別。關(guān)于它的辨別，從張錫純的醫(yī)案來(lái)看，他是注意它的脈象，“其脈象沉遲微弱，關(guān)前尤甚。”它的脈象是沉遲弱的，關(guān)前尤甚，如果按照脈學(xué)的嚴(yán)格的說(shuō)法，“關(guān)前”是不到寸的位置，這里沉弱的更厲害，他認(rèn)為是大氣下陷的重要表現(xiàn)。 我們來(lái)看看“升陷湯”的藥味，柴胡、黃芪、升麻都有升提的作用，唯獨(dú)一個(gè)知母不知道是干嘛的。知母配黃芪，是張錫純的習(xí)用之法，因?yàn)樗J(rèn)為黃芪非常的好，既能補(bǔ)氣又能升提，但是它其性偏燥，所以用知母來(lái)寒潤(rùn)它。 所以如果這個(gè)人他虛的很厲害或者“氣虛證”很明顯，這個(gè)時(shí)候還需不需要制它呢？我就需要黃芪完全發(fā)揮作用，這個(gè)時(shí)候就會(huì)去掉知母。如果病人氣陷的很厲害，光憑黃芪、柴胡、升麻、葛根不夠，他就要加強(qiáng)升提的作用。 有興趣的可以去看看他的《衷中參西錄》，他在里面講了好多關(guān)于“升陷湯”加減的運(yùn)用和原理，因?yàn)樗倪壿嫼車?yán)謹(jǐn)，所以我們看起來(lái)會(huì)非常的舒服，我從這里沒(méi)法全部摘錄下，就從中選了兩個(gè)案來(lái)和大家一同分析。 案一 有兄弟二人，其兄年近六旬，弟五十余。冬日畏寒，共處一小室中，熾其煤火，復(fù)嚴(yán)其戶牖。至春初，二人皆覺(jué)胸中滿悶，呼吸短氣。蓋因戶牖不通外氣，屋中氧氣全被煤火著盡，胸中大氣既乏氧氣之助，又兼受炭氣之傷，日久必然虛陷，所以呼吸短氣也。因自覺(jué)滿悶，醫(yī)者不知病因，竟投以開(kāi)破之藥。迨開(kāi)破益覺(jué)滿悶，轉(zhuǎn)以為藥力未到，而益開(kāi)破之。數(shù)劑之后，其兄因誤治，竟至不起。其弟服藥亦增劇，而猶可支持，遂延愚診視。其脈微弱而遲，右部尤甚，自言心中發(fā)涼，少腹下墜作疼，呼吸甚覺(jué)努力。知其胸中大氣下陷已劇，遂投以升陷湯，升麻改用二錢，去知母，加干姜三錢。兩劑，少腹即不下墜，呼吸亦順。將方中升麻、柴胡、桔梗皆改用一錢，連服數(shù)劑而愈。 很明顯，這是個(gè)煤氣中毒的醫(yī)案。這兄弟二人的“缺氧”不是真正的缺氧，因?yàn)樗鉀Q了缺氧的這個(gè)情況之后，仍然有不適的癥狀。然后請(qǐng)醫(yī)生來(lái)看，醫(yī)不知情，就用這些“行氣開(kāi)胸”的開(kāi)破之藥，服了之后的益覺(jué)滿悶，再進(jìn)猛藥，兄弟二人病情更進(jìn)，送至張錫純那里。 我們來(lái)重點(diǎn)看診斷“其脈微弱而遲，右部尤甚，自言心中發(fā)涼，少腹下墜作疼，呼吸甚覺(jué)努力。知其胸中大氣下陷已劇，遂投以升陷湯，”我們看他的加減“升麻改用二錢，去知母，加干姜三錢?！奔哟罅松榈挠昧浚チ酥?，加了干姜暖中。兩劑之后，“少腹即不下墜，呼吸亦順。將方中升麻、柴胡、桔梗皆改用一錢，連服數(shù)劑而愈。”這個(gè)案是個(gè)典型的去知母的案，看了這個(gè)案，我們就知道為什么要去知母了。 接下來(lái)的這個(gè)案非常具備張錫純的特色，我們一同來(lái)看看。 奉天袁姓少婦，小便處常若火炙，有時(shí)覺(jué)腹中之氣下墜，則炙熱益甚。診其脈關(guān)前微弱，關(guān)后重按又似有力。其呼吸恒覺(jué)短氣，心中時(shí)或發(fā)熱。知其素有外感伏邪，久而化熱，又因胸中大氣下陷，伏邪亦隨之下陷也。 從前面癥狀看都是一片濕熱的景象，用“下焦?jié)駸帷倍寄芙忉專撬v的這些癥狀都是沒(méi)有特異性的。從脈象來(lái)看“診其脈關(guān)前微弱，關(guān)后重按又似有力?！?，關(guān)前微弱是“上氣不足”，關(guān)后重按有力是“下氣有余”，這不就是上面的“氣”降到下面來(lái)了么。“其呼吸恒覺(jué)短氣”這個(gè)也不是濕熱實(shí)證所能解釋的，“心中時(shí)或發(fā)熱，知其素有外感伏邪，久而化熱”這不光是大氣下陷它還是有熱的，這個(gè)是先清熱還是先扶正呢？我們看他的解釋“因胸中大氣下陷，伏邪亦隨之下陷也。”這個(gè)時(shí)候我們不能說(shuō)是伏邪隨之下陷后，我們追著去驅(qū)邪，這樣很可能引邪深入，反傷正氣。所以張錫純用了“升陷湯”加生石膏，“治以升陷湯加生石膏八錢，后漸加至二兩，服藥旬日全愈。” 從張錫純的醫(yī)案來(lái)看，他特別喜歡用石膏，他認(rèn)為石膏清熱之力很強(qiáng)而且還有透熱的作用。你看這個(gè)人既然伏邪隨之下陷，我們給他透一下邪，不就把邪引出來(lái)了么，再加上本身就是用“升陷湯”來(lái)升提陽(yáng)氣，所以服藥十來(lái)天就好了。 所以我們講“宗氣”的時(shí)候不可避免的要去看看張錫純的大氣下陷，因?yàn)樗悄敲炊嗄陙?lái)第一個(gè)闡發(fā)“宗氣”致病的，并且有具體行之有效的方劑來(lái)治療的。這是為什么CNKI上能查到一千多篇關(guān)于“宗氣”的文章的主要原因，這也是前面關(guān)于“宗氣”能引發(fā)的那么多病的原因，這都是張錫純之功。 未完待續(xù)…… |
|
|
