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定義 1. 是指各種宮腔創(chuàng)傷、感染等物理、化學原因刺激子宮內膜后，造成子宮內膜基底層破壞，導致子宮肌層相互粘著，形成宮腔部分或全部粘連甚至閉鎖。粘連包括子宮體腔、子宮峽部、子宮頸管，由于宮腔粘連，引起月經量少，不孕，部分患者繼發(fā)痛經，閉經等一系列臨床癥狀。臨床稱為子宮粘連綜合征（簡稱IUA）。 2. 宮腔粘連系指宮腔手術操作或因放射，感染造成了子宮內膜基底層破壞，引起了子宮腔部分或全部粘連，出現腹痛，月經過少，反復流產，繼發(fā)性閉經，不孕等一系列臨床病癥。僅有宮頸內口呼峽部粘連時，子宮內膜未受損，故仍有周期性剝脫和出血，而經血不能經宮口流出，積聚在宮腔內，可引起周期性腹痛，隨病程進展，宮腔內積血可逆流到輸卵管，盆腔。 3. 近年來，由于人工流產，宮腔治療人數的增多又常有不規(guī)范的手術操作，致使IUA的發(fā)病率呈較明顯的增高趨勢。宮腔粘連在婦科疾病中已非少見，且常引起不孕、流產、早產、產后大出血等等，因此宮腔粘連的及時診斷和治療，對患者的預后有重要的作用。 病因 1、多見于有反復刮宮病史患者；人工流產術、自然流產的刮宮術以及產后出血刮宮術等。由于妊娠子宮壁較軟，刮宮時容易將子宮內膜基底層刮掉，產生術后宮腔粘連。 2、子宮內膜結核、子宮肌瘤挖除術、診斷性刮宮術等。 任何造成子宮內膜基底層受損的因素均可導致IUA。常見的病因如下： 1.宮腔操作：不規(guī)范的人工流產，宮腔手術操作反復吸刮宮頸管及宮內膜或刮宮時動作粗暴，均可造成子宮頸管內膜、宮體內膜及肌層的過度損傷而導致IUA;另外，有不少文獻報道，如子宮肌瘤剔除術、診斷性刮宮術、剖宮產術及子宮填塞等也可導致IUA，但較為少見。 2.宮內感染：宮內膜亞急性或急性感染。子宮內膜、宮頸管感染，尤其是反復人工流產，子宮內膜損傷及感染機會增多，造成宮腔粘連的可能性增大；藥物流產后，絨毛組織雖排出，但蛻膜組織長時間殘留宮腔內影響子宮收縮，引起長時間流血，繼發(fā)宮內感染，導致宮腔粘連。 3.女性生殖器結核：是引起IUA顯著高發(fā)的因素。該病所導致的IUA往往是嚴重粘連，整個內膜被破壞，宮腔閉鎖，臨床表現為閉經，預后較差。 4.遺傳因素：有文獻報道與遺傳因素有關。 總之，宮腔粘連原因很多，但絕大多數是由于流產或產后刮宮術造成。 發(fā)病機制 目前IUA形成的發(fā)病機制尚存在爭議。 1，宮頸內口是一特殊的神經分布區(qū)域，有大量的神經節(jié)及高度分化的感覺小體，刮宮時內口反射性痙攣，使得無完整上皮的裸露部分易于粘連的傾向，若這種痙攣持續(xù)存就可能發(fā)生粘連。 2，有國外學者認為IUA發(fā)生與子宮內膜修復障礙有關。子宮內膜出現創(chuàng)傷后，內膜及相應小血管再生能力下降，同時纖維組織增生，若內膜中成纖維細胞溶解酶活性降低，膠原蛋白過度增生，內膜受抑制，粘連形成。 3，子宮內膜受損后，供應子宮內膜的動脈血管修復缺損，導致雌激素應激能力下降，這種低激素狀態(tài)也可能是促成子宮內粘連形成的原因之一。 4，個體差異，體質因素對發(fā)病亦有著重要影響。 臨床特點 1.月經量減少，至閉經,功能性內膜面積明顯減少。 2.月經周期的改變：粘連帶的存在使月經血引流不暢，在宮內積聚，可引起陰道不規(guī)則出血或出血淋漓不盡。 3.反復流產，不孕等。 4.下腹隱痛,繼發(fā)性痛經:如宮腔下段或宮頸內口處發(fā)生粘連，可引起局部阻塞；由于子宮內膜未受損，仍會出現周期性剝脫和出血，而經血不能經宮口流出，積聚在宮腔內，嚴重者并可逆流到輸卵管，盆腔。 5.閉經:完全性宮腔粘連,子宮內膜徹底破壞。 分型 1.宮腔內中央型粘連（位于子宮前后壁或者側壁） 2.宮角處中央型粘連 3.宮頸 - 峽部粘連（圖 C/G） 4.導致除宮頸 - 峽部處以外宮腔閉塞的廣泛粘連 超聲特點 1、子宮內膜回聲中等不均，有斷續(xù)條狀低回聲帶阻斷； 2、單層內膜回聲不均，中間有斷續(xù)線狀強回聲，其上方有積液或宮腔斷續(xù)積液。 2D-US聲像圖特征 宮腔粘連在二維聲像圖中，子宮內膜回聲不均勻，內膜局部回聲連續(xù)性中斷，宮腔積液或無明顯異常改變。 3D-US圖像主要特點 三維是在二維的基礎上增加了最能體現宮腔形態(tài)子宮冠狀切面的顯示。 1.子宮內膜線不規(guī)則，回聲不均勻，內膜厚薄不均，最厚處小于0.5cm。 2.內膜回聲顯示不清，邊緣粗糙，內可見部分扭曲的線樣強回聲，宮內膜周邊或內部可見多處不規(guī)則低回聲區(qū)或低回聲帶（前后壁肌層粘連），使子宮內膜回聲連續(xù)性中斷，內膜與肌層回聲分界不清。 3.宮腔形態(tài)：可不規(guī)則或減小。 4.宮腔及宮頸管分離積液，該類患者為子宮峽部和宮頸外口處內膜分別粘連而使經血外流受阻，導致宮腔有不同程度積液。 根據宮腔鏡證實，宮腔分離越明顯，則提示粘連程度越輕。而子宮內膜厚度越薄，提示粘連程度越重。 宮腔部分粘連超聲表現 1. 子宮內膜厚薄不均，內膜菲薄 2. 宮腔粘連處宮腔線消失，造成內膜缺損的聲像 3. 粘連以外的內膜回聲正常。 4. 宮腔內有積血時，顯示宮腔分離或宮內無回聲區(qū)。 5. 宮內可見不規(guī)則的高回聲帶（粘連帶）；粘連處宮腔線消失，內膜菲?。ā?mm）或缺損 6. 肌層回聲分界不清； 宮腔廣泛粘連的超聲表現 1. 宮腔內膜薄，呈細線狀 2. 局部內膜線中斷，內膜無周期性改變 3. 不規(guī)則強回聲 4. 患者經量明顯減少或閉經。 宮頸粘連超聲表現 1. 宮腔線分離，內見暗區(qū) 2. 宮頸內口正常 3. 宮腔內有不等量的較均勻的低回聲。 4. 結合宮腔手術后無月經來潮容易診斷。 注意：僅僅根據超聲表現不能診斷宮腔粘邊或內膜粘連，需結合宮腔操作病史診斷。 超聲分度標準 參照文獻將子宮內粘連的經陰道超聲診斷結果分輕、中、重三度。 輕度：子宮內膜線部分不連續(xù)，內膜厚度>5mm，不連續(xù)區(qū)可見不規(guī)則低回聲區(qū)，范圍小于宮腔長徑1/4，宮腔可見分離。 中度：子宮內膜線部分不連續(xù)，內膜厚度2~5mm，不連續(xù)區(qū)可見不規(guī)則低回聲區(qū)或低回聲帶，累及1/4~3/4宮腔，宮腔可見散在分離。 重度：子宮內膜線不連續(xù)，內膜厚度<2mm，于周圍肌層分界不清，范圍大于宮腔長徑3/4。 鑒別診斷 1.子宮內膜息肉：其病理表現為突出于宮腔內的增生性內膜組織。聲像圖表現宮腔內不均質低回聲或稍強回聲團，周邊回聲略強，呈圓形，橢圓形或不規(guī)則形，近息肉根部有增粗的血管，可探及短管狀血流信號。因病變局限于內膜層，故結節(jié)基底部子宮內膜回聲是連續(xù)的，無中斷現象，另內膜息肉有占位效應。 2.粘膜下子宮肌瘤：宮腔內可見圓形或橢圓形強回聲團或低回聲團，有完整的包膜，并且在蒂部常可檢出較豐富的血流信號，有的有宮腔輕度分離。 3.子宮內膜癌：表現為內膜不規(guī)則增厚，內膜回聲強弱不均，內膜侵及肌層，內膜便延伸至肌層，與子宮肌層分界不清，宮體肌層與宮腔難以識別，其病灶中心血流異常豐富。 4.子宮縱隔:也可表現為宮腔內的肌性低回聲，并將子宮內膜分成兩部分，但縱隔的肌性結構較寬，且從宮底開始縱向向下延伸，子宮內膜成V型或Y型，而宮腔粘連帶相對較細，可一條或多條，連接于子宮前后壁。 臨床處理 1、擴宮上環(huán)或擴宮球； 2、服用雌激素。 宮腔粘連B超 |
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