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“我經(jīng)歷過術(shù)中知曉！此生難忘！”

大家有沒有看過一部叫《Awake》的電影？又譯作奪命手術(shù)、索命麻醉。

電影講述的是男主角克萊在做心臟移植手術(shù)時，以為自己被麻醉可意識非常清晰，甚至感覺胸骨被劈開準(zhǔn)備手術(shù)，不過身體完全不能動彈，于是聽到了醫(yī)師/好友杰克與護士/女友薩曼莎之間的陰謀，最后留下了嚴(yán)重創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）的故事……

這種全身麻醉下的患者在術(shù)中有意識并且在術(shù)后可以回憶術(shù)中手術(shù)相關(guān)事件場景的狀態(tài)，叫做術(shù)中知曉。

1846年10月，William Morton成功地為Gilbert Abbott進行了乙醚麻醉下的頸部血管瘤切除手術(shù)，以吸入麻醉揭開了近代麻醉學(xué)的開端，后人為紀(jì)念此事件，將當(dāng)時演示的場景麻省總醫(yī)院圓頂禮堂定為乙醚屋（Ether Dome）。上個世紀(jì)六十年代Hutchinson首次報道了術(shù)中知曉。

近年來，全身麻醉術(shù)中知曉引起愈加廣泛的關(guān)注，源于歐美國家發(fā)生的多起相關(guān)的訴訟索賠、患者自殺等，國內(nèi)亦有因此導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的報道。Helwani等回顧文獻表明[1]，目前術(shù)中知曉發(fā)生率在美國平均為0.12%，心臟和產(chǎn)科手術(shù)可達1%～2%以上。

“我經(jīng)歷過術(shù)中知曉，此生難忘！提前醒來！人的大腦意識醒著的，身體手腳動彈不得、眼睛用力睜不開、嘴巴插著腹腔鏡打氣的導(dǎo)管，鼻子也罩著東西，無法自主呼吸，覺得憋氣，可以聽到周遭醫(yī)護聊天和她們縫針的牽扯感，我想說我醒啦！我醒啦！我早醒啦！我聽得到你們講話！十分強烈的瀕死感！此后的多年來，我經(jīng)常做噩夢，睡眠質(zhì)量大幅度下降，我再也不穿高領(lǐng)衫之類會包住脖子的衣服，那讓我感覺窒息……”

這是一名接受腔鏡異位妊娠手術(shù)中發(fā)生術(shù)中知曉的患者術(shù)后的自述。研究表明，69%發(fā)生過術(shù)中知曉的患者會遺留不同程度的PTSD[2]。

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）是指個體經(jīng)歷、目睹或遭遇到一個或多個涉及自身或他人的實際死亡，或受到死亡的威脅，或嚴(yán)重的受傷，或軀體完整性受到威脅后，所導(dǎo)致的個體延遲出現(xiàn)和持續(xù)存在的精神障礙。

如何判斷發(fā)生了術(shù)中知曉？

部分患者對某種麻醉藥物的閾值比較高，正常用量可能不足以使其喪失意識，有的手術(shù)有大出血風(fēng)險，麻醉醫(yī)生會盡可能減少可能使血管擴張的麻醉藥劑量來保證患者的安全。大部分術(shù)中麻醉深度減淺的患者會在術(shù)中監(jiān)護中發(fā)生血壓增高、心率加快等反應(yīng)。值得注意的是，部分病例術(shù)中高血壓和心動過速的發(fā)生率僅為15％和7％[2]，且沒有出現(xiàn)淺麻醉的常規(guī)征兆。

目前主要在術(shù)后根據(jù)Brice和Moerman所提出的方法進行隨訪[3]。

對所有患者都應(yīng)詢問：

你在手術(shù)室入睡前記起的最后一件事是什么？

你清醒后記起的第一件事是什么？

你能記起術(shù)中發(fā)生的任何事情嗎 ？

你做夢了嗎？

手術(shù)和麻醉中，你所記起的最不愉快的事是什么？

經(jīng)過上述提問，患者能回憶起從麻醉誘導(dǎo)到麻醉結(jié)束意識恢復(fù)間發(fā)生的任何事情即可確定為外顯記憶，即發(fā)生術(shù)中知曉。

為什么會發(fā)生術(shù)中知曉？

全麻中的知曉包括外顯記憶（陳述性記憶）和內(nèi)隱記憶（非陳述性記憶）。外顯記憶在信息儲存和讀出階段均有意識參與。麻醉中內(nèi)隱記憶的存在，對術(shù)中事件無有意識的回憶，但術(shù)后心理學(xué)試驗可以測出有內(nèi)隱記憶存在。

術(shù)中知曉的影響因素較為復(fù)雜，多數(shù)麻醉醫(yī)生認為術(shù)中知曉的影響因素僅限于患者年齡、性別、術(shù)前病情分級，麻醉藥物應(yīng)用的用量、追加時間、藥物配伍等。但是像既往中樞神經(jīng)系統(tǒng)病史、手術(shù)麻醉史、中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥史、麻醉性鎮(zhèn)痛藥物用藥史、手術(shù)類別、全麻方法等同樣會產(chǎn)生影響。這些因素目前尚沒有全面而肯定的研究結(jié)論，無法達成共識性的意見，對提高臨床工作的質(zhì)量形成了障礙。

有些手術(shù)比較容易出現(xiàn)術(shù)中知曉，例如心臟手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)，一般患者在這些手術(shù)中失血量較大。在這些手術(shù)中，麻醉師為了保證患者的血流量穩(wěn)定，會有意減輕麻醉程度。另長期吸煙、酗酒、吸毒或嚴(yán)重肥胖的患者對麻醉藥的敏感度也比其他人小，更易出現(xiàn)術(shù)中知曉。

如何防治術(shù)中知曉？

針對術(shù)中知曉，早在2005年，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）出臺了：《關(guān)于術(shù)中知曉和腦功能監(jiān)測的指導(dǎo)意見》(Practice Advisory for Intraoperative Awareness and Brain Function Monitoring)[4]。大樣本臨床研究顯示雙頻譜指數(shù)(BIS)全麻中監(jiān)測能降低知曉的發(fā)生率，并認為可以降低5倍發(fā)生術(shù)中知曉的風(fēng)險，使其在40~60的范圍內(nèi)，基本可保證全身麻醉中的意識消失狀態(tài)。

有文獻提到[5]，“獨立前臂技術(shù)（IFT）”可能是一種標(biāo)準(zhǔn)，其方法是在使用肌松藥之前，在患者上臂綁以止血帶氣囊，充氣壓高于收縮壓，如果患者知曉，就會活動手指，或緊握研究者的手指，這提示患者仍然處于知曉狀態(tài)。在施行IFT技術(shù)時，利用聽覺誘發(fā)電位（AEP）及腦電雙頻指數(shù)（BIS）綜合評估。但由于手術(shù)刺激不同、患者個體化影響等，該技術(shù)成功率并非100%，不能說明在手術(shù)刺激下這些數(shù)值仍然可靠。

在5,000,000例以上全麻患者使用BIS監(jiān)測的結(jié)果表明，83例認為可能存在術(shù)中知曉，需進一步分析，發(fā)生并大致為1／1,000,000。此83例患者中48例（59%）BIS大于65時出現(xiàn)術(shù)中知曉；而10例患（12％）出現(xiàn)知曉當(dāng)時并未使用BIS；剩余的病例或者不能被確定或者尚未確定有術(shù)中知曉發(fā)生。

此結(jié)果表明，即使術(shù)中知曉的發(fā)生率很低，BIS檢測仍與術(shù)中知曉有一定的相關(guān)性。

有研究者擔(dān)心將BIS監(jiān)測泛泛地不加選擇的使用，有可能導(dǎo)致術(shù)中知曉發(fā)生率上升。曾有個案報道，一例患者發(fā)生術(shù)中知曉時的BIS值為47，而在復(fù)查BIS儲存紀(jì)錄時，發(fā)現(xiàn)術(shù)中知曉時的BIS值在70以上[6]。目前的研究顯示，術(shù)中知曉的發(fā)生率并無上升，在美國、澳大利亞、瑞典等國家正在對BIS監(jiān)測進行多中心研究，試圖闡明BIS監(jiān)測與全麻下術(shù)中知曉的關(guān)系。

下述措施可能對預(yù)防術(shù)中知曉有所幫助：

對術(shù)中不能避免淺麻醉的實施情況（如心內(nèi)直視手術(shù)、創(chuàng)傷手術(shù)、剖宮產(chǎn)等），可事先告知患者術(shù)中可能發(fā)生知曉；

避免完全的肌肉松弛，除手術(shù)需要，一般應(yīng)保持四個成串刺激監(jiān)測在最低限；

始終使用足夠量的吸入或靜脈麻醉藥；

血麻醉藥物濃度監(jiān)測；

BIS/AEP監(jiān)測；

困難插管時需重復(fù)給予誘導(dǎo)藥物；

停止笑氣吸入時應(yīng)拮抗肌松藥殘余作用；

在減少麻醉藥用量時（如急性血容量不足）應(yīng)告知患者；

同樣當(dāng)停止麻醉用藥時，也應(yīng)告知患者使之安心；

使用遺忘作用強的藥物（尤其在淺麻醉時需要）；

利用耳塞以減少聲音刺激可能造成的術(shù)中知曉。[7-8]

已有的相關(guān)研究仍不能對術(shù)中知曉發(fā)生率及影響因素有明確統(tǒng)一的認定，現(xiàn)有的AEP、BIS等麻醉深度監(jiān)測設(shè)備和指標(biāo)都不夠全面?，F(xiàn)有的干預(yù)因素和監(jiān)測手段究竟能夠多大程度上降低知曉的發(fā)生率，也無法全面評價。