作者：工作室編輯部

監(jiān)審：李大慶工作室

編輯：李大慶工作室編輯部

前面，我們講述了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管吻合術(shù)中可以采用的血管吻合方法，即端端吻合、端側(cè)吻合、側(cè)側(cè)吻合，也講述了這三種吻合方法的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)。今天，我們接著講解首次動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管吻合術(shù)中需要考慮的其他因素。

一、靜脈回流阻力測(cè)試

臨床中，會(huì)聽到許多醫(yī)生講，患者術(shù)前查體血管條件理想，吻合技術(shù)也過(guò)關(guān)，但吻合后，卻只有搏動(dòng)，沒(méi)有震顫；許多醫(yī)生將其稱為“血管痙攣”。作為“血管痙攣”這個(gè)話題，本身形成原因較多，但其中有一個(gè)原因是靜脈回流不好。回流不好的原因在于：

1.選擇的靜脈本身內(nèi)徑較細(xì)，可擴(kuò)張性也差，瞬間開放動(dòng)脈血流后，導(dǎo)致回流阻力增大。

2.患者既往可能前臂中段有靜脈留置針病史，血管內(nèi)有微小血栓。

3.患者肘部靜脈反復(fù)穿刺抽血后導(dǎo)致靜脈內(nèi)膜損傷，血管狹窄。

4.患者肘部靜脈回流道只有穿靜脈，且穿靜脈血管擴(kuò)張性差。

5.患者前臂頭靜脈通過(guò)穿靜脈回流至肱靜脈，但肱靜脈有狹窄。

6.患者既往有反復(fù)輸液病史，靜脈存在炎癥病史，導(dǎo)致靜脈回流不好。

7.轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺術(shù)時(shí)，皮下隧道段血管扭曲、移行段血管在轉(zhuǎn)角處受壓。

8.其他因素：如患者既往有糖尿病、高血壓或者吸煙病史，導(dǎo)致靜脈血管硬化嚴(yán)重，回流不好。

所以，在首次內(nèi)瘺時(shí)，術(shù)前應(yīng)該詳細(xì)詢問(wèn)病史，仔細(xì)查體，完善輔助檢查。在吻合血管前，建議先用血管沖洗針進(jìn)行靜脈回流阻力測(cè)試，如無(wú)阻力，再吻合血管；如有阻力，需要尋找阻力大的原因，及時(shí)處理。

二、吻合術(shù)中動(dòng)脈盲端抗凝

無(wú)論是端端吻合，還是端側(cè)吻合，側(cè)側(cè)吻合；在吻合血管前，都需要用血管夾對(duì)動(dòng)脈進(jìn)行臨時(shí)阻斷。那么，是否需要對(duì)動(dòng)脈盲端進(jìn)行肝素鹽水抗凝呢？主要取決于以下幾個(gè)因素：

1.吻合時(shí)間；

2.吻合技術(shù)；

3.是否高凝；

4.動(dòng)脈壓力；

5.動(dòng)脈內(nèi)徑；

6.動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)。

我們經(jīng)常在武俠小說(shuō)里見到這樣一句話：天下武功，唯快不破。其實(shí)，在血管吻合術(shù)時(shí)，也是這樣一個(gè)道理。血管吻合技術(shù)好，動(dòng)脈阻斷時(shí)間短，盲端形成血栓幾率就??；血管夾對(duì)動(dòng)脈、靜脈血管壁損傷時(shí)間短，遠(yuǎn)期血管狹窄的幾率也小。而且，能夠在很短時(shí)間完成血管吻合的醫(yī)生，都是具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生。

這從另外一個(gè)角度對(duì)我們提出要求，在平常的工作中要加強(qiáng)血管吻合練習(xí)。臺(tái)上一分鐘，臺(tái)下十年功。

三、動(dòng)脈壓力測(cè)試

一個(gè)成熟的內(nèi)瘺，不只是靜脈流出道質(zhì)量好一個(gè)因素決定的，也不是吻合技術(shù)好就能決定的，動(dòng)脈內(nèi)徑及流量也是個(gè)重要影響因素。在一些患者，可以見到如下現(xiàn)象。

①比如，橈動(dòng)脈入路冠脈造影患者的橈動(dòng)脈流速、壓力往往較差；

②再比如，腎移植術(shù)后閉瘺患者重新開通內(nèi)瘺時(shí)的費(fèi)用性萎縮橈動(dòng)脈，動(dòng)脈血管壁側(cè)切后，甚至沒(méi)有血液流出；

③再比如，一側(cè)腕部?jī)?nèi)瘺失敗后長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的患者，在失敗側(cè)重建橈動(dòng)脈內(nèi)瘺時(shí)，橈動(dòng)脈內(nèi)徑可以顯著小于對(duì)側(cè)橈動(dòng)脈，流速也很低。  

除了這三類患者，有些患者還有動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈扭曲、動(dòng)脈外筋膜壓迫、血腫壓迫等因素，也會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈壓力受限，導(dǎo)致內(nèi)瘺手術(shù)失敗。

針對(duì)這幾類患者，如果不改善動(dòng)脈供血，即使靜脈回流很好，吻合技術(shù)也好，仍然不會(huì)有理想的震顫。

因此，在吻合術(shù)前進(jìn)行動(dòng)脈壓力測(cè)試的必要性就顯而易見了。

針對(duì)這幾種原因?qū)е碌膭?dòng)脈壓力不足，可以采用多種方法改善動(dòng)脈供血。比如超聲引導(dǎo)下的動(dòng)脈PTA，也可采用血管探子擴(kuò)張橈動(dòng)脈改善供血。但這兩種方法具有一定的橈動(dòng)脈破裂風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)烈建議有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行上述操作。