【原】周末分享：金匱要略釋義與方解（37）婦人妊娠病脈證并治第二十

罾事物語 2020-12-01

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金匱要略釋義與方解（37）

婦人妊娠病脈證并治第二十

王東海

【原文】師曰：婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之，于法六十日，當(dāng)有此證，設(shè)有醫(yī)治逆者，卻一月加吐下者，則絕之。

【注釋】婦人前時(shí)月經(jīng)自調(diào)，經(jīng)后逾時(shí)而經(jīng)未至，身無他病，又得平常無病之和平脈，但陰脈小弱者，男為陽，寸大于尺，女為陰，尺大于寸是也。婦人陰尺之脈小弱之因，由經(jīng)后血?？仗?，新血為結(jié)胎之用，得胎孕漸大而尺脈大也；渴者，胎孕既成，自得天然陽和生長之化，陽能耗液也；不能食者，胎系于脾，子能盜母氣，脾胃之氣因之而虛也；無寒熱，非關(guān)外邪，但有如上諸證，斷為妊娠。桂枝湯有補(bǔ)脾胃、調(diào)陰陽、和營衛(wèi)之用，可借以治妊娠，但若他病，亦不須服藥，于法當(dāng)六十日，然后出現(xiàn)惡阻之證，若醫(yī)誤治成逆，至一月而吐者，則止其服藥。

【原文】婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害；妊娠六月動(dòng)者，前三月經(jīng)水利時(shí)，胎也；后斷三月衃也，所以血不止、癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之。

【注釋】癥瘕（zhèngjiǎ，婦科良性腫瘤）之因由經(jīng)產(chǎn)之后，經(jīng)血未盡，其婦外受風(fēng)冷，內(nèi)食涼物，余血凝而不行，結(jié)為癥瘕。癥有形屬血結(jié)，瘕無形屬氣聚，二者但于日常生理亦無甚害，若遇風(fēng)寒冷熱則有疼痛，不妨胎孕。

此有癥瘕之婦，受孕而下血。但胎在母腹，須血養(yǎng)之，下血者，當(dāng)有其因，或因寒因熱、或暴食異物、冷熱失宜皆妨于胎，有癥瘕者為更甚。受孕前三月，其母素秉豐厚，食量未減，氣血有余，其胎尚小，供胎所需有余，而下血者為漏胎，不妨，胎多不動(dòng)，若六月而下血，因胎已大，其母之血供胎所需無余，既無余而下血者，因癥瘕為害之衃（pēi，瘀血）也，不下其癥血終不止，而胎恐不能保。

【原文】桂枝茯苓丸方

桂枝、茯苓、丹皮（去心）、桃仁（去皮）、白芍各等分。

上五味，末之，煉蜜為丸如兔屎大，每日食前服一丸，不知，加至三丸。

【方解】丸以桂枝茯苓而名者，寓深義也。桂枝隆冬不凋，四季常青，深秋開花，得金氣之化，性溫味辛甘，其枝互生，多岐為陽，陽者善行，辛甘善散，色赤入血，乃蔭胎行血、散風(fēng)寒虛邪；茯苓感天地之靈氣之化以成形而生長，如胎之寄于母腹，甘淡而養(yǎng)脾胃，以萬物寄生于土壤，二味可保胎元；丹皮色赤氣香味苦性寒以清血熱而行瘀；桃仁味苦、性平，為消瘀之要藥；芍藥平肝滋液堅(jiān)陰，和合為劑，乃保胎行瘀之方，在癥瘕之牢固者，雖不能盡下，在附癥而成瘀血之衃，皆得行之而下也。

【原文】婦人懷娠六七月，脈弦發(fā)熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，小腹如扇，所以然者，子臟開故也，當(dāng)以附子湯溫其臟。

【注釋】此條之證，因人素秉陽微，其小腹之處失于護(hù)理，更感外寒，故脈弦、發(fā)熱，其胎愈脹，因寒而腹皮緊急、惡寒，而小腹如扇，皆屬陽虛而感外寒，子臟因寒而脹痛之甚，附子湯雖未見，以溫陽煖子臟可知也。

【原文】師曰：婦人有漏下者，有半產(chǎn)后因續(xù)下血不絕者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，為胞阻，芎歸膠艾湯主之。

【注釋】婦人經(jīng)、產(chǎn)、妊娠等證，皆屬此病，前人以四物湯為主方，再隨證加減。細(xì)思四物湯之意，治血病也。人身之中，氣為陽，血為陰。血者，由脾胃之所生，心之所主，因心主血液循環(huán)，然后灌溉全身，肝之所藏，因肝主筋，臥則血?dú)w于肝，諸筯受血而濡潤，然后能發(fā)揮其用。腎之所攝，攝者，采納收斂整頓之謂，腎為水臟而主五液，水為陰，血亦為陰，血由精微之液體化合而成，所以血虛即有陰虛，陰虛即有血虛。心主血而為君火，體陰而用陽，陰血虛少則心體亦虛而用恣；肝藏血而藏相火，肝血虛則相火妄動(dòng)。

婦人因種種原故而血液虛者，則動(dòng)熱。《內(nèi)經(jīng)》謂：陰虛者，陽必湊之。熱則血不循經(jīng)而自下。漏之證，其證開始由熱，亦有熱隨血去而轉(zhuǎn)寒者；下血而小腹疼痛乃胞中有寒，若妊娠未下血而小腹疼痛，亦屬血虛胞寒，皆宜芎歸膠艾湯治之。

【原文】芎歸膠艾湯方

芎?、甘草、阿膠各二兩，當(dāng)歸三兩，白芍四兩，干地黃六兩，艾葉三兩。

上七味，以水五升，清酒三升，煮取三升，去滓，內(nèi)阿膠令消盡，溫服一升，不差更作。

【方解】四物湯治婦人之血病也。血者，陰也，陰血若虛，則君相二火自盛而妄動(dòng)，火動(dòng)則血不歸經(jīng)而自下，故以干生地色黑味甘性涼以滋陰養(yǎng)血而凝血，補(bǔ)心體而抑心用；白芍色白而赤，本陽明燥金之色，味酸苦性寒以瀉肝熱而制風(fēng)木之橫恣以滋液，在地芍二味已擅滋陰敵熱凝血之能，但其性守而不行；人身之血液，須全身灌注，息息循環(huán)，若僅滋陰敵熱以滯血液之循環(huán)，雖得之，亦失之，后必變生他病，故以芎歸之辛香善走，味辛苦色赤，氣味俱厚以行之；甘草以和合，則守者不礙于行，行者亦不礙于守，令其守者守，行者亦行，守行不悖，血自循經(jīng)，何妄下之有？但在前時(shí)，血既妄下，其血已虛，四物屬無情草木，其血恐難驟復(fù)，故以阿膠為有情精血煉成以補(bǔ)之；若前下血過多，則熱已隨血去而轉(zhuǎn)虛寒；或妊娠雖未下血而胞中自寒、小腹疼痛者，乃胞中因寒而氣血凝滯不行，為胞阻之證，皆以芎歸膠艾湯治之，此湯不名地芍而名芎歸者何？因治血不僅能止，亦須能行，此仲師之圣法。

【原文】婦人懷妊，腹中絞痛，當(dāng)歸芍藥散主之。

【注釋】絞痛，急痛也，妊娠腹中急痛，其證未詳，應(yīng)該是當(dāng)歸芍藥散之用意，屬肝氣郁滯。肝主疏泄，郁則疏不行而小便不利，肝氣郁則刑土而腹絞痛也。

【原文】當(dāng)歸芍藥散方

當(dāng)歸三兩，芍藥一斤，茯苓、白術(shù)各四兩，澤瀉、芎?各半斤。

上六味，杵為散，取方寸匕，酒和，日三服。

【方解】名當(dāng)歸芍藥散者，當(dāng)歸氣香、色赤、味辛甘而苦、性微溫，入心肝血分，亦能理氣，辛香而能走，甘而多液而能補(bǔ)血而能行血；芍藥清泄肝熱之上炎，制風(fēng)木之橫恣，滋液堅(jiān)陰而利小便；川芎辛香苦而微甘，不如當(dāng)歸之多液，散多而補(bǔ)少，善散肝氣之郁滯，三味為調(diào)理肝臟體用，而肝氣遂其條達(dá)之常，則疏泄自行，而肝氣既橫，脾土必傷，故用白術(shù)以補(bǔ)脾，苓澤以利小便也。

【原文】妊娠嘔吐不止，干姜人參半夏丸主之。

【注釋】妊娠嘔吐，謂之惡阻，有寒熱虛實(shí)之不同，此條之惡阻，多因肥白之體陽氣素虛，胃中有寒，則聚飲而嘔吐不止，嘔吐多則胃中氣液亦虛，故以干姜以溫胃，人參以補(bǔ)氣液，半夏以散飲，而為丸服者，則有質(zhì)而久留于胃也。

【原文】干姜人參半夏丸方

干姜、人參各一兩，半夏二兩。

上三味，末之，以生姜汁糊為丸，梧子大，每服十丸，日三服。

【方解】干姜、半夏為妊娠禁服之藥，師用以治胃寒聚飲之惡阻，誠為不易之方。如吳又可治瘟疫熱結(jié)陽明大汗大渴，舌苔芒刺，小便赤少，腹痛拒按，則大黃為安胎之圣藥也。大抵識證不真則誤人，識證既真則不可據(jù)于常規(guī)，故《內(nèi)經(jīng)》云：“有故無殞”是也。

【原文】妊娠小便難，飲食如故，當(dāng)歸貝母苦參丸主之。

【注釋】原按：方證不合，必有脫簡。

【原文】妊娠有水氣、身重、小便不利、灑淅惡寒、起即頭眩，葵子茯苓散主之。

【注釋】妊娠胎系于脾，子盜母氣則脾氣已虛而氣滯不行，則小便不利，則身外腫重。水之氣寒，傷及衛(wèi)陽則灑浙惡寒，非外感，起即頭眩者，為三陽位水盛傷陽也，葵子散茯苓淡滲利竅而行水也。

【原文】葵子茯苓散方

葵子一斤、茯苓三兩。