當(dāng)前，公立醫(yī)院不僅面臨人員經(jīng)費(fèi)支出比率偏低的困境，而且醫(yī)院醫(yī)護(hù)勞動(dòng)價(jià)值補(bǔ)償虧損逐年加大。在財(cái)政人員經(jīng)費(fèi)投入有限和醫(yī)療服務(wù)勞動(dòng)價(jià)格脫離市場(chǎng)的雙重不利影響下，醫(yī)療勞動(dòng)技術(shù)服務(wù)收入低于醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)價(jià)值付出的“剪刀差”現(xiàn)象卻逐漸擴(kuò)大。筆者通過研究案例，用管理會(huì)計(jì)的思維邏輯對(duì)這種現(xiàn)象進(jìn)行剖析、預(yù)測(cè)，看能否通過對(duì)醫(yī)護(hù)勞動(dòng)價(jià)值問題的揭示，為下一步醫(yī)院管理提升、成本潛力挖掘、醫(yī)護(hù)價(jià)值創(chuàng)造的實(shí)踐應(yīng)用進(jìn)行有益探索。

解析數(shù)據(jù)

通過篩選對(duì)象、匯總樣本、分析繪圖，筆者對(duì)陜南安康、漢中和商洛三市中心醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)性醫(yī)療收入進(jìn)行結(jié)構(gòu)比率剖析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)勞動(dòng)性收入占比過低，是上述醫(yī)院的共同特點(diǎn)。按照會(huì)計(jì)交易相配比的原則，人員經(jīng)費(fèi)支出比率自然也就高不了，醫(yī)護(hù)勞動(dòng)價(jià)值補(bǔ)償虧損、醫(yī)護(hù)勞動(dòng)報(bào)酬占比較低的問題就不難想象，至于與國(guó)際趨同達(dá)到國(guó)際通行的標(biāo)準(zhǔn)就更難了。真正想要醫(yī)務(wù)人員受鼓舞，切實(shí)參與到醫(yī)改的進(jìn)程中去，就得重視醫(yī)護(hù)勞動(dòng)價(jià)值創(chuàng)造，提高醫(yī)護(hù)勞動(dòng)收入的比重。

三家醫(yī)院在平均每百元收入中，醫(yī)護(hù)勞動(dòng)價(jià)值收入只有18.67元，即18.67%，與均值24.97%的人員經(jīng)費(fèi)支出率相比，相差6.3%。如果不提高醫(yī)護(hù)人員價(jià)值收入，這種醫(yī)護(hù)勞動(dòng)價(jià)值補(bǔ)償“剪刀差”現(xiàn)象就無法避免。從勞動(dòng)報(bào)酬上看，這種現(xiàn)象也是影響醫(yī)護(hù)薪酬機(jī)制構(gòu)建的重要因素。

運(yùn)行預(yù)測(cè)

決策的關(guān)鍵在于預(yù)測(cè)。要想讓職工分享醫(yī)院發(fā)展成果，逐步提升薪酬待遇，就應(yīng)重視目前過低的勞動(dòng)價(jià)值問題，提高醫(yī)護(hù)勞動(dòng)價(jià)值收入占比，縮小乃至扭轉(zhuǎn)目前正在擴(kuò)大的“剪刀差”。按照國(guó)際上通行的做法，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的薪酬應(yīng)該是社會(huì)平均工資的3至5倍，但通過對(duì)歷史數(shù)據(jù)精算發(fā)現(xiàn)，陜南三市中心醫(yī)院職工年均收入還達(dá)不到社平工資的2倍。

對(duì)醫(yī)院勞動(dòng)價(jià)值補(bǔ)償?shù)念A(yù)測(cè)，要從宏觀、中觀、微觀這3個(gè)層面考量，樹立“大財(cái)務(wù)”觀念，走精益化價(jià)值創(chuàng)造道路。在宏觀上，就是要跟進(jìn)國(guó)家、省市醫(yī)改動(dòng)向，把握政策導(dǎo)向。在中觀上，就是要站在醫(yī)院層面，熟知醫(yī)院功能定位及中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，用管理的眼光看待發(fā)展。醫(yī)護(hù)勞動(dòng)價(jià)值補(bǔ)償虧損在一定程度上也造成醫(yī)院的趨利行為，通過提高檢查、化驗(yàn)等收入進(jìn)行創(chuàng)收彌補(bǔ)。在微觀上，就是要深入會(huì)計(jì)層面，依賴并不局限于財(cái)會(huì)數(shù)據(jù)及分析。管理會(huì)計(jì)要求財(cái)務(wù)與醫(yī)療業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)最大的融合，結(jié)合醫(yī)院歷史數(shù)據(jù)信息，測(cè)算醫(yī)院補(bǔ)償虧損與其收入、人員經(jīng)費(fèi)支出率之間的關(guān)系。要想改變這種“剪刀差”現(xiàn)象，就得客觀地看待醫(yī)護(hù)勞動(dòng)價(jià)值過低現(xiàn)象，進(jìn)行正確的決策，改變管理的現(xiàn)狀。

規(guī)劃決策

面對(duì)醫(yī)院勞動(dòng)價(jià)值補(bǔ)償缺口逐年增大的現(xiàn)狀，醫(yī)院要破除以往重?cái)?shù)量、比規(guī)模、粗放式管理的弊端，將成本數(shù)據(jù)與醫(yī)院發(fā)展的總體規(guī)劃、戰(zhàn)略目標(biāo)、管理需求、業(yè)務(wù)流程等結(jié)合起來，從管理會(huì)計(jì)的角度考慮問題，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)的高度結(jié)合，從各個(gè)方面考慮如何減少資源消耗、釋放發(fā)展紅利，為決策提供依據(jù)。

結(jié)合成本決策法理論，在研究醫(yī)護(hù)勞動(dòng)價(jià)值補(bǔ)償問題上，財(cái)務(wù)人員要打破傳統(tǒng)思維，進(jìn)行多維度思考，不能就成本論成本，也不能單純地把成本信息按照財(cái)務(wù)分析的形式簡(jiǎn)單呈現(xiàn)出來。要通過成本信息幫助和支持醫(yī)院未來的管理決策，提高決策會(huì)計(jì)的價(jià)值，從而優(yōu)化醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率。具體來講，就要優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)，有升有降；控制物耗支出比率，杜絕浪費(fèi)支出。

績(jī)效管控

當(dāng)下，醫(yī)改政策對(duì)城市公立醫(yī)院的影響在逐步加大，醫(yī)院勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值未能合理體現(xiàn)。筆者認(rèn)為，公立醫(yī)院應(yīng)從解決自身管理和醫(yī)療運(yùn)營(yíng)中反映出的問題出發(fā)，結(jié)合管理會(huì)計(jì)方法工具，用會(huì)計(jì)的視覺，透視管理的問題，重視醫(yī)護(hù)勞動(dòng)價(jià)值，提升醫(yī)護(hù)薪酬水平。具體應(yīng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行管控。

一是講服務(wù)數(shù)量規(guī)模絕不能忽視服務(wù)質(zhì)量效率。公立醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)年平均門診人次診療費(fèi)用和平均住院人次診療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度，必須低于同期居民消費(fèi)價(jià)格增長(zhǎng)指數(shù)，應(yīng)仿照管理會(huì)計(jì)成本計(jì)算的方法，對(duì)次均費(fèi)用實(shí)行定期監(jiān)測(cè)、時(shí)時(shí)控制。

 二是實(shí)行全面預(yù)算管理，縮減日常運(yùn)行經(jīng)費(fèi)支出，加強(qiáng)對(duì)藥品、衛(wèi)材全過程管理，降低物耗支出。全面預(yù)算精細(xì)化管理著眼于宏觀，落實(shí)于微觀。在提高人員經(jīng)費(fèi)支出比率的同時(shí)，要通過預(yù)算控制實(shí)施成本控制降低醫(yī)院日常公用運(yùn)行費(fèi)用的開支，加強(qiáng)對(duì)藥品、衛(wèi)材從預(yù)算采購(gòu)、入庫(kù)、領(lǐng)用、記賬等全環(huán)節(jié)的管控，把結(jié)余節(jié)約的資金用于職工待遇的提高。

 三是實(shí)行業(yè)績(jī)計(jì)量，運(yùn)用關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)（KPI）績(jī)效考核或平衡計(jì)分卡工具進(jìn)行績(jī)效考核。KPI 可以選取人員經(jīng)費(fèi)支出比率、公用經(jīng)費(fèi)支出比率、管理費(fèi)用支出比率、藥品（衛(wèi)生材料）支出率等收支結(jié)構(gòu)指標(biāo)進(jìn)行成本監(jiān)測(cè)控制。運(yùn)用平衡計(jì)分卡從醫(yī)院的財(cái)務(wù)、顧客、內(nèi)部業(yè)務(wù)、學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)4個(gè)角度進(jìn)行評(píng)價(jià)，并根據(jù)醫(yī)院發(fā)展對(duì)醫(yī)護(hù)勞動(dòng)價(jià)值賦予高權(quán)重，促使降低藥品、檢查等收入在收入結(jié)構(gòu)中的比重。

 四是醫(yī)院發(fā)展要考慮機(jī)會(huì)成本因素，把有限的資源用到刀刃上.要響應(yīng)醫(yī)改政策，實(shí)行人才下沉、資源下沉，通過醫(yī)療聯(lián)合體或托管方式將優(yōu)勢(shì)人才技術(shù)下沉到縣鎮(zhèn)，在解決“看病難”問題的同時(shí)，也可彌補(bǔ)醫(yī)護(hù)勞動(dòng)價(jià)值補(bǔ)償不足、醫(yī)護(hù)待遇低的問題。

價(jià)值創(chuàng)造

筆者認(rèn)為，通過管理會(huì)計(jì)實(shí)踐案例，運(yùn)用成本計(jì)算、預(yù)算管理、醫(yī)療業(yè)績(jī)計(jì)量、機(jī)會(huì)成本考量等管理會(huì)計(jì)工具方法進(jìn)行激勵(lì)控制，可以正確看待醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)價(jià)值補(bǔ)償不足問題。應(yīng)通過深層次挖掘醫(yī)院管理會(huì)計(jì)價(jià)值創(chuàng)造潛力，實(shí)施績(jī)效管控措施，量化提升醫(yī)護(hù)待遇，從而激發(fā)醫(yī)護(hù)勞動(dòng)價(jià)值創(chuàng)造的活力。

在研究陜南三市中心醫(yī)院醫(yī)護(hù)勞動(dòng)價(jià)值時(shí)，筆者沒有局限于部分?jǐn)?shù)據(jù)指標(biāo)的簡(jiǎn)單呈現(xiàn)上，而是運(yùn)用管理會(huì)計(jì)的思維進(jìn)行歷史、現(xiàn)在和未來情況的研究，謀求實(shí)現(xiàn)會(huì)計(jì)與醫(yī)療業(yè)務(wù)的高度融合，用管理會(huì)計(jì)的引導(dǎo)決策，激發(fā)醫(yī)護(hù)勞動(dòng)價(jià)值創(chuàng)造的活力。

（責(zé)任編輯：韓福恒）