大面積腦梗死是神經(jīng)科危重癥，致死率和致殘率高，及時(shí)的診斷和治療是挽救患者生命的關(guān)鍵。

2019 中國(guó)腦血管病大會(huì)上，中南大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院的張樂(lè)教授就大面積腦梗死的預(yù)判提出了幾點(diǎn)思考。

2017 年《大腦半球大面積腦梗死監(jiān)護(hù)與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》中關(guān)于 LHI 和 MMI 的定義如下：

1. 大腦半球大面積梗死（LHI）

大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域 ≥ 2/3 的梗死，伴或不伴大腦前動(dòng)脈/大腦后動(dòng)脈供血區(qū)域梗死。

2. 惡性大腦中動(dòng)脈梗死（MMI）

LHI 患者發(fā)病早期即有神經(jīng)功能缺失和意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，并迅速出現(xiàn)腦疝。

偏癱、完全性或表達(dá)性失語(yǔ)、忽視、偏側(cè)凝視、視野缺損和瞳孔異常。

• 臨床表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲合并有凝視障礙、優(yōu)勢(shì)半球失語(yǔ)的缺血性卒中，應(yīng)高度懷疑 LHI；

• 發(fā)病早期神經(jīng)功能缺損和意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，并迅速出現(xiàn)腦疝時(shí)，可判斷為 MMI；

• 入院時(shí)非優(yōu)勢(shì)半球梗死的 NIHSS 評(píng)分 ≥ 16 分和優(yōu)勢(shì)半球＞20 分， 并伴有意識(shí)障礙可作為 MMI 的臨床預(yù)測(cè)指標(biāo)；

• 發(fā)病 6 h 內(nèi)神經(jīng)影像學(xué)檢查顯示梗死容積大于 MCA 供血區(qū)域 2/3、早期占位效應(yīng)、同側(cè)大腦前動(dòng)脈或（和）大腦后動(dòng)脈供血區(qū)域受累及頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞可作為 MMI 的預(yù)測(cè)指標(biāo)；

• 發(fā)病 6 h 內(nèi) DWI 梗死容積＞82 cm3或 14 h 內(nèi) DWI 梗死容積＞145 cm3可作為 MMI 的影像預(yù)測(cè)指標(biāo)。

足夠大的小腦梗死，至少導(dǎo)致 CT 掃描中 IV 腦室的部分閉塞。

眩暈、步態(tài)障礙、惡心、嘔吐、頭痛、頸部疼痛、復(fù)視、感覺(jué)障礙。需注意，大面積小腦梗死導(dǎo)致橋腦受壓會(huì)引起顱神經(jīng)受累、呼吸不規(guī)則、以及心律紊亂。

• 小腦水腫 CT 評(píng)分 7-9 分時(shí)提示為惡性小腦梗死；

• 梗死體積占小腦總體積的 23.1%±15.4% 提示預(yù)后不良；

• CBF deficit volume、CBV deficit volume、pc-ASPECTS CBF 是惡性小腦梗死的預(yù)測(cè)指標(biāo)，CBS 容量減少 22 ml 是惡性小腦梗死的診斷閾值，提示預(yù)后不良。

目前臨床尚無(wú)對(duì)大面積腦梗死診斷的確切標(biāo)準(zhǔn)，未來(lái)可納入其診斷指標(biāo)的關(guān)鍵因素有以下幾個(gè)：

1. 應(yīng)用 NCCT/MRI DWI 評(píng)估 ASPECTS 評(píng)分

在 CT 影像上選取 MCA 供血區(qū) 2 個(gè)層面的 10 個(gè)區(qū)域：

• 核團(tuán)層面（即丘腦和紋狀體層面），分為 M1、M2、M3、島葉、豆?fàn)詈?、尾狀核和?nèi)囊后肢 7 個(gè)區(qū)域；

• 核團(tuán)以上層面（核團(tuán)以上 2 cm），包括 M4、M5、M6；

10 個(gè)區(qū)域無(wú)早期缺血性改變時(shí)各賦一分，10 分代表 CT 平掃正常，0 分代表 MCA 供血區(qū)廣泛缺血。

2. 應(yīng)用 CTP 評(píng)估的核心梗死體積

核心梗死即發(fā)生不可逆性損傷的腦組織，與正常腦組織相比，腦血流量下降超過(guò) 30% 絕對(duì)腦容量＜2 ml/100 g 是確定核心梗死的最佳方法。

3. 側(cè)支循環(huán)評(píng)估

發(fā)病 8 h 內(nèi) CT 血管造影上 CS 評(píng)分＜2 分可為 MMI 進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

4. 腦電圖特征性改變

RAWOD 模式發(fā)現(xiàn)缺血半球 EEG 頻譜波幅下降 50% 以上，隨后出現(xiàn)無(wú)δ波。

5. 誘發(fā)電位的相關(guān)改變

目前關(guān)于「大面積腦梗死」的定義及診斷尚不完全統(tǒng)一，特別是幕下大面積腦梗死仍有待進(jìn)一步研究。運(yùn)用多種新的影像學(xué)技術(shù)、量表、電生理檢查來(lái)進(jìn)行立體化、多層面的早期診斷是未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定需要更加細(xì)化，以便臨床醫(yī)師早期判斷病情，確定其是否有惡性趨勢(shì)，并及時(shí)采取針對(duì)性治療措施。

本文由張羽彤根據(jù)張樂(lè)教授會(huì)上發(fā)言整理