編輯及部分書寫：王蓉、王琰和王慧

吾生也有涯，而知也無涯

泰州市興化市書畫院謝佳銀院長書

前言

     細(xì)胞形態(tài)特征、臨床表現(xiàn)、其他實驗室檢查和診斷與鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)等，在細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷中既獨立，又相互結(jié)合、相關(guān)驗證。因此，細(xì)胞形態(tài)工作者要想給患者和臨床一個明確而精準(zhǔn)的診斷：
      一、必須具有N種細(xì)胞形態(tài)特征與疾病診斷的把控能力。這種能力建立在每天都能看到不同的疾病細(xì)胞形態(tài)特征和同一種疾病不同的細(xì)胞特征，日復(fù)一日，年復(fù)一年積累的越多，你對細(xì)胞形態(tài)特征與疾病類型的把控能力就越強(qiáng)。
    二、必須具有臨床表現(xiàn)與疾病診斷的把控能力。這種能力建立在熟知各種血液系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)特征，體格檢查及實驗室檢查的特征，同時還必須具有內(nèi)科、外科和其他相關(guān)科一些疾病的臨床表現(xiàn)、體格檢查和實驗室檢查的知識，這種能力的建立要多學(xué)習(xí)多積累。
    三、具有其他實驗室檢查在疾病診斷與鑒別診斷中的能力把控。這種能力建立在你熟知不同疾病其他實驗室檢查結(jié)果之間的微小差異和各種實驗室檢查的臨床意義。
    張老師說病例大多不提供臨床表現(xiàn)、其他實驗室檢查，是想讓各位通過細(xì)胞形態(tài)特征來看或考慮疾病的可能，重點培養(yǎng)對細(xì)胞的把控能力，同時培養(yǎng)分析和思維能力，著重面對基層醫(yī)院。雖說不能就細(xì)胞論細(xì)胞，但如果你積累了非常多的細(xì)胞形態(tài)特征，并具備了見到此類細(xì)胞想到了疾病類型或與何種疾病鑒別，這就非常了不起了。細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷還是要回歸到細(xì)胞形態(tài)特征與疾病。其他實驗室檢查要參考，并在參考中積累經(jīng)驗。排斥其他實驗室檢查你原來搞不明白的還是搞不明白。不能過分依賴，過分依賴就是放棄了自己。因細(xì)胞形態(tài)診斷是臨床其他實驗室檢查中最快速、最經(jīng)濟(jì)的方法，尤其對于一些基層醫(yī)院。

以上為細(xì)胞人公眾號二維碼，敬請關(guān)注！

細(xì)胞形態(tài)學(xué)

2018-4-26病例討論圖片

張建富老師評析

今天大家給出的診斷非常一致，這說明各位均能給出正確的診斷。很好！
以上為我實驗室2018秋季和2019春季細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷班同學(xué)給出的答案，非常正確！不過今天的細(xì)胞辯識比較簡單。
如果你能非常正確和輕松的辯識以上細(xì)胞，你就能正確診斷AML-M3。如果你不能輕松自如的辯識異常早幼粒細(xì)胞，你將無法給患者和臨床一個非常精確診斷，由于你的診斷錯誤，導(dǎo)致臨床不能及時有效開展正確治療，后果將是非常嚴(yán)重，將一個可以治愈的白血病亞型，由于你的診斷錯誤，不治愈也就算了，反而加速了患者的死亡，你說你沒有殺人，鬼都不信，救人一命，乃升七級浮屠，你說你將升幾級浮屠？還是下地獄呢？我講的可能有點嚴(yán)重，令你毛骨悚然，但事實就是如此。因此，AML-M3的診斷是細(xì)胞形態(tài)工作者的重中之重。為何？因各位都知道M3患者的治療是維甲酸誘導(dǎo)和三氧化二砷誘導(dǎo)分化異常早幼粒細(xì)胞向下一階段分化，讓異常早幼粒細(xì)胞不破損。因釋放的顆粒會加速凝血功能障礙，出血更嚴(yán)重。是致死的主要原因。
AML-M3 的臨床表現(xiàn)：
發(fā)熱、貧血和出血，與其他急性白血病的明顯不同之處是出血為其亞型的主要特征，比如皮膚黏膜出血，口腔血泡、牙齦出血，消化道出血，要命的是中樞出血。
分型：AML-M3分為三個亞型，即M3a，M3b和M3c，分別是粗顆粒型，粗顆粒占10%以上，細(xì)顆粒型，粗顆粒小于10%和微顆粒型。不管是何種類型，你不要糾結(jié)。只要你第一時間給予明確診斷，就OK啦，你只注重那個亞型，而不能第一時間給出診斷，那都是枉然。
異常早幼粒形態(tài)特征：
異常早幼粒胞體中等大小，胞質(zhì)量中等，胞質(zhì)邊緣呈淡藍(lán)色，有明顯內(nèi)外漿，胞質(zhì)中有多少不等、大小不等的非特異性紫紅色顆粒。部分有單根和多根Auer，見到多根Auer，即柴捆細(xì)胞是M3特征表現(xiàn)。
胞核大，胞核多不規(guī)則，有折疊扭曲，呈蝴蝶或分葉狀，有的呈臀樣等。注意如果是正常早幼粒細(xì)胞，即使高達(dá)50%，你也不能診斷M3。你辯識異常早幼粒與正常早幼粒是診斷M3的基本功。同時你辯識原始粒細(xì)胞Ⅱ型與異常早幼粒是診斷M2和M3的基本功。你能做到嗎？
細(xì)胞化學(xué)染色，異常早幼粒POX多呈強(qiáng)陽性反應(yīng)，但有少數(shù)為陰性。陰性時你能診斷M3嗎？PAS異常早幼粒多為弱陽性反應(yīng)，即胞質(zhì)呈粉紅色。
染色體檢查：常見t（15；17），還有t(10；17)及（5；17）。

細(xì)胞形態(tài)學(xué)

2018-4-25病例討論圖片

張建富老師評析

今天的細(xì)胞學(xué)習(xí)來自同一患者的外周血、骨髓和細(xì)胞化學(xué)染色。
骨髓涂片中細(xì)胞較多，其主要原因是新設(shè)備視野開闊，采集區(qū)域廣。這樣增加了辯識難度。其實沒關(guān)系，我們在顯微鏡下行細(xì)胞分類及細(xì)胞形態(tài)辯識時，如果骨髓有核細(xì)胞增生明顯活躍至極度活躍，不就是有那么多有核細(xì)胞嗎？第一次可能不習(xí)慣。
第一幅圖中有一個原始細(xì)胞，該細(xì)胞胞體中等大小，胞質(zhì)量少，淡藍(lán)色無顆粒。核大，不規(guī)則，有凹陷，似切跡。核染色質(zhì)細(xì)，核仁清晰。第一肯定是原始細(xì)胞，是原始粒細(xì)胞？還是原始淋巴細(xì)胞呢？僅憑此細(xì)胞我們可能無法鑒別。不過沒關(guān)系，你只要知道它（細(xì)胞）是原始細(xì)胞既可。外周血中出現(xiàn)了此類細(xì)胞肯定有問題。這時如果患者未行骨髓檢查，你必須建議臨床骨髓檢查、骨髓細(xì)胞化學(xué)染色，免疫分型、染色體檢查及分子生物學(xué)檢查。
第二幅圖至第四幅圖為骨髓中細(xì)胞，通過有核細(xì)胞數(shù)量我們可以判斷該患者骨髓增生明顯活躍~極度活躍。骨髓中有大量原始細(xì)胞，其中有部分粒細(xì)胞胞質(zhì)和胞核發(fā)育異常。即病態(tài)粒細(xì)胞。易見異常中性中幼粒。根據(jù)粒系病態(tài)造血現(xiàn)象，正因為易見粒系病態(tài)造血現(xiàn)象，該患者可能是MDS或髓系白血病。
有的說該患者為AML-M2b，這個診斷要想到，此診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是，原始粒細(xì)胞Ⅰ型+Ⅱ型＜20%，異常中性中幼?！?0%，該患者雖有異常中性中幼粒（病態(tài)粒細(xì)胞，顆粒發(fā)育不良），但原始粒細(xì)胞Ⅰ+Ⅱ≥20%，異常中性中幼粒＜30%，因此，我們只能診斷AML-M2。不診斷M2b，至于該患者有無t（8；21）異常。此染色體異常，不是M2b的專利。只要是M2都有可能出現(xiàn)此染色體異常。倒是有一點必須注意，如果骨髓中原始粒細(xì)胞＜20%，細(xì)胞形態(tài)診斷了MDS，臨床醫(yī)師見到此染色體異常，臨床醫(yī)師完全可以自己診斷AML-M2。即見到t（8；21）既可診斷AML。
有的診斷M3，這就不對了，因異常早幼粒是可以見到，但異常早幼粒比例也不高，原始粒細(xì)胞占多數(shù)，因此該患者診斷AML-M2。
第五幅圖和第六幅圖為白血病的細(xì)胞化學(xué)染色，POX是急性白血病的首選的細(xì)胞化學(xué)染色，判斷POX是否陽性，要計數(shù)100個原始粒細(xì)胞，或原幼淋或原幼單。千萬不要計數(shù)早幼粒以下各階段細(xì)胞，M3除外。

有的說是M5，你看細(xì)胞形態(tài)、粒系病態(tài)造血現(xiàn)象及POX染色的原幼細(xì)胞陽性程度，你也不應(yīng)該考慮M5，我多次講過，POX染色對于鑒別是原始粒細(xì)胞，還是原幼單核細(xì)胞非常具有特異性，當(dāng)原幼細(xì)胞POX呈強(qiáng)陽性時，多考慮粒系白血病，單核系白血病POX原幼細(xì)胞為弱陽性。
根據(jù)細(xì)胞化學(xué)染色POX原幼細(xì)胞呈強(qiáng)陽性，PAS染色原幼細(xì)胞呈弱陽性也符合急性粒細(xì)胞白血病。

細(xì)胞形態(tài)學(xué)

2018-4-24病例討論圖片

張建富老師評析

今天病例討論結(jié)果如下，請參考！有的說是M2，有的說是M3，還有的說是M5。M2和M3我覺著可以考慮，但M5不太像，為何呢？原幼單核細(xì)胞胞體較大，胞質(zhì)中豐富，胞質(zhì)為灰藍(lán)色。核大不規(guī)則，有折疊扭曲。以上特征都沒有，只是胞質(zhì)中顆粒有點像，因此，不考慮M5。在看細(xì)胞化學(xué)染色POX，大家看POX染色原幼細(xì)胞呈強(qiáng)陽性呀！是粒系的反應(yīng)強(qiáng)度，而單核細(xì)胞一般為細(xì)顆粒弱陽性。因此當(dāng)粒系與單核系有混淆時，我們立即做一下POX，如果原幼細(xì)胞呈強(qiáng)陽性反應(yīng)，多考慮粒系，如果原幼細(xì)胞為若陽性，多考慮單核系。
今天的病例為AML-M2患者，請看該原始細(xì)胞，胞體中等大小，胞質(zhì)量較少，呈淡藍(lán)色（注意胞質(zhì)底色），大部分胞質(zhì)中有細(xì)小紫紅色顆粒，無高爾基氏區(qū)，無內(nèi)外漿。因此該細(xì)胞為原始粒細(xì)胞Ⅱ型，不是異常早幼粒，診斷AML-M2，并不是說要有多少原始粒細(xì)胞Ⅰ，也不是說要有原始粒細(xì)胞Ⅱ型，如果原始粒細(xì)胞Ⅰ型+Ⅱ型≥80%，早幼粒以下各階段粒＜10%，均為全核細(xì)胞計數(shù)（是ANC），不采用非紅細(xì)胞計數(shù)（NEC）。我們診斷AML-M1。如果原始粒細(xì)胞Ⅰ型+Ⅱ型＜80%，早幼粒以下各階段粒細(xì)胞≥10%，我們一般診斷AML-M2。本患者是以原始粒細(xì)胞Ⅱ為主的AML-M2，以上診斷標(biāo)準(zhǔn)僅是我院針對WHO取消了NEC計數(shù)而設(shè)計的，不一定適合各位，僅作參考。這里有一個問題，即原始粒細(xì)胞與異常早幼粒細(xì)胞的鑒別問題，異常早幼粒細(xì)胞白血病，一是臨床以出血為主要表現(xiàn)，因此臨床表現(xiàn)非常重要，請一定要搞清楚。二是異常早幼粒胞質(zhì)中要有高爾基氏區(qū)，且有內(nèi)外漿。有柴捆細(xì)胞就更好了。核一般不規(guī)則，有折疊扭曲，分葉狀或蝴蝶狀。
不過當(dāng)我們看到以原始粒細(xì)胞Ⅱ為主的急性粒細(xì)胞白血病時，要多琢磨琢磨臨床表現(xiàn)，同時提示臨床注意與急性早幼粒細(xì)胞白血病鑒別。千萬不要大包大攬。

細(xì)胞形態(tài)學(xué)

2018-4-23病例討論圖片

張建富老師評析

今天的病例討論答案如下！很多同學(xué)都診斷對了，本病例為ALL，前三幅圖為患者的外周血涂片，為原幼淋巴細(xì)胞！
四五六七為骨髓中的細(xì)胞，八為POX染色，九為PAS染色，細(xì)胞形態(tài)和細(xì)胞化學(xué)染色都是非常典型的ALL。昨天提供的ALLPAS染色陰性，我這里要說的是，ALL患者的PAS染色陽性患者的百分比為20%~80%，因此ALL患者PAS的陰性率是80%~20%。因此，你不能說當(dāng)PAS陰性時不考慮ALL，換句話說，PAS陽性也不一定是ALL。

細(xì)胞形態(tài)學(xué)

2018-4-22病例討論圖片

張建富老師評析

今天病例討論答案如下，請參考！
本組細(xì)胞原幼細(xì)胞，組化染色POX染色原幼細(xì)胞陰性，PAS染色也為陰性。有的說是ALL有點說是AML-M0，都沒錯，因我沒提供臨床表現(xiàn)和免疫分型。僅憑細(xì)胞形態(tài)和兩個均陰性的細(xì)胞化學(xué)染色診斷非常困難。
但有一點沒人反對，此細(xì)胞為原幼細(xì)胞。如果我們遇到這樣的細(xì)胞形態(tài)和組化染色結(jié)果（POX和PAS雙陰性）又無臨床參考怎么辦呢？如果是兒童我們多考慮ALL。但也有不例外。其實最保險的是如下報告方式：

1.AL（急性白血病類型待定）
2.建議免疫分型、染色體檢查及分子生物學(xué)檢查。這樣的報告方式比較保險。
你覺著不過癮，還有一種報告方式：
1.AL（急性淋巴細(xì)胞白血病可能性大，你總覺著像淋系?；蚣毙运柘蛋籽】赡苄源?，你總覺著像髓系）
2.建議免疫分型、染色體檢查及分子生物學(xué)檢查。

是原幼淋？還是原始粒細(xì)胞？還是無法確定系列的原始細(xì)胞？還是確定髓系，但又不是確定的原粒、原幼單、原紅和原始巨核系呢？確實非常困難！！原幼單沒人去想吧？但我們也可以根據(jù)原幼細(xì)胞形態(tài)和伴隨細(xì)胞尋找一些蛛絲馬跡，比如該細(xì)胞胞體中等大小，胞質(zhì)量少，淡藍(lán)色，無顆粒。核大而圓，核染色質(zhì)粗，大多核仁不清，同時周圍有一點成熟淋巴細(xì)胞。這樣我們可以猜一下此原幼細(xì)胞為原幼淋，但是，最后一幅圖中有一個吞噬紅細(xì)胞的原始細(xì)胞，大家知道具有吞噬能力的是粒單核細(xì)胞系統(tǒng)和或單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)。因此，可能有考慮原始粒細(xì)胞。此時不要忘了原幼淋巴細(xì)胞也有吞噬紅細(xì)胞的報道。
因此該患者的最終診斷僅靠瑞士染色下的細(xì)胞形態(tài)去定性質(zhì)非常困難了，必須結(jié)合細(xì)胞化學(xué)染色和臨床表現(xiàn)才能給出一個明確診斷，當(dāng)然，該患者免疫分型診斷非常重要了！
本組細(xì)胞來自急性淋巴細(xì)胞白血病。因此，此類細(xì)胞為原幼淋巴細(xì)胞。

編輯及部分病例書寫

   王蓉 ，女，主管技師。2006年7月畢業(yè)于江蘇大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)，2006年8月至今在江蘇省人民醫(yī)院血液科實驗室工作。2007年7月到江蘇省血液病研究所研修三個月，系統(tǒng)學(xué)習(xí)了染色體核型分析技術(shù)，熒光原位雜交技術(shù)。2011年8月到中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病研究所，天津血液病醫(yī)院研修骨髓病理診斷技術(shù)，熟練掌握了血液系統(tǒng)疾病骨髓病理診斷技術(shù)。2015年獲臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。掌握各類血液病的臨床及診斷技術(shù)，掌握WHO的診斷及最新進(jìn)展。擅長多種惡性血液病的骨髓涂片及骨髓病理診斷及鑒別診斷，尤其對淋巴腫瘤的病理診斷及鑒別診斷有獨特見解。

王慧，女，檢驗技師，2014年蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)畢業(yè)。2014年8月至今就職于江蘇省人民醫(yī)院血液科實驗室，先后在免疫分型診斷學(xué)組、細(xì)胞遺傳診斷學(xué)組、分子生物學(xué)診斷學(xué)組和細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷學(xué)組輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)。熟練掌握急性和慢性白血病的MICM診斷及鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)，熟練掌握了常見血液系統(tǒng)疾病診斷的基本理論和操作規(guī)范。尤其對流式細(xì)胞儀在LPD的診斷和分型的應(yīng)用及臨床意義等方面有獨到見解。

王琰，畢業(yè)于湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)，本科學(xué)歷，技師。2012年至今于江蘇省人民醫(yī)院血液科實驗室從事血液病診斷工作，學(xué)習(xí)并熟練掌握流式檢測與分子檢測，現(xiàn)致力于細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析，擅長結(jié)合流式與分子對血液病進(jìn)行綜合診斷。

整理及總編輯秘書

張姝，女，檢驗技師。本科學(xué)歷，畢業(yè)于江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)，現(xiàn)就職于江蘇省靖江市人民醫(yī)院檢驗科。2012年至2015年參加四川大學(xué)華西醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，重點學(xué)習(xí)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷。具有豐富的血液學(xué)理論，能熟練掌握常見血液病的診斷與鑒別診斷。先后發(fā)表論文兩篇，主要研究方向：骨髓細(xì)胞形態(tài)。