然而，在癌癥患者胃腸道癥狀的管理方面，目前尚沒有內容全面、經科學驗證的針對性的臨床指南。鑒于此，日本姑息醫(yī)學會（JSPM）制定了該指南，旨在為癌癥患者的胃腸道癥狀建立標準的姑息性干預措施，讓“對癥治療”更加規(guī)范、科學。 指南概況目標人群： 具有胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、腸梗阻、腹水、便秘和厭食）的癌癥患者，但不包括那些因化療或放療引起上述癥狀者。 關于指南可靠性和實用性： 1）該指南制定工作由日本姑息醫(yī)學會（JSPM）推動，包括日本胃腸病學會（JSGE）、日本臨床腫瘤學學會（JSCO）等在內的多個領域相關的學會組織也參與了合作，給出了建議。 2）指南推薦的干預措施是日本現(xiàn)有和普遍采用的措施。 3）共 31 項推薦，均根據(jù)現(xiàn)有最佳證據(jù)和指南專家組討論意見提出。 指南版本： 嚴格來說，算第二版。因為JSPM曾在2011年17首次發(fā)布了其《癌癥患者消化系統(tǒng)癥狀臨床指南》。 然而，第一版的JSPM指南只專注于惡心、嘔吐和腸梗阻癥狀的管理，而該版指南涵蓋面更廣，制定過程也更加科學、專業(yè)，具有開創(chuàng)性。 證據(jù)和推薦級別： 推薦強度分1、2兩級，分別對應強、弱推薦。 證據(jù)級別分A、B、C、D四個等級，分別對應高、中、低、極低級別。 惡心嘔吐的管理（一）（非放化療所致）止吐藥物選擇的原則l 推薦基于病因不同采取不同的止吐治療用藥（2D） l 如果一線藥物治療無效，建議聯(lián)合使用另一種止吐藥物或二線止吐藥物（2D） 促胃動力藥：甲氧氯普胺l 推薦使用甲氧氯普胺（2C） 指南專家組指出，為降低應用該藥發(fā)生錐體外系癥狀等不良反應的風險，如條件允許，盡量控制使用時間不超過4周。 促胃動力藥：多潘立酮l 缺乏充分的證據(jù)，無法給出推薦。 對非癌癥患者的流行病學研究指出該藥在一定條件下（比如劑量＞30毫克/天、年齡＞60歲的老年人、嚴重肝病或心臟病、聯(lián)合使用某些藥物等）可增加嚴重室性心律失常和心臟猝死的風險。但在癌癥患者中，缺乏對其不良事件的評估研究。 氟哌啶醇l 推薦使用氟哌啶醇（2C） 專家組一致認為，在治療癌癥患者惡心嘔吐癥狀方面，氟哌啶醇的收益大于可能造成的不良反應危害；但同時也指出，其劑量和給藥時間應盡量縮短。 抗膽堿劑l 推薦使用抗膽堿能藥物（氫溴酸東莨菪堿）（2D） 組胺H1受體拮抗劑l 推薦使用組胺H1受體拮抗劑（異丙嗪）（2D） 吩噻嗪類抗精神病藥物l 推薦使用氯丙嗪、左甲基丙嗪和甲哌氯丙嗪等吩噻嗪類抗精神病藥物（2D） 但是應注意監(jiān)控藥物不良事件，主要包括嗜睡、循環(huán)抑制和錐體外系癥狀等。 非典型抗精神病藥物l 推薦使用哌羅匹隆、利培酮、奧氮平等非典型抗精神病藥物（2D） 注：對于難以用一線止吐藥物治療的癌癥患者，推薦使用這些非典型抗精神病藥物。 5-羥色胺（5HT3）受體拮抗劑l 推薦對一線止吐藥物治療無效/不耐受的癌癥患者使用5-羥色胺受體拮抗劑（2D） 皮質類固醇l 若癌癥患者的惡心和嘔吐癥狀是因腫瘤引起的炎癥或腦水腫所致，則此時推薦使用皮質類固醇（2C） 主要是因為糖皮質激素對腫瘤引起的炎癥和腦水腫有效。 米氮平l 與多潘立酮類似，米氮平的使用因缺乏充分的證據(jù)，無法給出推薦。 惡心嘔吐的管理（二）（針對惡性腸梗阻，MBO）鼻胃管l 推薦使用鼻胃管，但僅限于短期應用（2D） 注意：要充分尊重患者意見，并警惕食道糜爛、咽喉痛、鼻竇炎和吸入性肺炎等不良反應。 經皮內鏡胃造瘺術/經皮經食管胃管l 當腫瘤患者的生存時間預計超過兩個月時，推薦使用經皮內鏡胃造瘺術（PEG）和經皮經食管胃管（PTEG）（2C） 有研究表明該措施的惡心嘔吐有效率為77%-97%，感染發(fā)生率為8%-14%，死亡等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率為0.2%。 皮質類固醇l 推薦使用皮質類固醇（2C） 雖然在RCT研究（樣本量相對偏小）中，與安慰劑相比，皮質類固醇的優(yōu)勢并不明顯。但指南專家組一致推薦建議使用糖皮質激素。 奧曲肽l 推薦使用奧曲肽（2C） 丁溴東莨菪堿l 推薦使用丁溴東莨菪堿（2C） 注：證據(jù)源于四個對比丁溴東莨菪堿和奧曲肽療效的隨機對照試驗。這兩種藥物均能有效改善患者惡心程度和嘔吐次數(shù)，且奧曲肽表現(xiàn)更優(yōu)秀。 組胺H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑l 推薦使用組胺H2受體拮抗劑（H2RA）或質子泵抑制劑（PPI）（2D） 注：該推薦基于間接的證據(jù)，即：多項研究表明PPI和H2RA均可減少胃分泌，其中表現(xiàn)最優(yōu)的藥物是雷尼替丁。 止吐藥物l 推薦使用止吐藥物（2D） 研究顯示，氟哌啶醇、吩噻嗪抗精神病藥物、奧氮平、甲氧氯普胺、格拉司瓊等止吐藥物治療BMO患者惡心嘔吐癥狀的有效率可達75%-100%。 惡性腹水的管理利尿劑l 推薦使用利尿劑（螺內酯和速尿）（2D） 注：由于電解質異常和腎功能衰竭的風險較高，不推薦使用利尿劑托伐普坦。 腹腔穿刺l 推薦采用腹腔穿刺術；如果需要頻繁穿刺，應考慮使用留置腹膜導管（2D） 無細胞腹水濃縮回輸l 由于缺乏高質量的研究證據(jù)，無細胞腹水濃縮回輸療法（CART）的有效性尚不能確定，無法給出推薦。 Denver腹膜靜脈分流l Denver腹膜靜脈分流術的安全性證據(jù)不足，無法給出推薦。 研究表明，Denver腹膜靜脈分流術對MBO患者腹部癥狀的改善率為67%-100%。然而，約20%的患者會出現(xiàn)嚴重的不良事件，如心力衰竭、肺水腫和彌散性血管內凝血（DIC）等。 便秘的管理滲透性瀉藥和刺激性瀉藥l 推薦使用乳果糖等滲透性瀉藥（1C） l 推薦使用番瀉葉等刺激性瀉藥（1C） 魯比前列酮l 推薦使用魯比前列酮（2C） 注：源于間接證據(jù)，即對非癌癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，魯比前列酮在治療便秘方面與番瀉葉的效果類似。由于價格相對偏高，指南專家組指出，該藥應僅在必要時方可使用。 厭食的管理（非放化療所致）皮質類固醇l 推薦使用皮質類固醇（1B） 注：由于長期用藥或一般狀況較差的患者的療效和安全性還沒有得到充分的評價，因此需要對這些應用皮質類固醇的患者嚴密觀察。 甲氧氯普胺l 建議使用甲氧氯普胺（2D） 甲氧氯普胺改善厭食的研究結果尚存不同觀點，本指南專家組一致認為，應推薦使用甲氧氯普胺。 日本草藥Rikkunshitol Rikkunshito的作用尚無定論，目前已有證據(jù)不足以做出推薦。 二十碳五烯酸l 不推薦使用二十碳五烯酸（EPA）（2B） 多項高質量研究結果表明，在改善厭食癥方面，EPA與安慰劑相比無任何優(yōu)勢。 孕激素l 推薦使用孕激素（2B） 現(xiàn)有的證據(jù)表明，孕激素對癌癥患者的厭食癥有顯著改善。但需注意的是，目前在日本孕激素治療癌癥患者厭食癥狀的臨床應用僅局限于乳腺癌和子宮內膜癌患者，用于其他癌癥的案例很少。 補充說明本指南是按照正式指南制定過程制定的第一個全面覆蓋癌癥患者胃腸道癥狀管理的臨床指南，對臨床工作有無可替代的指導價值。 但是，由于晚期癌癥患者自身體質和倫理限制，很難對其開展高質量的臨床癥狀控制研究。因而，該指南中大多數(shù)推薦的證據(jù)水平都偏低。專家共識為基礎的推薦性陳述和現(xiàn)有的最佳證據(jù)在為醫(yī)務工作者做出最佳臨床決策方面發(fā)揮了重要的作用。 此外，在臨床工作中，不可單純依賴該指南的推薦進行決策，同時還要充分尊重患者自身的選擇，并考慮治療的經濟花費因素。 希望今后能開展更多高質量的研究，以此來不斷地更新指南，提高癌癥患者胃腸癥狀管理的質量。 |
|
|
