影像學(xué)、病理、輔助化療、外科治療、內(nèi)科治療，更新了這么多……

文丨粗人

來源丨醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道

中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）指南大會(huì)于4月26日在南京盛大召開，來自浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院的袁瑛教授為我們介紹了本次2019CSCO結(jié)直腸癌指南的更新要點(diǎn)，包括左右半結(jié)腸的分層以及晚期結(jié)直腸癌后線治療的多種藥物選擇等均有不同程度更新。

同時(shí)來自中山大學(xué)腫瘤防治中心的陳功教授、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院的周愛萍教授、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的李桂超教授為我們帶來精彩的解讀。

結(jié)直腸癌診斷

影像學(xué)

新增直腸癌影像診斷模板，報(bào)告內(nèi)容建議包括：直腸癌位置（距肛門距離）；腫瘤浸潤(rùn)深度及腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)及器官的相對(duì)關(guān)系（腫瘤臨床分期）；區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（淋巴結(jié)臨床分期）；周圍血管腫瘤侵犯，特別是侵犯壁外血管情況；環(huán)周切緣；非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝臟轉(zhuǎn)移、腹腔種植轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移狀況；以及相關(guān)血管及腸管解剖變異等。

新增直腸的影像學(xué)定義“MRI正中矢狀位骶骨岬與恥骨聯(lián)合上緣連線以下”，將有助于直腸癌的診斷。

病理

對(duì)基因突變檢測(cè)進(jìn)一步說明：

• 基因突變檢測(cè)可采用DNA直接測(cè)序法或ARMS法；

  
  

• 通量更高、速度更快的高通量測(cè)序技術(shù)或稱二代測(cè)序技術(shù)（NGS）也逐步運(yùn)用于臨床基因檢測(cè)；

  
  

• 使用獲得認(rèn)證的NGS技術(shù)平臺(tái)和檢測(cè)產(chǎn)品，經(jīng)過嚴(yán)格的質(zhì)量控制，執(zhí)行規(guī)范的操作流程，才能確保檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌治療

修訂II期結(jié)腸癌患者危險(xiǎn)度分層

根據(jù)錯(cuò)配修復(fù)（MMR）蛋白狀態(tài)、腫瘤病理分期、是否具有臨床高危因素將II期患者進(jìn)一步分為低危、普危、高危。

• 對(duì)于低?；颊遊T₃N₀M₀，錯(cuò)配修復(fù)缺陷（dMMR）]，I級(jí)推薦為觀察（1A）；

  
  

• 對(duì)于譜危患者[T₃N₀M₀，錯(cuò)配修復(fù)正常（pMMR）且無高危因素]，I級(jí)推薦為單藥氟尿嘧啶化療（1A）；“觀察”從I級(jí)推薦降為II級(jí)；

  
  

• 對(duì)于高?；颊撸═₃N₀M₀、pMMR伴高危因素，或T₄N₀M₀），I級(jí)推薦為聯(lián)合方案化療（1A），II級(jí)推薦為單藥氟尿嘧啶化療（限pMMR患者）（1B），III級(jí)推薦為觀察。

結(jié)腸癌術(shù)后輔助治療限制條件

• 除臨床試驗(yàn)外，不推薦輔助化療中使用如下藥物：伊立替康、替吉奧、TAS-102、所有的靶向藥物（包括貝伐珠單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗、阿柏西普、瑞戈非尼、呋喹替尼等）、所有的免疫檢查點(diǎn)抑制劑（納武利尤單抗、帕博利珠單抗等）。

轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌治療

1.本次指南更新強(qiáng)化了左右半結(jié)腸的理念：在轉(zhuǎn)移灶潛在可切除組及姑息一線治療組中，對(duì)RAS/BRAF全野生型患者進(jìn)行了左半與右半結(jié)腸的分層。

• 對(duì)于左半RAS/RAF野生型，從經(jīng)濟(jì)效益比考慮，兩藥化療 西妥昔單抗作為轉(zhuǎn)化和姑息一線治療的I級(jí)推薦，含貝伐珠單抗方案作為II級(jí)推薦方案；

  
  

• 對(duì)于右半RAS/RAF野生型，以兩藥/三藥化療±貝伐珠單抗為主；兩藥化療 西妥昔單抗被列入II級(jí)推薦，但姑息治療中僅推薦用于貝伐珠單抗禁忌的患者。

  
  

2. 指南提升了三藥化療±貝伐珠單抗在轉(zhuǎn)化治療中的推薦強(qiáng)度。在轉(zhuǎn)移灶潛在可切除組中，RAS/BRAF野生型且原發(fā)灶位于右半結(jié)腸和RAS/BRAF突變型患者，FOLFOXIRI±貝伐珠單抗方案由II類推薦改為I類推薦。

• 基于安全性與療效的平衡，三藥聯(lián)合 貝伐在姑息治療中仍維持II級(jí)推薦；

• 在選擇治療對(duì)象時(shí)的考量因素：權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)/獲益比；需要轉(zhuǎn)化、降期和快速減輕瘤負(fù)擔(dān)；BRAF突變型/右半；適合強(qiáng)烈治療的患者；≤70歲；推薦治療前進(jìn)行UGT1A1酶*6和*28的檢測(cè)；注意毒副反應(yīng)的監(jiān)控。

3. 對(duì)不適合強(qiáng)烈治療的、具有高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI-H）/dMMR的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）一線治療患者，和所有MSI-H/dMMR二線及以上治療患者，增加免疫檢查點(diǎn)抑制劑作為II類推薦。

• PD-1/PD-L1單抗在中國(guó)有多個(gè)dMMR/MSI-H腸癌的臨床試驗(yàn)，建議患者積極參加；

  
  

• dMMR腸癌目前在后線治療中不常規(guī)推薦PD-1/PD-L1單抗，建議積極開展臨床研究。

4. 將mXELIRI±貝伐珠單抗作為晚期腸癌二線治療的III級(jí)推薦更改為II級(jí)（IB類）。

• AXEPT研究顯示，晚期腸癌二線治療中mXELIRI±貝伐珠單抗的客觀緩解率（ORR）優(yōu)于FOLFIRI±貝伐珠單抗，總生存期（OS）不劣于，同時(shí)總體不良事件更少，腹瀉可控；

  
  

• 但mXELIRI±貝伐珠單抗在一線治療中是否不劣于FOLFOX 貝伐珠單抗尚無數(shù)據(jù)證實(shí)。

5. BRAF^V600E突變的患者二線及以上治療，新增“伊立替康 西妥昔單抗 維莫非尼”的III級(jí)推薦。

6.增加瑞戈非尼第一周期可采用劑量滴定方法：第一周80mg/d，第二周120mg/d，第三周160mg/d。

7. 指南增加了呋喹替尼作為三線治療的I類推薦（IA類）。

• FRESCO研究顯示，呋喹替尼作為三線治療mCRC將中位OS提高2.7個(gè)月。

8. 增加關(guān)于HER2和二代測(cè)序（NGS）內(nèi)容，鼓勵(lì)患者參加臨床研究

直腸癌治療

1.對(duì)分期為cT₁N₀且保留肛門括約肌有困難的患者，增加了新輔助放化療后臨床完全緩解者觀察等待策略的II級(jí)推薦；

2.對(duì)cT₃/cT₄N 患者，增加了新輔助放化療后臨床完全緩解者觀察等待策略的II級(jí)推薦、

臨床完全緩解共識(shí)：

• 肛門指診：原腫瘤區(qū)域正常，無腫瘤性腫塊可觸及；

  
  

• 內(nèi)窺鏡：白色扁平的黏膜斑痕，伴周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張，無腫瘤性潰瘍或結(jié)節(jié)，黏膜活檢為癌細(xì)胞陰性；

  
  

• 盆腔高分辨率MRI：T2呈黑、無中等強(qiáng)度信號(hào)，無腫大淋巴結(jié)征象，DW圖像在B800-B1000期間無可視化信號(hào)，伴或不伴ADC圖上無信號(hào)或低信號(hào)。腫瘤區(qū)域的腸管腸壁表現(xiàn)為均質(zhì)、線性的信號(hào)。

等待觀察：因診斷的局限性，屬于探索方法

• 需要與患者有充分的溝通告知臨床完全緩解與病理完全緩解之間的判斷符合率不高，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高于標(biāo)準(zhǔn)治療，但復(fù)發(fā)后挽救成功率高；

  
  

• 需要放療后較高頻率的隨訪：出現(xiàn)復(fù)發(fā)的高危時(shí)間在2年內(nèi)，建議2年內(nèi)每1-2個(gè)月隨訪。