對造影劑過敏患者不適合支架植入治療

好大夫在線：有哪些病人不適合做冠脈支架植入治療？

劉宏斌教授：支架植入治療的絕對禁忌癥少，相對禁忌癥比較多。

比如患者血小板很低，患者的腎功能很差，或者患者合并有惡性腫瘤，預期壽命不長，再 或者患者合并有嚴重的感染，這些都是相對禁忌癥，控制好了還可以做。

談到絕對的禁忌癥，我在國外的時候遇到四肢都沒有的病人，手術入路（手術切口的地 方，這里指支架植入時導管進入的地方）都沒了。做支架植入治療需要外周血管，如橈動脈 、股動脈，沒有這些手術入路也沒有辦法做，導管進不去。在國外這些血管都沒有的患者怎 么辦？由外科醫(yī)生把患者的鎖骨下動脈切開，心內科醫(yī)生再去做介入。

我們國家有一個絕對禁忌癥：造影劑過敏，這種病人是做不了支架的。當然現在我們也 做一些過敏的患者，但是很小心。特別是超敏的這部分患者可以提前應用激素類藥物封閉（ 抑制患者的過敏反應），一段時間后再做介入治療。但是高敏的患者不能做，有人用一點點 造影劑就發(fā)生心源性休克（嚴重威脅生命的一種情況）了，這是絕對禁忌。

所以說相對禁忌癥比較多一些，但是絕對禁忌癥少。

不能耐受阿司匹林的患者可以安置“裸支架”

好大夫在線：有些病人說吃完阿司匹林后血小板下降，這樣的病人可以做冠脈支 架植入治療嗎？

劉宏斌教授：先說說阿司匹林的特點，阿司匹林是一個抗血小板的前 列環(huán)素類藥物，它的作用主要是抗血小板的聚集。冠心病的發(fā)生發(fā)展過程中，血小板的聚集 是發(fā)生血栓的重要的起步和形成階段，而血栓形成是發(fā)生急性心肌梗死的直接原因。阿司匹 林有這方面的預防作用，因此是冠心病治療一個非常好的藥，要長期服用，尤其是在冠脈支 架術后要堅持服用。

但是它確實有一些副作用，你剛才提的副作用——血小板減少——發(fā)生率很低，最常見 的副作用是消化道出血，特別是空腹病人的消化道出血。但阿司匹林不是唯一的藥物，我們 還有ATP受體拮抗劑，比如氯吡格雷這一類藥物?，F在又出現了替格瑞洛、普拉格雷、西洛他 唑等，有很多藥物可以用于治療冠心病。

至于你說能不能放支架，這個要考慮了，要考慮血小板降到什么程度，如果血小板不低 于5萬應該還可以，這個尺度由術者來掌握?，F在我們的支架植入大部分使用藥物支架，藥物 支架要求玻利維和阿司匹林雙聯抗血小板應用在一年以上。血小板過低的病人在支架術后進 行抗血小板治療時可能會有后患，血小板太低會造成出血。

這種情況可以看看能不能做過去的裸支架，這種支架術后吃阿司匹林比較少，還有其它 的替代抗凝藥物如華法林等。大家都在摸索，并不是說這種病人不能放支架，主要看你放支 架后獲益不獲益。如果可以獲益并且病人的情況非常需要安裝支架的話，可以先安裝裸支架 ，術后用其它藥物替代阿司匹林進行抗凝治療。

腎功能不全的患者也可以安裝支架

好大夫在線：腎功能不好的患者可以做冠脈支架植入治療嗎？

劉宏斌教授：可以，但是要評價腎功能的情況。

我們每年都給不少伴有腎功能衰竭的冠心病患者做支架植入治療，這樣的患者的治療風 險確實比沒有腎功能衰竭的患者要大。風險來源于兩個：

一是冠脈造影和支架植入都要給患者打造影劑，這個造影劑可能會引起腎功能不全或者 加重腎功能不全。我們管這種情況叫造影劑腎病。

第二，做完冠脈支架植入治療后，由于患者的腎功能不好，導致其代謝能力比較差。這 種患者吃抗凝藥后藥物代謝會很慢，藥物會在患者體內蓄積，所以這類患者出血的概率就要 比其他患者多。

反過來講有98%的腎功能不全患者最后的死亡原因是心血管疾病而不是腎臟疾病。腎衰竭 （腎功能不全）的患者可以接受替代治療代替腎臟功能，但是由于體內的垃圾清除緩慢，這 些廢物持續(xù)的作用將血管腐蝕，所以腎衰患者的冠心病發(fā)生率會提高。從這個角度來說，相 比于腎衰患者的手術風險，可能這樣的病人接受支架植入治療的獲益會更大。

對于這樣的高風險患者，做不做支架植入治療要評估患者放支架后獲益大，還是不放支 架保護腎功能獲益大。這就像投資一樣，要看哪個風險大避免哪個。這種患者做完支架植入 治療后可以通過透析來降低造影劑對腎臟的損傷，同時減小術后服用抗凝藥物帶來的出血風 險，所以可以在一定程度上降低手術風險。

好大夫在線：如果做不了支架的話，應該怎么治療？

劉宏斌教授：一些血管病變本身迂曲的很厲害，同時合并有鈣化。這 種情況下支架通不過去就做不了支架植入。但是如果血管遠端有橋接機會的話可以去做心臟 搭橋，如果遠端也沒有橋基（做心臟搭橋的橋接血管）了，沒有血管可接了，就只能靠藥物 維持。