介紹

系統(tǒng)性硬化是一種慢性多系統(tǒng)自身免疫性疾病，炎癥產(chǎn)生和皮膚的纖維化和若干內(nèi)部器官包括肺，食道，肌肉骨骼系統(tǒng)，心臟和腎臟（1，2）。確切的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚。根據(jù)皮膚受累的程度，該疾病分為兩種類型，包括彌漫性皮膚和局部皮膚形式（1）。該疾病與高發(fā)病率和死亡率相關(guān)，ILD是SS患者發(fā)病率和死亡率的主要原因（2）。內(nèi)臟器官受累也是這些患者死亡的重要決定因素。這種疾病通常涉及中青年婦女（3）。尸檢時(shí)，近90％的SS患者肺部受累，40％的SS患者肺功能檢查異常（4）。只有25％的SS患者有呼吸道癥狀或肺部受累的影像學(xué)表現(xiàn)。此外，主要以纖維化和PAH形式存在的ILD是兩種最常見的并發(fā)癥，并且是SS患者發(fā)病率和死亡率的主要原因（2）。近年來，證據(jù)已積累在疾病的早期免疫抑制治療可以提高生存率，其早期的任務(wù)，準(zhǔn)確的診斷和多臟器受累的全面評估在這些患者（1，2）。與SS患者常規(guī)胸部HRCT研究用于檢測肺部受累和評估ILD的嚴(yán)重性（1，2，5）。HRCT比胸部X線片更敏感，可診斷這些患者的多個(gè)胸內(nèi)但肺外受累。額外的肺部受累會增加并發(fā)癥并增加疾病的死亡率和發(fā)病率。本研究的目的是討論SS患者胸部HRCT的額外肺部表現(xiàn)，并描述這些影像學(xué)表現(xiàn)的重要性。

材料和方法

這是一項(xiàng)描述性回顧性研究，于2004年至2014年間進(jìn)行。本研究納入了40名確診SS的患者.SS的診斷標(biāo)準(zhǔn)基于美國風(fēng)濕病學(xué)會的標(biāo)準(zhǔn)。所有患者均在馬什哈德醫(yī)科大學(xué)伊瑪目禮薩醫(yī)院進(jìn)行評估，無論是住院患者還是門診患者。共有6名男性和34名女性，平均年齡為40歲（范圍32-68歲）。該疾病的平均持續(xù)時(shí)間為四年（范圍為一至十五年）。患者中沒有其他結(jié)締組織疾病的證據(jù)。沒有患者有其他疾病的病史，如肺，消化道異常，糖尿病，肺結(jié)核或其他全身性疾病。患者沒有食管或胃手術(shù)的臨床病史。

在所有患者中進(jìn)行胸部HRCT以檢測與肺部受累和SS的額外肺部表現(xiàn)相關(guān)的成像異常.HRCT使用1至2mm準(zhǔn)直切片以10mm間隔或在多檢測器CT掃描儀上進(jìn)行體積測量.HRCT協(xié)議在所有切片上標(biāo)準(zhǔn)化.HRCT掃描協(xié)議包括140KV的束瓣和100mA的束電流。在肺（水平600至-700HU，寬度1000-1500HU）和縱隔窗（水平20-50HU，寬度300-500HU）下拍攝圖像。

在患者中研究了SS的肺外表現(xiàn)的HRCT發(fā)現(xiàn)。

所有登記的數(shù)據(jù)都轉(zhuǎn)移到SPSS 15，并使用Mann-Whitney和Kruskal-Wallis檢驗(yàn)進(jìn)行分析。當(dāng)P值小于0.05時(shí)，結(jié)果被認(rèn)為是顯著的。

我們在研究中使用了以下成像標(biāo)準(zhǔn)：

• 食管擴(kuò)張：
• - 食管的冠狀直徑在主動(dòng)脈下部分超過9mm和/或食管中存在氣液水平。
• 胸膜疾?。盒啬ぴ龊窕蛐厍环e液。
• 心包疾?。盒陌龊窕蛐陌e液。
• 肺動(dòng)脈擴(kuò)大：分叉水平的主肺動(dòng)脈直徑大于29mm。
• - 對所有接受超聲心動(dòng)圖檢查的患者進(jìn)行PAH評估。
• 縱隔淋巴結(jié)腫大：在對比增強(qiáng)或非對比胸部HRCT研究中，短軸上存在大于9mm的淋巴結(jié)。
• 肺纖維化：
• - 存在小葉間隔增厚
• - 蜂窩狀存在
• - 在肺的中部或下部區(qū)域存在明顯的纖維化帶。

結(jié)果

本研究納入了40名確診為SS且有病歷和HRCT掃描的患者。所有患者均有肺部受累的證據(jù)。我們的系列中有六名男性和34名女性。對這些患者的回顧性分析顯示，30名患者有胸部HRCT肺外異常的證據(jù)。我們患者的平均年齡為40歲（年齡范圍為32-68歲）。這些患者的主要肺外表現(xiàn)包括：食管擴(kuò)張，胸膜疾病，心包疾病，肺動(dòng)脈擴(kuò)張和縱隔淋巴結(jié)腫大。

如果HRCT在四個(gè)或更多個(gè)連續(xù)的連續(xù)CT圖像上顯示主動(dòng)脈弓下的食道中的空氣袋并且如果冠狀平面中的這種充滿空氣的食道的管腔直徑超過10mm，則診斷出食管擴(kuò)張。21名患者（70％）出現(xiàn)食管擴(kuò)張。在主動(dòng)脈外水平的食道冠狀直徑范圍為1-2.5厘米。嚴(yán)重肺纖維化患者的食管擴(kuò)張發(fā)生率明顯較高（P <0.05）。HRCT顯示食管擴(kuò)張患者的肺中下區(qū)有更嚴(yán)重的肺纖維化。食管擴(kuò)張的存在與肺動(dòng)脈擴(kuò)張的發(fā)生率之間也存在正相關(guān)（P <0.05）。

12名患者（40％）在HRCT上檢測到胸膜受累。胸膜增厚更為常見，8例患者出現(xiàn)胸膜增厚，4例僅檢出胸腔積液。

12名患者（40％）出現(xiàn)心包異常。7例患者出現(xiàn)心包積液，5例出現(xiàn)彌漫性心包增厚。

胸部HRCT顯示8例患者（20％）肺動(dòng)脈擴(kuò)張。如果主肺動(dòng)脈的橫徑超過3cm，則檢測到主肺動(dòng)脈擴(kuò)大。食管擴(kuò)張的存在與肺動(dòng)脈擴(kuò)張的發(fā)生率和肺纖維化之間呈正相關(guān)（P <0.05）。

在具有肺動(dòng)脈擴(kuò)張成像證據(jù)的8名患者中，7名（87.5％）在超聲心動(dòng)圖中顯示PAH。還有3例（7.5％）超聲心動(dòng)圖PAH患者沒有肺擴(kuò)張的影像學(xué)表現(xiàn)。由于我們的研究目的是評估SS患者的HRCT結(jié)果，因此基于成像，這三名患者不被認(rèn)為是肺動(dòng)脈受累的陽性。

12名患者（30％）出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大。根據(jù)美國胸科學(xué)會協(xié)議評估縱隔淋巴結(jié)病的存在和位置。如果淋巴結(jié)的短軸超過10mm，則診斷為縱隔淋巴結(jié)腫大。雖然造影劑注射增加了縱隔淋巴結(jié)檢測的準(zhǔn)確性，但在本研究中，所有縱隔淋巴結(jié)（不包括肺門淋巴結(jié)）均未經(jīng)靜脈注射造影劑進(jìn)行評估。

討論

系統(tǒng)性硬化癥是一種系統(tǒng)性結(jié)締組織疾病，其特征在于與血管受累相關(guān)的顯著的結(jié)締組織異常。這是一個(gè)復(fù)雜和異構(gòu)慢性疾病具有可變臨床表現(xiàn)，內(nèi)臟器官受累，和各種結(jié)果（1，3）。最高發(fā)病率在45至64歲之間，并且該疾病在美國黑人女性中更常見（3）。有與皮膚和炎性改變（相關(guān)聯(lián)的多個(gè)器官受累1，3）。這種疾病通常涉及多個(gè)器官，肺部通常涉及SS患者，其次是皮膚，外周血管和食道受累頻率（4））。在尸檢系列中幾乎所有患者都參與肺部。最常見的內(nèi)臟表現(xiàn)是肺和食道受累。肺病和PAH是在例（死亡的首要原因6，7）。總體死亡率據(jù)報(bào)道為50％，并且它具有最高死亡率膠原血管疾病中（1，3）。

近年來，有證據(jù)表明，疾病早期的免疫抑制藥物可以提高這些患者的生存率。HRCT是評估肺受累早期階段的敏感方法。診斷方法的敏感性不同，取決于疾病的階段。在一些SS患者中，呼吸系統(tǒng)癥狀是表現(xiàn)的表現(xiàn)，胸部HRCT是一種可靠且有用的成像方式，用于檢測患者的無癥狀間質(zhì)性肺部受累（1）。胸部X線檢查可能對肺部疾病的存在不敏感，并且僅在60-70％的患者中顯示肺部受累（5）。HRCT在檢測早期間質(zhì)受累方面比胸部X線片更敏感。肺部受累的共同HRCT發(fā)現(xiàn)包括與間隔增厚相關(guān)的肺纖維化，毛玻璃混濁，與基底分布胸膜下線狀影，胸膜下囊腫或蜂蜜梳理，支氣管擴(kuò)張和微結(jié)節(jié)（1，3，8）。在疾病晚期，HRCT顯示肺部體積減少和彌漫性肺纖維化。SS患者的成像有四個(gè)主要作用：1）檢測肺部受累，2）確定可能對治療有反應(yīng)的患者，3）評估治療效果，4）檢測肺外異常，尤其是肺動(dòng)脈擴(kuò)張，食管運(yùn)動(dòng)障礙和胸膜心包受累。

各種異?？梢栽赟S患者胸部HRCT掃描諸如食道擴(kuò)張，以擴(kuò)張PAH肺動(dòng)脈二次，胸膜和心包異常，縱隔淋巴結(jié)病（被檢測1，3）。表1顯示了SS患者胸部HRCT掃描的各種肺部和肺外結(jié)果。

食道受累

食道是胃腸道中第一個(gè)受SS影響的器官，其次是肛門直腸區(qū)域。食道運(yùn)動(dòng)功能障礙的病人是SS常見的表現(xiàn)和患者（75％被報(bào)告1，9）。食管運(yùn)動(dòng)障礙可能引起食管擴(kuò)張（圖1）。食道運(yùn)動(dòng)功能障礙通常與吞鋇或食道過境顯像（檢測10，11）。在大多數(shù)SS患者中，胸部HRCT和鋇劑研究顯示在檢測食管運(yùn)動(dòng)障礙和食管擴(kuò)張方面具有相同的功效。擴(kuò)張的氣液食管可以在直立胸片上識別，并且是由于平滑肌萎縮和纖維化導(dǎo)致的食管運(yùn)動(dòng)障礙的表現(xiàn)。食管中的氣液水平表明食管遠(yuǎn)端狹窄，繼發(fā)于慢性反流性食管炎（12）。食管擴(kuò)張是由>在食道（的紅外主動(dòng)脈部分食道管腔為9mm冠直徑限定1，9，12）。SSC患者食管擴(kuò)張的患病率在不同系列中從50％到80％不等。據(jù)報(bào)道，HRCT檢測食管擴(kuò)張的敏感性為65％（12）。食管動(dòng)力障礙和繼發(fā)性功能性或解剖性梗阻可能引起下肺葉肺炎的發(fā)展（圖2）。復(fù)發(fā)性吸入性肺炎可能導(dǎo)致肺纖維化（13，14）。與SS有肺纖維化和胃食管反流患者通常表現(xiàn)出相比，這些更廣泛的參與食管無肺纖維化（證據(jù)1，3）。胃食管反流被認(rèn)為是在ILD的發(fā)病機(jī)制中起作用的因素，和胃內(nèi)容物反復(fù)microaspiration可以引起肺纖維化（12，13）。患者SS和食管擴(kuò)張HRCT上通常表現(xiàn)出更嚴(yán)重的ILD，更嚴(yán)重的肺血管疾病和較高的PAH（1，3）。CT可用于檢測這些患者的無癥狀食管受累情況。食管受累的早期診斷對于精確治療是必需的，以排除食管運(yùn)動(dòng)障礙和相關(guān)的慢性胃食管反流的并發(fā)癥。在我們的研究中，70％的患者出現(xiàn)了食管擴(kuò)張，這與文獻(xiàn)相同。

圖1。

胸部HRCT的肺（A）和縱隔（B）窗口設(shè)置在一名42歲的女性患SS，顯示食管擴(kuò)張

在另一個(gè)窗口打開

圖2。

HRCT顯示右肺吸入性肺炎（白色箭頭）與食管運(yùn)動(dòng)障礙相關(guān)（黑色箭頭）。

心包疾病

Steinberg和Rothbard首先描述了伴有積液的心包炎的影像學(xué)特征（16）。心包異?？赡茉谛陌e液，彌漫性心包增厚，和前心包凹槽（增厚的形式可以看出1，3，17）。湯普森等人。據(jù)報(bào)道，59％的SS患者存在心包異常（18）。心包異常的確切病因尚不清楚。一些心臟靜脈引流進(jìn)入右心房并且右心房壓力的二次增加也可能在肺動(dòng)脈壓增高中起作用。可能存在繼發(fā)于肺動(dòng)脈壓增加的被動(dòng)滲出現(xiàn)象。心靜脈引流進(jìn)入右心房并且繼發(fā)增加的右心房壓力也可能在心包積液中發(fā)揮作用（18）。心包異常患者更常見肺動(dòng)脈高壓（1）。

尸檢系列中SS的心包受累發(fā)生率約為50％。無癥狀心包炎發(fā)生在患有彌漫性病變的16％的患者具有有限類型SS（30％1，3，19）。心包積液在SS的彌漫形式中更常見，并且可以在沒有心臟功能障礙的臨床特征的證據(jù)的情況下看到。心包積液發(fā)生在患者的SS 70％，通常是無癥狀的（1，3）。在患有SS和ILD的患者中，心包受累是HRCT的常見發(fā)現(xiàn)，并且通常與超聲心動(dòng)圖中PAH的證據(jù)相關(guān)。對于嚴(yán)重PAH患者，心包增厚或積液也是常見的發(fā)現(xiàn)。HRCT在檢測早期心包積液方面比胸片更敏感（圖3）。總心包評分> 8 mm被認(rèn)為是異常的。心包總評分是四點(diǎn)心包厚度的總和，包括：前，后，右橫向和左橫向，在軸向上HRCT掃描主動(dòng)脈根和隔膜之間的電平測量（1，3）。Abu-Shakra及其同事報(bào)告了一例心包積液，大量胸腔積液和腎功能衰竭的患者（19）。在我們的研究中，30％的患者出現(xiàn)心包異常。

圖3。

HRCT掃描顯示心包積液（白線）。

縱隔淋巴結(jié)腫大

食管擴(kuò)張和縱隔淋巴結(jié)病是在SS患者頻繁關(guān)聯(lián)的結(jié)果（1，3）。Bhalla等。報(bào)道無癥狀食管擴(kuò)張80％的患者有SS，縱隔淋巴結(jié)腫大占60％（9）。Wechsler等。50％患有彌漫性皮膚SS的患者和40％皮膚SS受限的患者發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大（23）。加伯等人。描述縱隔淋巴結(jié)病與ILD存在之間存在關(guān)聯(lián)，特別是當(dāng)肺部受累玻璃體混濁時(shí)（24））。SS患者的縱隔淋巴結(jié)病可能是肺部炎癥的結(jié)果。HRCT可以幫助縮小CT掃描顯示淋巴結(jié)受累的患者的鑒別診斷（圖4）。我們的研究顯示30％的患者出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大。在我們的系列研究中，縱隔淋巴結(jié)腫大的患病率隨著HRCT廣泛存在肺纖維化而增加。

在另一個(gè)窗口打開

圖4。

在一名55歲女性患者縱隔窗設(shè)置的軸向HRCT掃描顯示縱隔淋巴結(jié)腫大（A中箭頭）和中部（B中星號）縱隔。

這項(xiàng)研究有三個(gè)局限性。首先，這是一項(xiàng)回顧性研究，其中包括少數(shù)患者。其次，當(dāng)懷疑縱隔淋巴結(jié)腫大時(shí)，我們用靜脈注射造影劑進(jìn)行了HRCT，并且有可能無法檢測到所有縱隔淋巴結(jié)病的病例。最后，我們沒有任何組織學(xué)證實(shí)，因此我們無法將額外肺部異常的HRCT結(jié)果與組織病理學(xué)相關(guān)聯(lián)。

結(jié)論

在SS患者中進(jìn)行HRCT的主要目的是在早期診斷ILD并檢測肺受累的嚴(yán)重程度，并評估可逆性和對治療的反應(yīng)。檢測疾病的額外肺部表現(xiàn)很重要，因?yàn)檫@些發(fā)現(xiàn)可能有助于診斷內(nèi)臟受累，尤其是無癥狀患者。我們的研究表明，胸部HRCT可用于檢測SS患者的額外肺部表現(xiàn)。

參考