在5.12汶川抗震救災(zāi)過程中，許多醫(yī)務(wù)人員大勇無畏、大愛無私。在生命的召喚下，在危難中，醫(yī)生在生死抉擇中義無反顧與患者生死相依，不顧個人安危以實現(xiàn)救死扶傷，履行醫(yī)學(xué)使命，展現(xiàn)出醫(yī)學(xué)專業(yè)精神最為光輝燦爛的一面，對當(dāng)前在世界范圍內(nèi)呼喚“醫(yī)學(xué)專業(yè)精神”的回歸做出了最好的詮釋。人們不約而同地會更多思考這樣一個問題：如何將這樣的醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)學(xué)的專業(yè)精神保持下去？

　　醫(yī)學(xué)究竟僅僅是一份職業(yè)，還是一個專業(yè)，對此學(xué)界的認識并不統(tǒng)一。我們常?？吹皆谟嘘P(guān)話題中，醫(yī)學(xué)僅僅被當(dāng)作一個職業(yè)來討論。反映出學(xué)界對于醫(yī)學(xué)“僅僅是職業(yè)，還是專業(yè)”的認識并不是確定的。在已有的學(xué)術(shù)文獻中，有相當(dāng)一部分認為醫(yī)學(xué)只是職業(yè)而已。醫(yī)學(xué)究竟僅僅是職業(yè)還是專業(yè)？概念的界定或許對醫(yī)學(xué)專業(yè)精神的討論是有幫助的。

　　通常人們認為，職業(yè)(occupation)是指人們參與社會分工，用知識技能去創(chuàng)造財富，拿到屬于自己的合理報酬，是一項常規(guī)謀生手段的活動。而專業(yè)（profession），包括“professional”和“professionalism”，從詞源學(xué)上均來自于拉丁語“professio”，意思是對公眾許諾的聲明。這是指一群對公眾所期待的社會責(zé)任有公開承諾的職業(yè)團體。他們與委托人之間的利益關(guān)系被界定為信托關(guān)系^[1]。

　　從社會學(xué)的觀點看，“專業(yè)”是這樣一種能自我調(diào)控的職業(yè)，它要求通過系統(tǒng)的、有既定目標(biāo)或?qū)W院式的訓(xùn)練，使執(zhí)業(yè)者擁有專業(yè)技能知識，從而提供有倫理準(zhǔn)則約束的、規(guī)范的服務(wù)。這種服務(wù)遠比利益需求的定位要高的多。從專業(yè)的社會學(xué)功能來看，專業(yè)對內(nèi)是一種自存、自衛(wèi)的本能，專業(yè)共同體通過嚴格的自省、自律，采取集體行動來維護專業(yè)的壟斷權(quán)（執(zhí)照行醫(yī)）以及在公眾心目中不可替代的地位（公眾的社會期待）。通過設(shè)定和強制實施高水平的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、嚴格的專業(yè)準(zhǔn)入制度等以保持專業(yè)的誠信。對外，體現(xiàn)服務(wù)社會的責(zé)任。它要求個體和專業(yè)共同體的行為能增加社會福利，推動社會進步，從而強化這種不可替代的社會地位^[2]。

　　根據(jù)社會契約論的觀點，權(quán)利和義務(wù)是一種類似契約的平衡關(guān)系，而專業(yè)所以要強調(diào)對于社會的責(zé)任，是因為在行業(yè)中，專業(yè)擁有排他性的壟斷特權(quán)，以及由此獲得的社會尊重與信任。專業(yè)對社會所貢獻的高品質(zhì)服務(wù)也是建立在社會給予的尊重信任和壟斷特權(quán)基礎(chǔ)之上的。支撐和引導(dǎo)專業(yè)來實現(xiàn)它內(nèi)在的高品質(zhì)社會服務(wù)功能的是倫理法則。正是基于信托關(guān)系的倫理法則內(nèi)在規(guī)定了專業(yè)對于社會所肩負的責(zé)任。

　　一直以來，醫(yī)學(xué)的專業(yè)精神可以體現(xiàn)在《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》中。《日內(nèi)瓦宣言》也在其總原則中就提出約束醫(yī)生行為規(guī)范：“病人的健康必須是我們的首要考慮”。國際醫(yī)學(xué)倫理學(xué)法典的規(guī)定：“當(dāng)提供醫(yī)療時，醫(yī)生應(yīng)該為病人的最佳利益行事”^[3]。

　　近些年，在世界范圍內(nèi)對醫(yī)療體制存在的問題進行改革。在解決健康福利制度時，往往用市場機制解決效率問題。但在我國的醫(yī)改進程中，醫(yī)療環(huán)境惡劣、醫(yī)患關(guān)系緊張、利益沖突等問題并未很好地得到解決，反而患者不斷抱怨有些醫(yī)院的醫(yī)生越來越冷漠，顯現(xiàn)出醫(yī)學(xué)專業(yè)精神的危機。

　　“商業(yè)”本身是一個中性術(shù)語，個人經(jīng)濟獲益并不一定與服務(wù)于患者的宗旨不相容，但問題是經(jīng)濟上的野心決不應(yīng)該壓倒醫(yī)學(xué)的專業(yè)精神！在醫(yī)學(xué)一直是商業(yè)活動（除了教會行醫(yī)）的氛圍中，永遠會產(chǎn)生道德問題，過度商業(yè)化的醫(yī)學(xué)一頭扎入商業(yè)之中，常常使道德高度一落千丈。在過度商業(yè)化的醫(yī)學(xué)環(huán)境中，醫(yī)療衛(wèi)生制度是有缺陷的。一個商業(yè)化環(huán)境的制度與社會和個人的醫(yī)療需要，與醫(yī)學(xué)專業(yè)精神無法兼容。在這樣的教育理念和醫(yī)療實踐中培養(yǎng)起來的年輕醫(yī)務(wù)工作者更傾向于贊成和接受商業(yè)的價值。把醫(yī)療僅僅看作是一種經(jīng)濟生活中的商品，醫(yī)務(wù)人員只不過是某種商品的供應(yīng)者，那么，這種醫(yī)療必然是令人無法承受的昂貴、不公平、對社會的需要無動于衷。正如美國學(xué)者Jerome Kassirer^[4]在他的“過度商業(yè)化與醫(yī)學(xué)綜述”中說：“金錢的吸引力是一個腐敗者，它把我們從對患者福祉的關(guān)注吸引開。當(dāng)醫(yī)療商業(yè)制造或惡化醫(yī)生與患者和社會的利益沖突時，醫(yī)療商業(yè)化就已經(jīng)成為一個問題。”

　　隨著醫(yī)學(xué)過度商業(yè)化的盛行，在利他主義和對患者利益的承諾方面，利益沖突頻頻發(fā)生，醫(yī)院的利益、經(jīng)濟的刺激、藥企的禮物和資助旅行、為藥企代言等損害了患者利益，在自我調(diào)節(jié)方面，不適當(dāng)?shù)氖袌鲵?qū)使活動不能受到應(yīng)有的約束，有日益惡化的趨勢。在過度商業(yè)化的醫(yī)療保健制度中，政府試圖退出衛(wèi)生保健以減輕負擔(dān)、刺激效率，主要通過市場經(jīng)濟的運作，增加醫(yī)院收入。這種方式形成了醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員的收入之間某種不正當(dāng)?shù)年P(guān)系。當(dāng)醫(yī)療機構(gòu)的絕大部分收入來自患者時，醫(yī)療機構(gòu)會更加依賴醫(yī)務(wù)人員的配合，因為醫(yī)生的醫(yī)療決策才是患者如何付費的最終決定因素。于是在醫(yī)療機構(gòu)，鼓勵醫(yī)務(wù)人員照此行事的機制就屢見不鮮了。我們經(jīng)常在各級醫(yī)院發(fā)現(xiàn)這樣的規(guī)定，諸如醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療決策給醫(yī)療機構(gòu)帶來的直接效益（包括藥物處方、各項檢查、住院處理等）與醫(yī)務(wù)人員的個人收入直接掛鉤，有的醫(yī)院甚至為醫(yī)生規(guī)定了每天開出藥物的“銷售額”。有的醫(yī)療機構(gòu)可能沒有如此赤裸裸的明文規(guī)定，但也往往使用各種考核企業(yè)業(yè)績的手段給醫(yī)生施加有形無形的重壓。醫(yī)療活動是需要醫(yī)生運用自己的知識進行獨立判斷，為患者最佳的健康利益而做出診斷并提出治療方案的，更何況在診療過程中還有那些“灰色地帶”?？梢姡颊咝枰U納醫(yī)療費用的多少，在很大的程度上是由醫(yī)生決定和控制的。也只是由于醫(yī)療活動這樣的特點，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)特別強調(diào)醫(yī)務(wù)人員的“慎獨”。醫(yī)療機構(gòu)為了達到經(jīng)濟效益而實施的這種激勵策略，是造成醫(yī)患之間利益沖突的根源和導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的主要原因。醫(yī)患利益沖突在醫(yī)患關(guān)系中產(chǎn)生最嚴重的影響是“誠信”危機。醫(yī)患關(guān)系是一種信托關(guān)系，患者信任醫(yī)務(wù)人員，將自己的健康乃至生命安危托付給醫(yī)務(wù)人員。作為患者利益的受托人，醫(yī)療專業(yè)恪守其對社會所做出的承諾，社會與患者才能夠信任醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為是從患者的利益出發(fā)的。這種信任的建立需要長期的努力，但這種信任可以在一夜之間被破壞掉。醫(yī)療機構(gòu)的全體醫(yī)務(wù)人員有維護專業(yè)誠信的義務(wù)。一旦失去了誠信，醫(yī)患關(guān)系必然受到嚴重破壞。

　　過度商業(yè)化的醫(yī)療消除了醫(yī)療中的關(guān)鍵成分——惠益（beneficence），這就失去了醫(yī)患之間相互信任的基礎(chǔ)，忽視“使患者惠益”的重要原則，也就喪失了醫(yī)患間的信任。信任不會立即建立起來，但可以突然破滅。醫(yī)學(xué)的過度商業(yè)化使醫(yī)學(xué)只在技術(shù)層面保留了其客觀要素，正像人們所批評的那樣，過度商業(yè)化的醫(yī)學(xué)是餐桌上“感恩節(jié)的火雞，失去了心臟(靈魂)”。

　　過度商業(yè)化的醫(yī)學(xué)腐蝕了醫(yī)學(xué)專業(yè)精神。商業(yè)化是經(jīng)濟學(xué)領(lǐng)域的一個概念，商業(yè)化的原則和價值源自市場價值。在市場化的活動中，只有結(jié)果才是終極價值，個人所追求的只是自身利益，而并不需要考慮他人的利益。雖然在理論上商業(yè)化和競爭可能會節(jié)省費用提高效率，但它對醫(yī)療衛(wèi)生的作用有限。它并不會因此而使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)就更加負擔(dān)得起，不會因此而使基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)更加普遍可及，質(zhì)量更好。

　　在一個商業(yè)活動中（服務(wù)或產(chǎn)品），資本的逐利性無疑驅(qū)使社會的資源配置到那些效率更高的產(chǎn)品中和提供者身上，通過商業(yè)利益的吸引力和虧損的壓力來推動醫(yī)療機構(gòu)改善管理、降低成本、提高效率。但廣告等是商業(yè)運作常見的促銷方式和手段，包括因此涉及到“真相告知”的倫理難題。醫(yī)療廣告能夠告知真相嗎？在商業(yè)活動中，需求往往是創(chuàng)造出來的，在捕捉人們興趣的同時，也需要獲取人們的“信任”，商人以此獲得更多的利益。那么，將廣告效應(yīng)這樣的商業(yè)原則同樣地使用到醫(yī)療活動中是否應(yīng)該？甚至是否應(yīng)該創(chuàng)造這樣的需求？

　　追求利潤最大化是商業(yè)化的經(jīng)濟活動首要考慮的，甚至是唯一要考慮的金標(biāo)準(zhǔn)，而恰恰是這一特性否定了醫(yī)療活動的重要屬性之一，也就是將患者的利益置于首位的屬性！這一屬性也是醫(yī)學(xué)倫理的支柱，是醫(yī)學(xué)專業(yè)精神的核心！

　　還有利益沖突的問題。有學(xué)者統(tǒng)計，美國衛(wèi)生保健支出的80％是醫(yī)生決定的結(jié)果，相當(dāng)高的預(yù)算是以免費樣品、禮品、豪華的國外旅游、醫(yī)學(xué)期刊廣告這些形式送給醫(yī)生。在我國，許多醫(yī)生非常坦然地，甚至自豪地接受醫(yī)藥（包括醫(yī)療器械）生產(chǎn)企業(yè)所提供給的這一切，并未意識到這其中存在嚴重的利益沖突問題。許多藥企在支持醫(yī)學(xué)界學(xué)術(shù)會議的同時往往附加了許多明顯存在嚴重利益沖突的條件，例如，在資助某些學(xué)術(shù)會議時，按照精確的名單只為那些能夠?qū)κ褂闷洚a(chǎn)品有決定權(quán)的醫(yī)生提供參會的資助和令人滿意的種種服務(wù)，并且只為這些人提供大會主題發(fā)言的酬金。我們的醫(yī)生和學(xué)術(shù)共同體對此早已習(xí)以為常，對其中的利益沖突毫無覺察和質(zhì)疑，而是坦然地接受并配合這樣的活動。這顯然并不是對學(xué)術(shù)的支持和對醫(yī)生的學(xué)術(shù)教育，而是有利可圖的商業(yè)投資！問題是，我們的醫(yī)生面對不可避免的利益沖突時，是否可以既站在患者利益一面，站在醫(yī)學(xué)的客觀性一面，又站在追求商業(yè)利益最大化一面呢？因為藥企和醫(yī)療設(shè)備制造商當(dāng)然追求投資的合理回報，但這種追求如果是通過與醫(yī)生或醫(yī)院建立不正當(dāng)?shù)哪撤N親密關(guān)系來實現(xiàn)的，那么無疑就會增加患者的醫(yī)療花費，不僅加重了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，更是對醫(yī)學(xué)的專業(yè)判斷和醫(yī)療行為的獨立性與無偏倚性造成非常負面的影響，引發(fā)利益沖突，也大大破壞了醫(yī)學(xué)的誠信。一旦醫(yī)患之間失去了信任，醫(yī)患關(guān)系的惡化就在所難免。

　　在醫(yī)學(xué)的專業(yè)精神中，醫(yī)務(wù)人員負有合理分配醫(yī)療資源的專業(yè)責(zé)任。醫(yī)生在醫(yī)療實踐中，應(yīng)該根據(jù)患者的病情需要，基于科學(xué)和成本效益的考慮提出治療方案，避免過度醫(yī)療。但是，在醫(yī)患關(guān)系緊張，彼此不信任的環(huán)境中，或出于醫(yī)學(xué)防御，或由于追求利潤最大化的商業(yè)驅(qū)動，醫(yī)生對患者提供過度的甚至不必要的醫(yī)療檢查，造成醫(yī)療資源的浪費。醫(yī)學(xué)越是過度地商業(yè)化，追求利潤最大化的傾向就越是影響著醫(yī)療決策，費用的考慮將不正當(dāng)?shù)赜绊戓t(yī)療決策！醫(yī)學(xué)專業(yè)內(nèi)部的自省自律也極為不足：收受紅包、回扣的現(xiàn)象屢禁不止，在醫(yī)療鑒定中提供的證詞也不能做到客觀公正。凡此種種行為，極大危害了醫(yī)學(xué)專業(yè)的誠信、獨立性與尊嚴。

　　醫(yī)療活動的過度商業(yè)化，也會因為影響到醫(yī)學(xué)教育的環(huán)境而對醫(yī)學(xué)產(chǎn)生毀滅性的影響。在現(xiàn)實中，我們已經(jīng)看到醫(yī)學(xué)的過度商業(yè)化對年輕醫(yī)生所產(chǎn)生腐蝕性的影響。在學(xué)術(shù)討論中，有年輕醫(yī)生提出因為自己出身于富商家庭，不存在任何金錢上的困境，因此不需要通過損害患者的利益換取其個人的利益。那么，當(dāng)醫(yī)生存在個人經(jīng)濟利益上的需求時，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的正當(dāng)個人利益支配著他們的內(nèi)心、影響他們的道德行為時，當(dāng)醫(yī)生面臨著醫(yī)學(xué)和商業(yè)，醫(yī)生個人利益與患者利益的困境時，年輕醫(yī)生的理想會變成什么？當(dāng)我們的醫(yī)生們被教育和培養(yǎng)成“商人”而不是“專業(yè)”人員時，醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)會跟著變成什么？在面對利益沖突時，這些在商業(yè)教育環(huán)境中成長起來的年輕一代醫(yī)生是否能夠像他們的前輩一樣堅持專業(yè)精神，置患者利益于首位，實現(xiàn)自我利益的犧牲？以上這些都是我們在面對商業(yè)化的醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)學(xué)教育活動時需要首先考慮的問題。

　　醫(yī)療專業(yè)內(nèi)部教育也是不夠的。對于醫(yī)師失職或道德失范的行為，一個奇怪的現(xiàn)象是醫(yī)學(xué)專業(yè)團體的集體失語，“醫(yī)學(xué)成為一個奇怪的出局人：只能在專業(yè)知識與技能領(lǐng)域保持著權(quán)威”。精英教育的目標(biāo)不僅僅在于使從業(yè)者具備合格的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識與能力，還有重要的醫(yī)學(xué)專業(yè)精神！

　　原衛(wèi)生部副部長張之強在《我的一生》一書中這樣描述商業(yè)化的醫(yī)療（醫(yī)院承包制）：“此口一開，如大河決堤，‘承包’、‘創(chuàng)收’之風(fēng)大興。醫(yī)院承包，科室承包，為了賺錢，花樣翻新。救死扶傷，發(fā)揚革命人道主義精神，全心全意為傷病員服務(wù)等準(zhǔn)則被逐漸置之腦后，而代之以‘想方設(shè)法賺錢’。藥商趁機打入醫(yī)院，影響著藥房和醫(yī)生；醫(yī)生治病，做手術(shù)，收取紅包；給患者開大處方、多項檢查；急病一時交不夠押金不收住院，以致延誤治療。凡此種種，名目繁多，最終都是一個字：錢。”關(guān)于衛(wèi)生工作導(dǎo)向，張之強寫道：“我國衛(wèi)生事業(yè)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)，但是改革開放以來，特別是近些年來，卻大力提倡醫(yī)療衛(wèi)生市場化，還有‘?dāng)嗉Z’、‘?dāng)嗄獭f，即把所有醫(yī)療、衛(wèi)生機構(gòu)推向市場，有的?。ㄊ校┌艳r(nóng)村衛(wèi)生院都賣給了個人。這樣就打亂了整個醫(yī)療衛(wèi)生工作的運行方向。不僅醫(yī)院，衛(wèi)生系統(tǒng)的其他部門如防疫站等，都變成了有償服務(wù)。農(nóng)民、低收入群體因治病費用太高而‘因病致貧’、‘因病返貧’的現(xiàn)象越來越多……書寫至此，作為一名老衛(wèi)生工作者，我的內(nèi)心感到非常沉重?！?/p>

　　在權(quán)力和商業(yè)資本達成妥協(xié)后，對醫(yī)學(xué)專業(yè)施壓，迫使傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)專業(yè)精神和價值觀產(chǎn)生一種變形。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域政府主導(dǎo)作用不斷削弱，政府財政投入嚴重不足，大大加重了醫(yī)學(xué)實踐過度商業(yè)化的傾向，由此腐蝕了醫(yī)學(xué)的專業(yè)精神。醫(yī)患之間本質(zhì)存在的信托關(guān)系被嚴重扭曲和破壞。

　　傳統(tǒng)的醫(yī)師專業(yè)精神以往主要靠自律。然而，學(xué)為人師，行為世范的自律有時候?qū)I(yè)精神的約束是極其有限的，因此必須要有評價體系和監(jiān)管機構(gòu)這樣的“他律”機制。自2000年以來，美國以專業(yè)精神來對抗腐敗力量。2002年歐洲內(nèi)科聯(lián)合會、美國內(nèi)科協(xié)會、美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會、美國內(nèi)科理事會等共同發(fā)起和倡議的“醫(yī)師憲章：新千年的醫(yī)師專業(yè)精神”首次發(fā)表于《美國內(nèi)科學(xué)年刊》和《柳葉刀》雜志?！缎率兰o(jì)醫(yī)師專業(yè)精神——醫(yī)師宣言》發(fā)表后，美國國家醫(yī)學(xué)考試委員會就發(fā)表了“在醫(yī)學(xué)教育中培養(yǎng)專業(yè)精神：評估體系”的報告，系統(tǒng)提出了關(guān)于醫(yī)學(xué)專業(yè)精神的評估體系與方法，這也體現(xiàn)了教育的功能之一——預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)精神的失范。這是一種低成本、有效的規(guī)范醫(yī)師專業(yè)精神的方法。美國醫(yī)學(xué)會行為指南提出了醫(yī)師接受公司禮物所需遵循的七項原則。美國醫(yī)師協(xié)會不鼓勵接受公司資助的任何行為。美國醫(yī)學(xué)生聯(lián)合會堅決杜絕接受來自公司的任何性質(zhì)的資助。

　　在《新世紀(jì)醫(yī)師專業(yè)精神——醫(yī)師宣言》中的三項基本原則中的第一條原則即為患者利益第一。顯然，任何力量，包括市場力量、社會的壓力以及管理的迫切需要都絕不應(yīng)該影響這一原則！在商業(yè)環(huán)境中堅持醫(yī)學(xué)的專業(yè)精神是不容易的，回歸專業(yè)精神也是極為困難的。過度追求商業(yè)化，醫(yī)學(xué)不僅會出軌，而且會犯方向性錯誤。專業(yè)精神的回歸，重建醫(yī)患之間被破壞的信托關(guān)系不僅僅在于醫(yī)師、醫(yī)學(xué)專業(yè)內(nèi)部的努力，也需要患者與整個社會共同努力。特別需要強調(diào)的是，政府的財政支持與法律的權(quán)力支持，醫(yī)務(wù)人員的合理報酬和收入與患者的付費機制徹底脫鉤，才能真正維護醫(yī)學(xué)專業(yè)的地位。因此，必須在制度上、資源分配上有所改變，放松金錢霸權(quán)，堅持醫(yī)生的專業(yè)精神和角色，重建醫(yī)患信托關(guān)系。實現(xiàn)這一切，對醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革進行再思考。

　　正所謂醫(yī)學(xué)專業(yè)精神的真實價值是市場不能計算的和產(chǎn)生的，它的價值是一種超出了經(jīng)濟學(xué)上純粹“獲利”的價值，諸如人們對生活中許許多多的美好事物的評價那樣——它是無價的。

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