摘要 ［目的］ 探討保留股骨止點的內(nèi)收大肌肌腱重建內(nèi)側髕股韌帶治療復發(fā)性髕骨脫位的臨床效果。［方法］ 自2011 年 6 月 ～ 2013 年 6 月，對 12 例髕骨復發(fā)性脫位 ( 單側 10 例，雙側 2 例) 行關節(jié)鏡下外側支持帶松解，保留股骨止點的內(nèi)收大肌肌腱重建內(nèi)側髕股韌帶。測量髕股外側角的大小及 Lysholm 評分進行效果評價。［結果］ 術后隨訪12 ～ 18 個月，術后 1 年 Lysholm 評分由術前 ( 65. 1 ± 18. 6) 分顯著提高到術后 ( 92. 0 ± 10. 1 ) ，髕股外側角由術前( － 2. 1 ± 8. 7) 度恢復到 ( 10. 4 ± 3. 9) °。所有患者在術后 6 ～ 8 個月恢復到受傷前的運動水平。［結論］ 保留股骨止點的內(nèi)收大肌肌腱重建內(nèi)側髕股韌帶可明顯恢復髕股關節(jié)穩(wěn)定性，是治療兒童復發(fā)性髕骨脫位的有效方法之一。

關鍵詞: 內(nèi)側髕股韌帶， 重建， 復發(fā)性髕骨脫位， 內(nèi)收大肌腱

    復發(fā)性髕骨脫位是兒童常見的膝關節(jié)疾病之一，也是造成兒童特別是女孩慢性膝關節(jié)疼痛的常見原因。這種疾病可造成長期的諸如膝關節(jié)疼痛、不穩(wěn)定、絞鎖、脫位感和腫脹等癥狀，嚴重影響兒童的日常活動及膝關節(jié)的正常發(fā)育。復發(fā)性髕骨脫位涉及到許多病理和解剖上的因素，包括外側支持帶緊張，內(nèi)側支持帶松弛，髕骨及股骨外髁發(fā)育異常等^{［1 － 2］}。往往保守治療效果不佳，多數(shù)需要手術治療。手術方式包括軟組織平衡術和骨骼手術，由于兒童骨骺未閉，采用類似脛骨結節(jié)內(nèi)移截骨等骨破壞性手術容易損傷骨骺，影響骨骼生長發(fā)育，故不宜采用，軟組織手術特別是外側支持帶松解，內(nèi)側支持帶緊縮被廣為使用，但是據(jù)報道這種方法有較高的復發(fā)率。本組采用保留股骨止點的內(nèi)收大肌肌腱重建內(nèi)側髕股韌帶治療復發(fā)性髕骨脫位，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1    一般資料2011 年 6 月 ～ 2013 年 6 月收治復發(fā)性髕骨脫位患兒 12 例，男性 3 例，女性 9 例; 年齡 9 ～ 16 歲 ( 平均13 歲) ，單側脫位 10 例，雙側脫位 2 例，共 14 膝。所有患者首次脫位時都有膝關節(jié)扭傷史，每次脫位后均是自行復位，未經(jīng)過特殊治療。臨床表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛，行走和跑步時膝無力、打軟腿，髕骨外移等。查體: 關節(jié)活動范圍正常，髕骨活動度大、恐懼試驗陽性，急性復發(fā)者浮髕征陽性。Q 角在 15° ～ 30° 之間。X 線片可見滑車溝變淺 ( 股骨髁間角在 140° ～150°之間) ，高位髕骨 ( Insall 髕骨指數(shù)為 1. 2 ～ 1. 4之間) 。急性復發(fā)者 MＲI 結果提示關節(jié)內(nèi)積液，髕骨內(nèi)側關節(jié)面、股骨外髁軟骨面損傷，髕股內(nèi)側韌帶斷裂，未合并其他韌帶結構的損傷，有時可見游離體。

1.2    手術方法首先建立標準的關節(jié)鏡入路進行診斷性的關節(jié)鏡檢查。使用前外和前內(nèi)入路，必要時可使用外上入路。鏡下觀察髕股關節(jié)對合情況以及支持帶的張力異常情況。通常可見髕骨內(nèi)側關節(jié)面位于股骨滑車的外側面。不穩(wěn)定的軟骨碎片應予以取出，有半月板損傷者予以修整或縫合，髕股關節(jié)軟骨損傷者行軟骨修整鉆孔術等處理。用射頻消融等離子刀頭向上切至股外側肌纖維處，向下切至髕骨下極平面。術中可見髕骨內(nèi)移。在股骨內(nèi)側髁的最高點上方切口長約 3 cm，切開皮膚、皮下組織，暴露出內(nèi)收大肌肌腱，并充分游離，保護股骨止點，用取腱器取出肌腱，游離端給以修整編織。在髕骨內(nèi)側做 2 cm 長切口，切開股四頭肌內(nèi)側頭和內(nèi)側支持帶，顯露出髕骨內(nèi)緣中點處內(nèi)側緣骨嵴并作一骨槽。置入 1 枚帶線錨釘，沿原內(nèi)側支持帶的表面作一皮下隧道與髕骨內(nèi)緣貫通，將內(nèi)收大肌肌腱從內(nèi)側支持帶下隧道向外上拉出，在屈膝 45°位置保持適當?shù)膹埩Γ?a target="_blank">關節(jié)鏡下觀察髕骨復位對合良好，將內(nèi)收大肌肌腱用帶線錨釘將肌腱固定于髕骨內(nèi)緣骨槽內(nèi)，與周圍骨膜組織縫合固定。

1.3   術后康復術后用卡盤可調(diào)式支具固定，初始角度設定為 0°～ 30°，術后 4 周內(nèi)膝關節(jié)屈伸活動范圍控制在 0° ～90°以內(nèi)。第 1 d 即開始股四頭肌力量鍛煉，股四頭肌等長收縮、直腿抬高等鍛煉。1 周后開始關節(jié)伸屈功能鍛煉，1 個月后戴支具下地鍛煉，3 個月后去除支具。

1.4   統(tǒng)計學方法手術前后對患膝關節(jié)功能進行 Lysholm 評分，并通過 X 線片觀察髕股外側角等的改變情況。將結果采用 SPSS 13. 0 統(tǒng)計軟件進行配對設計資料 t 檢驗，以 P＜ 0. 05 為差異有統(tǒng)計學意義。

表 1 手術前與隨訪時觀察指標比較 ( x珋± s)

2. 結果

2. 1    隨訪結果分析本組 12 例切口無感染、裂開，順利愈合。術后膝關節(jié)正位、側位、軸位 X 線片顯示髕骨無向外脫位。經(jīng) 12 ～ 18 個月隨訪，無再脫位患者，膝部疼痛消失或明顯緩解，膝關節(jié)伸屈功能恢復正?；蚪咏? 術后 2 個月可慢跑和輕度體力活動，8 個月完全恢復體力活動，感覺膝關節(jié)穩(wěn)定有力。術后 X 線片顯示髕股關節(jié)對合良好，無髕骨脫位及半脫位，無骨骺早閉。髕股外側角由術前 ( － 2. 1 ± 8. 7) °改變至隨訪時 ( 10. 4 ± 3. 9) °，有明顯改善; Lysholm 評分由術前( 65. 1 ± 18. 6) 分顯著提高到隨訪時 ( 92. 0 ± 10. 1)分。

2. 2    典型病例患者，女，15 歲，反復右髕骨脫位 5 年，右膝疼痛伴活動障礙半個月。患者于半個月前運動時不慎導致右髕骨脫位，伴右膝關節(jié)疼痛及活動障礙，屈曲受限，無法站立及行走，左膝關節(jié)無明顯不適。右髕股關節(jié)屈曲 30°CT 示: 右膝髕骨脫位 ( 圖 1a) 。查體:右膝關節(jié)腫脹，髕骨內(nèi)側壓痛 ( + ) ，髕骨外推恐懼試驗 ( + ) ，Q 角為 25°。診斷為右髕骨復發(fā)性脫位。先行關節(jié)鏡鏡檢可見髕股向外側騎跨于股骨滑車外側( 圖 1b) ，給予鏡下外側支持帶松解，游離并保留股骨止點的內(nèi)收大肌肌腱重建內(nèi)側髕股韌帶手術 ( 圖1c) 。術后 1 年復查 CT，無髕骨脫位和半脫位 ( 圖1d) ，術前髕股外側角 2. 5°，1 年隨訪時 9. 3°，Ly-sholm 評分為 85 分。

圖 1 患者，女，15 歲，反復右髕骨脫位 5 年 a: 髕軸位 ( 或 CT 橫切) ，髕股外側角為 2. 5° b: 關節(jié)鏡下可見髕骨向外側騎跨于股骨滑車外側 c: 游離大收肌腱重建 MPFL d: 術后 1 年 CT 橫切無髕骨脫位和半脫位

3 討論

    髕骨脫位是一種常見病，且以女性常見。髕骨脫位的病理因素往往不是單一的，其中最重要的是髕骨高位和內(nèi)側支持帶發(fā)育薄弱，再次是外側支持帶過緊和 Q 角過大^{［3 － 4］}。恢復、穩(wěn)定髕股關節(jié)的正常運動軌跡是治療和防止髕骨脫位復發(fā)的關鍵。近年來生物力學研究證實，MPFL 是防止髕骨外移以及控制髕骨運動軌跡的最主要的軟組織力量，可提供約 53% ～ 60%的限制力^［5］。所以 MPFL 的修復重建常被作為治療髕骨脫位的首選方法。

    Herbort^［6］通過解剖學研究證實 MPFL 股骨側的附力點位于股骨內(nèi)側髁的近后側與收肌結節(jié)遠端之間。內(nèi)側髕股韌帶重建是治療髕骨脫位療效較為確切的手術操作，恢復了內(nèi)側髕股韌帶的解剖結構，易于控制復位后髕骨位置。內(nèi)側髕股韌帶重建常采用自體半腱肌腱或異體肌腱，髕骨內(nèi)緣鉆骨隧道或以帶線金屬錨釘固定肌腱，股骨內(nèi)上髁處鉆骨隧道，待肌腱引入股骨骨隧道并調(diào)整好髕骨位置后用擠壓釘固定肌腱。

    但本文報道的是骨骺未閉合的兒童患者，不宜采用常規(guī)的內(nèi)側髕股韌帶重建手術，但鑒于內(nèi)側髕股韌帶重建治療髕骨脫位的確切性，仍采用內(nèi)側髕股韌帶重建，方法與傳統(tǒng)操作有異。Sillanp PS^［7］報道采用髕骨鉆取隧道保留股骨止點的內(nèi)收大肌肌腱重建內(nèi)側髕股韌帶治療復發(fā)性髕骨脫位，取得了不錯的臨床效果。本手術優(yōu)點在于內(nèi)收大肌肌重建 MPFL 取材方便，強度足夠，并發(fā)癥少，保留股骨止點避免了股骨打隧道損傷骨骺的風險; 錨釘固定牢固，創(chuàng)傷小，髕骨止點開槽錨釘固定避免了因髕骨打隧道可能引起的髕前疼痛、髕骨骨折等并發(fā)癥; 髕骨內(nèi)側緣開骨槽增加腱骨接觸面積，促進其愈合，增加穩(wěn)定性。另外本組采用關節(jié)鏡下外側支持帶松解術，可以在關節(jié)鏡下觀察髕骨復位情況^［8］。術后 1 ～ 2 年隨訪未發(fā)現(xiàn)復發(fā)和不良并發(fā)癥發(fā)生，長期療效還需要進一步觀察。

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