何為老年高血壓？

年齡≥65歲，在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓（SBP）≥140 mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90 mmHg，可診斷為老年高血壓。

曾明確診斷高血壓且正在接受降壓藥物治療的老年人，雖然血壓＜140/90mmHg，也應(yīng)診斷為老年高血壓。

老年高血壓的分級(jí)方法與一般成年人相同。

老年高血壓的診斷性評(píng)估有哪些？

老年高血壓的診斷性評(píng)估包括：

（1）確定血壓水平；

（2）了解心血管危險(xiǎn)因素；

（3）明確引起血壓升高的可逆和（或）可治療的因素，如：有無(wú)繼發(fā)性高血壓；

（4）評(píng)估靶器官損害和相關(guān)臨床情況，判斷可能影響預(yù)后的合并疾病。

對(duì)于老年高血壓，還應(yīng)評(píng)估衰弱和認(rèn)知功能。指南建議，對(duì)于高齡高血壓患者，推薦制定降壓治療方案前進(jìn)行衰弱的評(píng)估，特別是近1年內(nèi)非刻意節(jié)食情況下體質(zhì)量下降＞5%或有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的高齡老年高血壓患者（I，B）。

老年高血壓如何治療？

老年高血壓降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，在能耐受的前提下，逐步使血壓達(dá)標(biāo)。在啟動(dòng)降壓治療后，需注意監(jiān)測(cè)血壓變化，避免降壓過(guò)快帶來(lái)的不良反應(yīng)。

1．起始藥物治療的血壓值和降壓目標(biāo)值

☆  年齡≥65歲，血壓≥140/90 mmHg，在生活方式干預(yù)的同時(shí)啟動(dòng)降壓藥物治療，將血壓降至＜140/90 mmHg（I，A）。

☆  年齡≥80歲，血壓≥150/90 mmHg，即啟動(dòng)降壓藥物治療，首先應(yīng)將血壓降至＜150/90 mmHg，若耐受性良好，則進(jìn)一步將血壓降至＜140/90 mmHg（IIa，B）。

☆  經(jīng)評(píng)估確定為衰弱的高齡高血壓患者，血壓≥160/90 mmHg，應(yīng)考慮啟動(dòng)降壓藥物治療，收縮壓控制目標(biāo)為＜150 mmHg，但盡量不低于130 mmHg（IIa，C）。

☆  如果患者對(duì)降壓治療耐受性良好，不應(yīng)停止降壓治療（III，A）。

2．老年人降壓藥物應(yīng)用的5項(xiàng)基本原則

☆  小劑量：初始治療時(shí)通常采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量；

☆  長(zhǎng)效：盡可能使用1次/d、24h持續(xù)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，有效控制夜間和清晨血壓；

☆  聯(lián)合：若單藥治療療效不滿意，可采用兩種或多種低劑量降壓藥物聯(lián)合治療以增加降壓效果，單片復(fù)方制劑有助于提高患者的依從性；

☆  適度：大多數(shù)老年患者需要聯(lián)合降壓治療，包括起始階段，但不推薦衰弱老年人和≥80歲高齡老年人初始聯(lián)合治療；

☆  個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況耐受性個(gè)人意愿和經(jīng)濟(jì)承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。

3．老年高血壓降壓藥物的選擇

☆  推薦使用噻嗪類(lèi)/樣利尿劑、CCB、ACEI和ARB進(jìn)行降壓的起始和維持治療（I，A）；

☆  對(duì)于大多數(shù)高于靶目標(biāo)值以上的老年患者，起始治療可采用兩藥聯(lián)合（I，A）；

☆  如果兩種藥物聯(lián)合治療血壓仍不能達(dá)標(biāo)，推薦采用噻嗪類(lèi)/樣利尿劑、CCB、ACEI或ARB三種藥物聯(lián)合治療，或使用單片復(fù)方制劑（I，A）；

☆  ≥80歲的高齡患者和衰弱的老年患者，推薦初始降壓采用小劑量單藥治療（I，A）；

☆  不推薦兩種RAS抑制劑聯(lián)合（III，A）。

表1 特定情況下首選的藥物

高齡老年高血壓如何治療？

年齡≥80歲的高血壓患者，應(yīng)采取分層次、分階段的治療方案。

藥物的選擇應(yīng)遵循以下原則：

（1）小劑量單藥作為初始治療；

（2）選擇平穩(wěn)、有效、安全、不良反應(yīng)少、服藥簡(jiǎn)單、依從性好的降壓藥物，如利尿劑、長(zhǎng)效CCB、ACEI或ARB；

（3）若單藥治療血壓不達(dá)標(biāo)，推薦低劑量聯(lián)合用藥；

（4）應(yīng)警惕多重用藥帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和藥物不良反應(yīng)；

（5）治療過(guò)程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓（包括立位血壓）并評(píng)估耐受性，若出現(xiàn)低灌注癥狀，應(yīng)考慮降低治療強(qiáng)度。

高齡老年高血壓患者采用分階段降壓，血壓≥150/90 mmHg，即啟動(dòng)降壓藥物治療，首先將血壓降至＜150/90 mmHg，若能耐受，收縮壓可進(jìn)一步降至140 mmHg以下。

中國(guó)老年高血壓管理指南2019

中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)高血壓分會(huì)，國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心中國(guó)老年心血管病防治聯(lián)盟

【關(guān)鍵詞】老年人;高血壓;指南;中國(guó)

人口老齡化已經(jīng)成為重大的社會(huì)問(wèn)題，至2017年末，我國(guó)≥65周歲人口有15 831萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?1.4%。為了積極應(yīng)對(duì)人口變化帶來(lái)的挑戰(zhàn)，我國(guó)衛(wèi)生行業(yè)遵循“健康老齡化”的原則，從“以疾病治療為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙匀嗣窠】禐橹行摹保瑘?jiān)決貫徹“預(yù)防為主”的理念，進(jìn)一步推進(jìn)衛(wèi)生和健康事業(yè)發(fā)展。

高血壓是最常見(jiàn)的慢性病之一。半數(shù)以上的老年人患有高血壓，而在≥80歲的高齡人群中，高血壓的患病率接近90%，是罹患腦卒中、心肌梗死乃至造成心血管死亡的首要危險(xiǎn)因素。近年來(lái)，我國(guó)高血壓防控事業(yè)取得了令人矚目的成績(jī)。2015年統(tǒng)計(jì)顯示，老年高血壓控制率為18.2%，較2002年的7.6%有了顯著提升。但是，這一控制率與“健康老齡化”的要求仍有較大差距，老年高血壓防控仍然任重而道遠(yuǎn)。包括我國(guó)高血壓防治指南在內(nèi)的各國(guó)指南中，都對(duì)老年高血壓進(jìn)行了闡述，但均篇幅有限。迄今為止，尚無(wú)專(zhuān)門(mén)針對(duì)老年人的高血壓防治指南。老年人是一個(gè)獨(dú)特的群體，高血壓的預(yù)防、診斷、評(píng)估和治療策略與一般人群顯著不同。因此，迫切需要一部以老年高血壓患者為關(guān)注對(duì)象的指南用于臨床實(shí)踐，進(jìn)一步提升我國(guó)老年高血壓管理的質(zhì)量。

在國(guó)家衛(wèi)生與健康委員會(huì)慢病司的支持下，由中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)高血壓分會(huì)發(fā)起，聯(lián)合國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心中國(guó)老年心血管疾病防治聯(lián)盟，成立了《中國(guó)老年高血壓管理指南》籌備委員會(huì)。在一年半的時(shí)間里，組織國(guó)內(nèi)高血壓領(lǐng)域?qū)＜?，參照?guó)際和國(guó)內(nèi)指南制訂的流程，完成了文獻(xiàn)檢索、框架設(shè)定、內(nèi)容撰寫(xiě)、證據(jù)等級(jí)和推薦級(jí)別評(píng)估，并組織了多次討論和修訂。針對(duì)老年人血壓測(cè)量、降壓目標(biāo)、特定人群的治療、血壓波動(dòng)、功能保存、多重用藥、血壓管理等問(wèn)題做了詳細(xì)闡述。撰寫(xiě)過(guò)程中，除了借鑒國(guó)外人群的相關(guān)數(shù)據(jù)，尤其注重以中國(guó)人群為研究對(duì)象的高水平臨床試驗(yàn)的結(jié)果，并結(jié)合我國(guó)老年高血壓防治的實(shí)際情況和臨床經(jīng)驗(yàn)。《中國(guó)老年高血壓管理指南2019》終于在2019年1月完稿。這是一部具有鮮明特色、緊密結(jié)合臨床、證據(jù)與實(shí)踐相結(jié)合的指導(dǎo)性文件，尤其適合我國(guó)老年高血壓患者。本指南的發(fā)表，對(duì)于我國(guó)老年高血壓防控事業(yè)具有重要意義。

本指南對(duì)推薦類(lèi)別和證據(jù)分級(jí)的定義和具體表述見(jiàn)表1，2。

1 概述

1.1 老年高血壓的定義與分級(jí)

年齡≥65歲，在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓(systolic blood pressure，SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)≥90 mmHg，可診斷為老年高血壓。曾明確診斷高血壓且正在接受降壓藥物治療的老年人，雖然血壓＜140/90 mmHg，也應(yīng)診斷為老年高血壓。老年高血壓的分級(jí)方法與一般成年人相同(表3)。當(dāng)收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，以較高的級(jí)別為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓按照收縮壓水平分級(jí)。1 mmHg=0.133 kPa。

表1 推薦類(lèi)型

表2 證據(jù)等級(jí)

表3 老年人血壓水平的定義與分級(jí)[1]

當(dāng)收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí),以較高的級(jí)別為準(zhǔn)。 單純收縮 期高血壓按照收縮壓水平分級(jí)。 1 mmHg=0.133 kPa。 

上述定義與分類(lèi)的依據(jù)是診室坐位血壓測(cè)量結(jié)果。近年來(lái)我國(guó)家庭自測(cè)血壓與動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)應(yīng)用日益廣泛，已成為診室血壓測(cè)量的重要補(bǔ)充。但由于血壓測(cè)量設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化與質(zhì)量控制方面有待進(jìn)一步完善，目前尚不把診室外血壓測(cè)量結(jié)果作為診斷老年高血壓的獨(dú)立依據(jù)。

1.2 老年高血壓的流行現(xiàn)狀

1991年全國(guó)高血壓抽樣調(diào)查資料顯示，我國(guó)≥60歲老年人高血壓患病率是40.4%[2]，2002年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查顯示患病率是49.1%[3]，2012～2015年全國(guó)高血壓分層多階段隨機(jī)抽樣橫斷面調(diào)查資料顯示患病率為53.2%[4]，患病率總體呈增高趨勢(shì)。老年人群高血壓患病率隨增齡而顯著增高，男性患病率為51.1%，女性患病率為55.3%[4]。農(nóng)村地區(qū)居民高血壓患病率增長(zhǎng)速度較城市快[4]。

2012～2015年調(diào)查顯示，≥60歲人群高血壓的知曉率、治療率和控制率分別為57.1%，51.4%和18.2%，較2002年明顯增高(表4)[3]。不同人口學(xué)特征比較，知曉率、治療率和控制率均為女性高于男性，高血壓治療率城市顯著高于農(nóng)村[5];與我國(guó)北方地區(qū)相比，南方地區(qū)高血壓患者的知曉率、治療率和控制率較高[6，7];不同民族比較，少數(shù)民族居民的高血壓治療率和控制率低于漢族[8]。值得注意的是，我國(guó)人群高血壓“三率”仍處于較低的水平，老年高血壓患者血壓的控制率并未隨著服藥數(shù)量的增加而改善[9]。

表4 我國(guó)兩次高血壓患病率、知曉率、治療率和控制率調(diào)查結(jié)果

1.3 老年高血壓的特點(diǎn)

隨年齡增長(zhǎng)，大動(dòng)脈彈性下降，動(dòng)脈僵硬度增加;壓力感受器反射敏感性和β腎上腺素能系統(tǒng)反應(yīng)性降低;腎臟維持離子平衡能力下降。老年人血壓神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)能力下降，表現(xiàn)為容量負(fù)荷增多和血管外周阻力增加[10]。

老年高血壓患者常見(jiàn)SBP升高和脈壓增大。我國(guó)人群統(tǒng)計(jì)，老年單純收縮期高血壓患病率為21.5%，占老年高血壓總?cè)藬?shù)的53.21%[11]。隨年齡增長(zhǎng)，鈣化性瓣膜病發(fā)生率增高，超聲心動(dòng)圖可明確診斷。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄者不能過(guò)度降壓，以免影響重要器官的血供;若脈壓過(guò)大，SBP明顯升高且DBP水平＜50 mmHg，應(yīng)注意合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的可能性。

由于血壓調(diào)節(jié)能力下降，老年人的血壓水平容易受各種因素如體位、進(jìn)餐、情緒、季節(jié)或溫度等影響，稱(chēng)為異常血壓波動(dòng)。最常見(jiàn)為體位性低血壓、餐后低血壓和血壓晝夜節(jié)律異常等。

高齡老年高血壓患者常伴有多種危險(xiǎn)因素和相關(guān)疾病，合并糖尿病、高脂血癥、冠心病、腎功能不全和腦血管病的檢出率分別為39.8%、51.6%、52.7%、19.9%和48.4%[12]。

老年高血壓患者伴有嚴(yán)重動(dòng)脈硬化時(shí)，可出現(xiàn)袖帶加壓時(shí)難以壓縮肱動(dòng)脈，所測(cè)血壓值高于動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓值的現(xiàn)象，稱(chēng)為假性高血壓。通過(guò)無(wú)創(chuàng)中心動(dòng)脈壓檢測(cè)可獲得相對(duì)較為準(zhǔn)確的血壓值。假性高血壓發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增高[13]。當(dāng)SBP測(cè)量值異常升高但未合并相關(guān)靶器官損害或藥物降壓治療后即出現(xiàn)低血壓癥狀時(shí)，應(yīng)考慮假性高血壓可能。假性高血壓可導(dǎo)致過(guò)度降壓治療，SBP過(guò)低在高齡患者可能引起跌倒、衰弱等不良預(yù)后的增加[12]。

2 診斷和評(píng)估

老年高血壓的診斷性評(píng)估包括以下內(nèi)容: (1)確定血壓水平;(2)了解心血管危險(xiǎn)因素; (3)明確引起血壓升高的可逆和(或)可治療的因素，如:有無(wú)繼發(fā)性高血壓;(4)評(píng)估靶器官損害和相關(guān)臨床情況，判斷可能影響預(yù)后的合并疾病。通過(guò)上述評(píng)估，有助于指導(dǎo)老年高血壓患者的治療。

2.1 血壓測(cè)量

血壓測(cè)量是評(píng)估血壓水平、診斷高血壓以及觀察降壓療效的根本手段和方法。由于老年人可能具有血壓波動(dòng)大、夜間高血壓、清晨高血壓和體位性低血壓等特點(diǎn)，應(yīng)鼓勵(lì)老年高血壓患者開(kāi)展家庭自測(cè)血壓和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，定期(如每年)進(jìn)行雙上肢及四肢血壓和不同體位(立、臥位)血壓測(cè)量[14]。特別注意臨睡前、清晨時(shí)間段和服藥前的血壓監(jiān)測(cè)。

2.1.1 診室血壓測(cè)量   診室血壓測(cè)量是指由醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)院環(huán)境下按照血壓測(cè)量規(guī)范進(jìn)行的血壓測(cè)量，是目前評(píng)估血壓水平以及觀察降壓療效的常用方法。

2.1.2 診室外血壓測(cè)量   診室外血壓監(jiān)測(cè)更適合老年高血壓患者，并且能更真實(shí)地反映個(gè)體生活狀態(tài)下的血壓狀況，預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)能力優(yōu)于診室血壓[15]。診室外血壓監(jiān)測(cè)，包括家庭血壓監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)兩種方法。

       (1)家庭血壓監(jiān)測(cè)。又稱(chēng)為自測(cè)血壓?？捎糜谠u(píng)估數(shù)日、數(shù)周、數(shù)月、甚至數(shù)年的血壓控制情況和長(zhǎng)時(shí)血壓變異，有助于改善患者治療依從性。

       測(cè)量方法如下[16，17]。①使用經(jīng)過(guò)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)方案認(rèn)證合格的上臂式家用自動(dòng)電子血壓計(jì)，不推薦腕式血壓計(jì)和手指血壓計(jì)，不推薦使用水銀柱血壓計(jì)進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測(cè)。電子血壓計(jì)使用期間應(yīng)定期校準(zhǔn)，每年至少1次。②家庭血壓值一般低于診室血壓值，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為≥135/85 mmHg(對(duì)應(yīng)于診室血壓的140/90 mmHg)。③監(jiān)測(cè)頻率，初始治療階段、血壓不穩(wěn)定者或是調(diào)整藥物治療方案時(shí)建議每天早晨和晚上測(cè)量血壓(每次測(cè)2～3遍，取平均值)，連續(xù)測(cè)量7 d，取后6 d血壓計(jì)算平均值。血壓控制平穩(wěn)者，可每周只測(cè)1 d血壓;長(zhǎng)期藥物治療患者，建議監(jiān)測(cè)服用前的血壓狀態(tài)，以評(píng)估藥物療效。④最好能詳細(xì)記錄每次測(cè)量血壓的日期、時(shí)間以及所有血壓讀數(shù)，而不是只記錄平均值，以便醫(yī)生指導(dǎo)和評(píng)價(jià)血壓監(jiān)測(cè)和控制效果。⑤精神高度焦慮患者，不建議開(kāi)展家庭血壓監(jiān)測(cè)。

       (2)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)[18]。使用自動(dòng)血壓測(cè)量?jī)x器，連續(xù)測(cè)量個(gè)體日常工作和生活狀態(tài)下的血壓水平和血壓波動(dòng)狀態(tài)[19]。特別是監(jiān)測(cè)夜間睡眠期間的血壓，可以全面和準(zhǔn)確地評(píng)估個(gè)體血壓水平和波動(dòng)狀態(tài)，鑒別白大衣高血壓和檢出隱匿性高血壓、診斷單純性夜間高血壓[20]。老年人全天血壓波動(dòng)大，非杓型血壓的發(fā)生率可高達(dá)69%[21]。

       測(cè)量方法如下:①使用經(jīng)過(guò)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)方案認(rèn)證合格的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀，并定期校準(zhǔn)。②通常白天每20 min測(cè)量1次，晚上睡眠期間每30 min測(cè)量1次。應(yīng)確保整個(gè)24 h期間血壓有效監(jiān)測(cè)，每個(gè)小時(shí)至少有1個(gè)血壓讀數(shù);有效血壓讀數(shù)應(yīng)達(dá)到總監(jiān)測(cè)次數(shù)的70%以上。③動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括24 h、白天(清醒活動(dòng))、夜間(睡眠狀態(tài))SBP和DBP平均值。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為:24 h≥130/80 mmHg;白天≥135/85 mmHg;夜間≥120/70 mmHg。根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)數(shù)值，還可以獲得一些衍生指標(biāo)，例如:夜間血壓下降幅度、清晨血壓水平、24 h血壓變異、血壓負(fù)荷、晨峰現(xiàn)象、動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)(ambulatory arterial stiffness index，AASI)等。

2.2 病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查

對(duì)于初診的老年高血壓患者，應(yīng)全面了解癥狀和病史，包括以下內(nèi)容。(1)病程:患高血壓時(shí)間、最高血壓、降壓治療情況、依從性;(2)既往史:有無(wú)冠心病、心力衰竭、腦血管病、腎臟疾病、外周血管疾病、糖尿病、血脂異常、高尿酸血癥、睡眠呼吸暫停綜合征、甲狀腺功能異常和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病及治療情況;(3)家族史:有無(wú)高血壓、冠心病、腦卒中、腎臟疾病、糖尿病和血脂異常家族史;(4)有無(wú)提示繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn);(5)正在服用的藥物以及曾經(jīng)發(fā)生過(guò)的藥物不良反應(yīng);(6)生活方式:膳食脂肪、鹽、酒、咖啡攝入量、吸煙時(shí)間和支數(shù)及體質(zhì)量變化;(7)心理社會(huì)因素:包括家庭情況、生活環(huán)境及有無(wú)精神創(chuàng)傷史。

仔細(xì)的體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓線索和靶器官損害情況:(1)測(cè)量體質(zhì)量指數(shù)、腰圍及臀圍;(2)觀察有無(wú)特殊面容、向心性肥胖、皮膚紫紋、多毛和甲狀腺功能亢進(jìn)性突眼征等;(3)觸診甲狀腺、有無(wú)腎臟增大(多囊腎)或腫塊;(4)聽(tīng)診頸動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、腹部動(dòng)脈和股動(dòng)脈有無(wú)雜音;(5)全面的心肺查體;(6)檢查四肢血壓(至少需要檢測(cè)雙上臂血壓)、動(dòng)脈搏動(dòng)和神經(jīng)系統(tǒng)體征;(7)眼底鏡檢查視網(wǎng)膜有無(wú)異常。

除血生化(包括空腹血糖、血脂、血尿酸、肝腎功能及電解質(zhì)，特別是血鉀)、血常規(guī)、尿液分析和心電圖等基本檢查外，推薦對(duì)老年高血壓患者監(jiān)測(cè)空腹和餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白測(cè)定、24 h尿蛋白定量(用于尿常規(guī)檢查蛋白陽(yáng)性者)、24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖等，有條件可進(jìn)一步檢測(cè)頸動(dòng)脈超聲、胸片、眼底檢查、脈搏波傳導(dǎo)速度、踝-臂血壓指數(shù)等，并對(duì)老年人進(jìn)行衰弱評(píng)估。隨年齡增長(zhǎng)，左室壁厚度增加，超聲心動(dòng)圖有助于鑒別老年人生理性的與增齡相關(guān)的左室壁增厚與高血壓所致的靶器官損害[22]。對(duì)于懷疑繼發(fā)高血壓者，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的輔助檢查。

2.3 高血壓危險(xiǎn)分層

盡管血壓水平是影響心血管事件發(fā)生和預(yù)后的重要因素，但并非唯一因素。因此，需要全面、整體地評(píng)估老年高血壓患者的心血管危險(xiǎn)。

2.3.1 危險(xiǎn)因素評(píng)估[23-26]   包括血壓水平(1～3級(jí))、吸煙或被動(dòng)吸煙、血脂異常(總膽固醇≥5.2 mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇≥3.4 mmol/L或高密度脂蛋白膽固醇＜1.0 mmol/L)、糖耐量受損(餐后2 h血糖7.8～11.0 mmol/L)和(或)空腹血糖異常(6.1～6.9 mmol/L)、腹型肥胖(腰圍:男性≥90 cm，女性≥85 cm)或肥胖(體質(zhì)量指數(shù)≥28 kg/m2)、早發(fā)心血管病家族史(一級(jí)親屬發(fā)病年齡＜50歲)等，其中高血壓是目前最重要的心血管危險(xiǎn)因素;而高鈉、低鉀膳食，超重和肥胖，飲酒，精神緊張以及缺乏體力活動(dòng)等又是高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。還需強(qiáng)調(diào)，老年本身就是心血管病和高血壓的危險(xiǎn)因素。

無(wú)論是初診還是正在治療隨訪期間的高血壓患者，均應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)因素的定期評(píng)估。

2.3.2 靶器官損害篩查[23]   采用相對(duì)簡(jiǎn)便、花費(fèi)較少、易于推廣的檢查手段，在高血壓患者中檢出無(wú)癥狀性亞臨床靶器官損害是高血壓診斷評(píng)估的重要內(nèi)容。包括左心室肥厚(室間隔或左室后壁厚度≥11 mm或左心室質(zhì)量指數(shù)男性≥115 g/m2，女性≥95 g/m2)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增厚(≥0.9 mm)或斑塊，頸動(dòng)脈-股動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度≥12 m/s，踝/臂指數(shù)＜0.9，估算腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerularfiltrationrate，eGFR)降低[30～59 ml/(min·1.73 m2)]或血清肌酐輕度升高(男性115～133 μmol/L，女性107～124 μmol/L)，微量白蛋白尿(30～300 mg/24 h或白蛋白/肌酐比值30～300 mg/g)。一個(gè)患者可以存在多個(gè)靶器官損害。

2.3.3 伴發(fā)的相關(guān)臨床疾病[23，26]   這些伴發(fā)疾病包括:心臟疾病(心肌梗死、心絞痛、冠脈血運(yùn)重建、充血性心力衰竭)、腦血管疾病(缺血性卒中、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作)、糖尿病、腎臟疾病(糖尿病腎病、腎功能受損)以及外周血管疾病。

2.3.4 危險(xiǎn)分層[20]   對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行評(píng)估整體危險(xiǎn)度，有助于確定降壓治療時(shí)機(jī)、優(yōu)化治療方案以及心血管風(fēng)險(xiǎn)綜合管理。因老年本身即是一種危險(xiǎn)因素，故老年高血壓患者至少屬于心血管病的中危人群(表5)。

表5 老年高血壓患者的危險(xiǎn)分層

2.4 衰弱評(píng)估和認(rèn)知功能保存

2.4.1 老年高血壓的衰弱評(píng)估    衰弱是衰老的表現(xiàn)之一[27，28]，隨年齡增長(zhǎng)其發(fā)生率顯著升高[29]。有研究發(fā)現(xiàn)衰弱是影響高齡老年人降壓治療獲益的重要因素之一[30-34]。盡管HYVET亞組分析[35]與SPRINT研究[36，37]均表明衰弱老年人也可從強(qiáng)化降壓治療中獲益，但由于入選研究對(duì)象相對(duì)健康和評(píng)估方法不統(tǒng)一，衰弱對(duì)老年高血壓預(yù)后的影響及衰弱老年人的血壓控制目標(biāo)尚需要進(jìn)一步研究(表6)。

表6 對(duì)老年高血壓衰弱評(píng)估的推薦

衰弱篩查推薦采用國(guó)際老年?duì)I養(yǎng)和保健學(xué)會(huì)提出的FRAIL量表[43]或步速測(cè)定[44]。如有條件可進(jìn)一步采用經(jīng)典的Fried衰弱綜合征標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估[41，45，46](表7，8)。

2.4.2 老年高血壓與認(rèn)知障礙   降壓治療可延緩增齡相關(guān)的認(rèn)知功能下降以及降低癡呆發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

表7 FRAIL量表[47]

具備以上5條中≥3條被診斷為衰弱;＜3條為衰弱前期;0條為無(wú)衰弱。

表8 Fried衰弱評(píng)估[45]

BMI:體質(zhì)量指數(shù);MLTA:明達(dá)休閑時(shí)間活動(dòng)問(wèn)卷;CES-D:流行病學(xué)調(diào)查用抑郁自評(píng)量表。具備表中5條中≥3條被診斷衰弱綜合征;＜3條為衰弱前期;0條為無(wú)衰弱健康老人。

老年人血壓過(guò)高或過(guò)低均能增加認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[48，49]。對(duì)于老年高血壓患者推薦早期篩查認(rèn)知功能，結(jié)合老年生物學(xué)年齡和心血管危險(xiǎn)分層確定合理的降壓治療方案和目標(biāo)值。

3 治療   

3.1 概述

3.1.1 降壓治療的目的   延緩高血壓所致心血管疾病進(jìn)程，最大限度降低心血管疾病發(fā)病率和死亡率，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命[23]。老年高血壓降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，在能耐受的前提下，逐步使血壓達(dá)標(biāo)。在啟動(dòng)降壓治療后，需注意監(jiān)測(cè)血壓變化，避免降壓過(guò)快帶來(lái)的不良反應(yīng)。

3.1.2 綜合干預(yù)危險(xiǎn)因素   在追求降壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)，針對(duì)所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素(如吸煙、血脂異常或肥胖、血糖代謝異常或尿酸升高等)干預(yù)處理，并同時(shí)關(guān)注和治療相關(guān)靶器官損害及臨床疾病[50]。大多數(shù)患者需長(zhǎng)期甚至終生堅(jiān)持治療。

3.1.3 推薦起始藥物治療的血壓值和降壓目標(biāo)值   老年高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)較高，更能從嚴(yán)格的血壓管理中獲益(表9)[51]。

表9 推薦起始藥物治療的血壓值和降壓目標(biāo)值

1 mmHg=0.133 kPa。

3.2 非藥物治療

非藥物治療是降壓治療的基本措施，無(wú)論是否選擇藥物治療，都要保持良好的生活方式，主要包括:健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、保持理想體質(zhì)量、改善睡眠和注意保暖。

3.2.1 健康飲食   減少鈉鹽攝入，增加富鉀食物攝入，有助于降低血壓[58-62]。WHO建議每日攝鹽量應(yīng)＜6 g，老年高血壓患者應(yīng)適度限鹽。鼓勵(lì)老年人攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚(yú)類(lèi)、豆制品、粗糧、脫脂奶及其他富含鉀、鈣、膳食纖維、多不飽和脂肪酸的食物。

3.2.2 規(guī)律運(yùn)動(dòng)   老年高血壓及高血壓前期患者進(jìn)行合理的有氧鍛煉可有效降低血壓[63，64]。建議老年人進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊?guī)律運(yùn)動(dòng)，每周不少于5 d、每天不低于30 min的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑和游泳等。不推薦老年人劇烈運(yùn)動(dòng)。

3.2.3 戒煙限酒   戒煙可降低心血管疾病和肺部疾患風(fēng)險(xiǎn)[65，66]。老年人應(yīng)限制酒精攝入，男性每日飲用酒精量應(yīng)＜25 g，女性每日飲用酒精量應(yīng)＜15 g。白酒、葡萄酒(或米酒)或啤酒飲用量應(yīng)分別＜50、100、300 ml。

3.2.4 保持理想體質(zhì)量   超重或肥胖的老年高血壓患者可適當(dāng)控制能量攝入和增加體力活動(dòng)[67]。維持理想體質(zhì)量(體質(zhì)量指數(shù)20.0～23.9 kg/m2)、糾正腹型肥胖(男性腹圍≥90 cm，女性腹圍≥85 cm)有利于控制血壓，減少心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但老年人應(yīng)注意避免過(guò)快、過(guò)度減重。

3.2.5 改善睡眠   睡眠的時(shí)程、質(zhì)量與血壓的升高和心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[68]。保證充足睡眠并改善睡眠質(zhì)量對(duì)提高生活質(zhì)量、控制血壓和減少心腦血管疾病并發(fā)癥有重要意義。

3.2.6 注意保暖   血壓往往隨著季節(jié)的變化而變化[69]。老年人對(duì)寒冷的適應(yīng)能力和對(duì)血壓的調(diào)控能力差，常出現(xiàn)季節(jié)性血壓波動(dòng)現(xiàn)象。應(yīng)保持室內(nèi)溫暖，經(jīng)常通風(fēng)換氣;驟冷和大風(fēng)低溫時(shí)減少外出;適量增添衣物，避免血壓大幅波動(dòng)。

3.3 藥物治療

3.3.1 老年人降壓藥物應(yīng)用的基本原則   老年高血壓患者藥物治療應(yīng)遵循以下幾項(xiàng)原則:(1)小劑量:初始治療時(shí)通常采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量;(2)長(zhǎng)效:盡可能使用1次/d、24 h持續(xù)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，有效控制夜間和清晨血壓;(3)聯(lián)合:若單藥治療療效不滿意，可采用兩種或多種低劑量降壓藥物聯(lián)合治療以增加降壓效果，單片復(fù)方制劑有助于提高患者的依從性; (4)適度:大多數(shù)老年患者需要聯(lián)合降壓治療，包括起始階段，但不推薦衰弱老年人和≥80歲高齡老年人初始聯(lián)合治療;(5)個(gè)體化:根據(jù)患者具體情況、耐受性、個(gè)人意愿和經(jīng)濟(jì)承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。

3.3.2 常用降壓藥物的種類(lèi)和作用特點(diǎn)   常用降壓藥物包括:鈣通道阻滯劑(calcium channel blocker，CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(angiotensin receptor blocker，ARB)、利尿劑、β受體阻滯劑。其他種類(lèi)降壓藥有時(shí)亦可應(yīng)用于某些特定人群(表10)。

CCB、ACEI、ARB、利尿劑及單片固定復(fù)方制劑，均可作為老年高血壓降壓治療的初始用藥或長(zhǎng)期維持用藥[70-79]。根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，優(yōu)先選擇某類(lèi)降壓藥物[80-83](表11)。降壓藥物的選擇詳見(jiàn)表12。

       (1)利尿劑。主要是噻嗪類(lèi)利尿劑，屬于中效利尿劑。根據(jù)分子結(jié)構(gòu)又可分為噻嗪型(如氫氯噻嗪)和噻嗪樣利尿劑(如吲達(dá)帕胺)。保鉀利尿劑屬于弱效利尿劑，分為兩類(lèi):一類(lèi)為醛固酮受體拮抗劑，代表藥物包括螺內(nèi)酯和依普利酮。另一類(lèi)作用不依賴(lài)醛固酮，代表藥物包括氨苯蝶啶和阿米洛利。利尿劑尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合并高血壓和鹽敏感性高血壓等患者。利尿劑單藥治療推薦使用小劑量，以避免不良反應(yīng)發(fā)生。

我國(guó)獨(dú)立完成的腦卒中后降壓治療研究(PATS)是國(guó)際上第一個(gè)較大規(guī)模的安慰劑對(duì)照的腦卒中后二級(jí)預(yù)防降壓治療臨床實(shí)驗(yàn)，結(jié)果表明，吲達(dá)帕胺(2.5 mg/d)治療組與安慰劑組相比，血壓降低了5/2 mmHg，腦卒中的發(fā)生率降低了29%[84]。我國(guó)參與的高齡老年高血壓治療研究(HYVET)結(jié)果顯示，收縮壓＞160 mmHg的高齡老年(≥80歲)高血壓患者采用緩釋吲噠帕胺1.5 mg/d將收縮壓降低到150 mmHg，與安慰劑相比，腦卒中及全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)分別減少34%和28%[56]。

       (2)CCB。根據(jù)血管和心臟的親和力及作用比將其分為二氫吡啶類(lèi)CCB與非二氫吡啶類(lèi)CCB。不同制劑的二氫吡啶類(lèi)CCB作用持續(xù)時(shí)間、血管選擇性及藥代動(dòng)力學(xué)不同，其降壓效果和不良反應(yīng)存在一定差異。

中國(guó)老年收縮期降壓治療臨床試驗(yàn)(Syst-China)[85]以及上海老年高血壓硝苯地平試驗(yàn)等臨床試驗(yàn)(STONE)[86]證實(shí)，以尼群地平、硝苯地平等CCB為基礎(chǔ)的降壓治療方案可顯著降低我國(guó)高血壓患者腦卒中的發(fā)生率與死亡率。國(guó)際硝苯地平控釋片抗高血壓干預(yù)研究(INSIGHT)證實(shí)硝苯地平控釋片能夠顯著降低患者心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)[87]。非洛地平降低并發(fā)癥研究(FEVER)顯示，氫氯噻嗪加非洛地平與單用氫氯噻嗪相比，血壓進(jìn)一步降低了4/2 mmHg，致死與非致死性腦卒中降低27%。FEVER試驗(yàn)事后分析發(fā)現(xiàn)，治療后平均血壓水平＜120/70 mmHg時(shí)，腦卒中，心臟事件和總死亡危險(xiǎn)最低[88]。國(guó)家“十二五”項(xiàng)目LEADER研究顯示，馬來(lái)酸左旋氨氯地平可有效降低我國(guó)高血壓患者的心腦血管復(fù)合終點(diǎn)事件，下肢水腫等不良反應(yīng)較氨氯地平發(fā)生率低[89]。

(3)ACEI。各類(lèi)ACEI制劑的作用機(jī)制大致相同。ACEI具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用，尤其適用于伴慢性心力衰竭以及有心肌梗死病史的老年高血壓患者。ACEI對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響，可有效減少尿白蛋白排泄量，延緩腎臟病變進(jìn)展，適用于合并糖尿病腎病、代謝綜合征、慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)、蛋白尿或微量白蛋白尿的老年高血壓患者[81]。

我國(guó)參與的國(guó)際合作腦卒中后降壓治療預(yù)防再發(fā)研究(PROGRESS)，入選了整個(gè)試驗(yàn)6 105例患者中約1/4病例，結(jié)果表明，培哚普利加吲達(dá)帕胺或單藥治療總體降低腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)28%，培哚普利加吲達(dá)帕胺聯(lián)合治療的降壓效果優(yōu)于單用培哚普利。亞組分析的結(jié)果顯示，中國(guó)與日本等亞洲研究對(duì)象腦卒中風(fēng)險(xiǎn)下降的幅度更大。我國(guó)對(duì)所入選的1 520例患者進(jìn)一步進(jìn)行了隨訪觀察，平均6年隨訪的數(shù)據(jù)證實(shí)，降壓治療顯著降低腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)，總死亡以及心肌梗死的危險(xiǎn)也呈下降趨勢(shì)[90，91]。我國(guó)參與的降壓降糖治療2型糖尿病預(yù)防血管事件的研究(ADVANCE)，入選了約30%的研究對(duì)象，研究結(jié)果顯示，在糖尿病患者中采用低劑量培哚普利/吲達(dá)帕胺復(fù)方制劑進(jìn)行降壓治療，與常規(guī)降壓治療相比，可降低大血管和微血管聯(lián)合終點(diǎn)事件達(dá)9%[92]。

表10 常用的各種降壓藥

CCB:鈣通道阻滯劑;ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;ARB:血管緊張素受體阻滯劑;CKD:慢性腎臟病。

表11 特定情況下首選的藥物

LVH:左心室肥厚;ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;CCB:鈣通道阻滯劑;ARB:血管緊張素受體阻滯劑; RAS: 腎素-血管緊張素系統(tǒng)。 1 mmHg=0.133 kPa。

 (4)ARB。高血壓伴心血管事件高風(fēng)險(xiǎn)患者，ARB可以降低心血管死亡、心肌梗死、卒中或因心力衰竭住院等復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。ARB可降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿[82，83]，尤其適用于伴左室肥厚、心力衰竭、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者。

表12 老年高血壓降壓藥物的選擇

CCB:鈣通道阻滯劑;ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;ARB:血管緊張素受體阻滯劑;RAS:腎素-血管緊張素系統(tǒng)。1 mmHg=0.133 kPa。

      (5)β受體阻滯劑。β受體阻滯劑適用于伴快速性心律失常、心絞痛、慢性心力衰竭的老年高血壓患者。在與其他降壓藥物的比較研究中，對(duì)于降低卒中事件發(fā)生率，β受體阻滯劑并未顯示出優(yōu)勢(shì)[93，94]。因此，不建議老年單純收縮期高血壓患者和卒中患者首選β受體阻滯劑，除非有β受體阻滯劑使用強(qiáng)適應(yīng)證，如合并冠心病或心力衰竭。

3.3.3降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用   單藥治療血壓未達(dá)標(biāo)的老年高血壓患者[53，88，100-103]，可選擇聯(lián)合應(yīng)用2種降壓藥物。初始聯(lián)合治療可采用低劑量聯(lián)用方案，若血壓控制不佳，可逐漸調(diào)整至標(biāo)準(zhǔn)劑量。聯(lián)合用藥時(shí)，藥物的降壓作用機(jī)制應(yīng)具有互補(bǔ)性，并可互相抵消或減輕藥物不良反應(yīng)。如ACEI或ARB聯(lián)合小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑。應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制相似的降壓藥物，如ACEI聯(lián)合ARB[104，105]。但噻嗪類(lèi)利尿劑或袢利尿劑和保鉀利尿劑在特定情況下(如高血壓合并心力衰竭)可以聯(lián)合應(yīng)用;二氫吡啶類(lèi)CCB和非二氫吡啶類(lèi)CCB亦如此。

若需3藥聯(lián)合時(shí)，二氫吡啶類(lèi)CCB+ACEI(或ARB)+噻嗪類(lèi)利尿劑組成的聯(lián)合方案最為常用。對(duì)于難冶性高血壓患者，可在上述3藥聯(lián)合基礎(chǔ)上加用第4種藥物，如醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑或α受體阻滯劑。

單片復(fù)方制劑通常由不同作用機(jī)制的降壓藥組成。與自由聯(lián)合降壓治療相比，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可增加老年患者的治療依從性[106]。目前我國(guó)上市的新型固定配比復(fù)方制劑主要包括:ACEI+噻嗪類(lèi)利尿劑、ARB+噻嗪類(lèi)利尿劑、二氫吡啶類(lèi)CCB+ ARB、二氫吡啶類(lèi)CCB+β受體阻滯劑、噻嗪類(lèi)利尿劑+保鉀利尿劑等。我國(guó)傳統(tǒng)的單片復(fù)方制劑，如長(zhǎng)效的復(fù)方利血平氨苯蝶啶片(降壓0號(hào))，以氫氯噻嗪、氨苯蝶啶、硫酸雙肼屈嗪、利血平為主要成分;因價(jià)格經(jīng)濟(jì)并能安全有效降壓，符合老年人降壓藥物應(yīng)用的基本原則，且與ACEI或ARB、CCB等降壓藥物具有良好的協(xié)同作用，可作為高血壓患者降壓治療的一種選擇[107-109]。

3.3.4降壓治療后的隨訪   適當(dāng)?shù)碾S訪和監(jiān)測(cè)可以評(píng)估治療依從性和治療反應(yīng)，有助于血壓達(dá)標(biāo)，并發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)和靶器官損害[110，111]。啟動(dòng)新藥或調(diào)藥治療后，需要每月隨訪評(píng)價(jià)依從性和治療反應(yīng)，直到降壓達(dá)標(biāo)。隨訪內(nèi)容包括血壓值達(dá)標(biāo)情況、是否發(fā)生過(guò)體位性低血壓、是否有藥物不良反應(yīng)、治療的依從性、生活方式改變情況、是否需要調(diào)整降壓藥物劑量，實(shí)驗(yàn)室檢查包括電解質(zhì)、腎功能情況和其他靶器官損害情況[110-112]。啟動(dòng)降壓藥物治療后，家庭測(cè)量血壓的應(yīng)用，團(tuán)隊(duì)照顧以及恰當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)程醫(yī)療均有助于改善老年患者的血壓達(dá)標(biāo)率[113-118]。

3.4 特定老年人群的降壓治療

3.4.1 高齡老年高血壓   高血壓患者年齡≥80歲，稱(chēng)為高齡老年高血壓。此類(lèi)患者的降壓治療以維持老年人器官功能、提高生活質(zhì)量和降低總死亡率為目標(biāo)[54，56]，采取分層次、分階段的治療方案。降壓藥物的選擇應(yīng)遵循以下原則:(1)小劑量單藥作為初始治療;(2)選擇平穩(wěn)、有效、安全、不良反應(yīng)少、服藥簡(jiǎn)單、依從性好的降壓藥物，如利尿劑、長(zhǎng)效CCB、ACEI或ARB;(3)若單藥治療血壓不達(dá)標(biāo)，推薦低劑量聯(lián)合用藥;(4)應(yīng)警惕多重用藥帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和藥物不良反應(yīng);(5)治療過(guò)程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓(包括立位血壓)并評(píng)估耐受性，若出現(xiàn)低灌注癥狀，應(yīng)考慮降低治療強(qiáng)度。

高齡老年高血壓患者采用分階段降壓，血壓≥150/90 mmHg，即啟動(dòng)降壓藥物治療，首先將血壓降至＜150/90 mmHg，若能耐受，收縮壓可進(jìn)一步降至140 mmHg以下。

3.4.2 高血壓合并腦血管病   治療推薦詳見(jiàn)表13。

3.4.3高血壓合并冠心病   高血壓合并冠心病的患者宜采取個(gè)體化、分級(jí)達(dá)標(biāo)治療策略。降壓藥物從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量或種類(lèi)，使血壓平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，若出現(xiàn)降壓治療相關(guān)的心絞痛癥狀，應(yīng)減少降壓藥物劑量并尋找可能誘因。治療推薦詳見(jiàn)表14。

表13 老年高血壓合并腦血管病的降壓治療推薦

1 mmHg=0.133 kPa。

表14 老年高血壓合并冠心病的降壓治療推薦

1 mmHg=0.133 kPa。

對(duì)于伴穩(wěn)定型心絞痛和(或)既往心肌梗死病史者，初始降壓治療首選β受體阻滯劑和RAS抑制劑。血壓難以控制且心絞痛持續(xù)存在時(shí)，可加用長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)CCB;若無(wú)心絞痛持續(xù)存在，可選擇二氫吡啶類(lèi)CCB、噻嗪類(lèi)利尿劑和(或)醛固酮受體拮抗劑。對(duì)于患變異型心絞痛者，首選CCB。對(duì)于伴穩(wěn)定型心絞痛者，如無(wú)心肌梗死和心力衰竭病史，長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)CCB也可作為初始治療藥物。合并ACS者，若無(wú)禁忌，起始降壓治療應(yīng)包括β受體阻滯劑和RAS抑制劑。若存在嚴(yán)重高血壓或持續(xù)性心肌缺血，可選擇靜脈β受體阻滯劑(艾司洛爾等)。若血壓難以控制或β受體阻滯劑存在禁忌，可選擇長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)CCB;伴心力衰竭或肺淤血證據(jù)時(shí)，不宜給予非二氫吡啶類(lèi)CCB。硝酸酯類(lèi)藥物可用于控制血壓，緩解心肌缺血和肺淤血癥狀。如伴心肌梗死、心力衰竭或糖尿病且血壓控制欠佳，可加用醛固酮受體拮抗劑。

3.4.4 高血壓合并心力衰竭   心力衰竭是高血壓較為常見(jiàn)的并存臨床疾病[124]。無(wú)論射血分?jǐn)?shù)如何，合理控制血壓有助于緩解心力衰竭癥狀、延緩心功能進(jìn)一步惡化。治療推薦詳見(jiàn)表15。

3.4.5 高血壓合并CKD   老年CKD患者高血壓患病率隨年齡增長(zhǎng)而逐漸增加，而血壓控制率卻逐漸下降[125-129]。積極控制血壓是有效減少老年CKD患者發(fā)生心血管事件和死亡的重要手段之一。老年CKD分期同普通人群:CKD 1期:GFR≥90 ml/(min·1.73 m2); CKD 2期:60≤GFR＜90 ml/(min·1.73 m2);CKD 3期:30≤GFR＜60 ml/(min·1.73 m2);CKD 4期: 15≤GFR＜30 ml/(min·1.73 m2);CKD 5期:GFR＜15 ml/(min·1.73 m2)。

治療推薦詳見(jiàn)表16。降壓藥物的選擇詳見(jiàn)表17。

表15 老年高血壓合并心力衰竭的降壓治療推薦

ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;ARB:血管緊張素受體阻滯劑;CCB:鈣通道阻滯劑。1 mmHg=0.133 kPa。

表16 高血壓合并慢性腎臟病的降壓治療推薦

CKD:慢性腎臟病。1 mmHg=0.133 kPa。

表17 老年高血壓合并慢性腎臟病患者的降壓藥物推薦

CKD:慢性腎臟病;ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;ARB:血管緊張素受體阻滯劑;CCB:鈣通道阻滯劑。

3.4.6高血壓合并糖尿病   高血壓和糖尿病均為心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。二者并存時(shí)可顯著增加心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[141，142]。老年糖尿病患者更易合并高血壓[143]，而降壓治療可有效降低糖尿病患者的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管事件、心力衰竭及微血管并發(fā)癥發(fā)生率[144，145]。

ACCORD研究提示[146]，對(duì)于高血壓合并糖尿病患者，收縮壓控制過(guò)于嚴(yán)格(＜120 mmHg)并不能降低致死性及非致死性心血管事件發(fā)生率。因此，應(yīng)對(duì)老年糖尿病患者進(jìn)行綜合評(píng)估(共病、認(rèn)知及功能評(píng)價(jià))[145]。

治療推薦詳見(jiàn)表18。降壓藥物的選擇詳見(jiàn)表19。

表18 老年高血壓合并糖尿病的降壓治療推薦

1 mmHg=0.133 kPa。

表19 老年高血壓合并糖尿病患者的降壓藥物選擇

ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;ARB:血管緊張素受體阻滯劑;UACR:尿白蛋白/肌酐;eGFR:估算腎小球?yàn)V過(guò)率。

3.4.7 難治性高血壓的處理    老年高血壓患者在改善生活方式的基礎(chǔ)上，合理并足量應(yīng)用3種不同機(jī)制的降壓藥物(包括1種利尿劑)治療＞1個(gè)月血壓仍未達(dá)標(biāo)(＜140/90 mmHg)或至少需要4種不同機(jī)制的降壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)，稱(chēng)為老年難治性高血壓(resistant hypertension，RH)[159]。

診斷老年難治性高血壓，首先應(yīng)排除假性RH，包括:血壓測(cè)量方法不正確、治療依從性差(患者未堅(jiān)持服藥)、白大衣高血壓和假性高血壓等[160]。

對(duì)于符合難治性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，應(yīng)尋找血壓控制不佳的原因，包括:(1)不良生活方式，如肥胖、過(guò)量飲酒和高鹽飲食等;(2)應(yīng)用拮抗降壓的藥物，如非甾體類(lèi)抗炎藥、類(lèi)固醇激素、促紅細(xì)胞生成素、麻黃素、甘草和抗抑郁藥等[161-165];(3)高血壓藥物治療不充分，如用量不足、未使用利尿劑或聯(lián)合治療方案不合理;(4)其他，如失眠、前列腺肥大(夜尿次數(shù)多影響睡眠)、慢性疼痛和長(zhǎng)期焦慮等影響血壓的因素和繼發(fā)性高血壓等。

常規(guī)治療推薦詳見(jiàn)表20。

表20 老年難治性高血壓的治療推薦

非藥物治療方法，如經(jīng)皮導(dǎo)管射頻消融去腎交感神經(jīng)術(shù)(renal denervation，RDN)和頸動(dòng)脈竇壓力感受器電刺激治療[172，173]，在老年人群中的有效性和安全性尚不明確[172，174-176]。

3.4.8 高血壓急癥與亞急癥   高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高(一般＞180/120 mmHg)，同時(shí)伴有急性進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)[23]。老年高血壓急癥主要包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血(腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血)、腦梗死、急性心力衰竭、急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、腎臟損害、圍手術(shù)期重度高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤危象等。高血壓亞急癥是指血壓顯著升高但不伴急性靶器官損害，患者可以有血壓明顯升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等[23]。血壓升高的程度不是區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)別兩者的唯一標(biāo)準(zhǔn)是有無(wú)新近發(fā)生的急性進(jìn)行性的嚴(yán)重靶器官損害。

老年高血壓急癥降壓治療第一目標(biāo):在30～60 min內(nèi)將血壓降至安全水平，除特殊情況外(腦卒中，主動(dòng)脈夾層)，建議第1～2 h內(nèi)使平均動(dòng)脈壓迅速下降但不超過(guò)25%。降壓治療第二目標(biāo):在達(dá)到第一目標(biāo)后，應(yīng)放慢降壓速度，加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥速度，建議在后續(xù)的2～6 h內(nèi)將血壓降至160/100～110 mmHg。降壓治療第三目標(biāo):若第二目標(biāo)的血壓水平可耐受且臨床情況穩(wěn)定，在后續(xù)的24～48 h逐步使血壓降至正常水平[177]。具體降壓要求、降壓目標(biāo)、藥物選擇及用法用量見(jiàn)表21。

對(duì)于老年高血壓亞急癥的患者，建議在穩(wěn)定、緩和、長(zhǎng)效的口服降壓藥物基礎(chǔ)上，適當(dāng)加用中短效口服藥物，避免靜脈用藥。在血壓監(jiān)測(cè)的情況下，可在24～48 h將血壓緩慢降至160/100 mmHg，2～3 d后門(mén)診調(diào)整劑量，此后可應(yīng)用長(zhǎng)效制劑控制至最終的靶目標(biāo)血壓。

表21 高血壓急癥的具體降壓要求、降壓目標(biāo)、藥物選擇

SBP:收縮壓;CCB:鈣通道阻滯劑。1 mmHg=0.133 kPa。

3.4.9 老年高血壓合并心房顫動(dòng)   心房顫動(dòng)(房顫)隨著年齡增長(zhǎng)患病率呈明顯升高趨勢(shì)，＞65歲的人群中房顫的發(fā)生率為3%～4%[196]。80%的房顫患者合并高血壓，房顫是高血壓常見(jiàn)的合并癥[197]。房顫明顯增加高血壓患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)與心力衰竭的發(fā)生率，并增加患者的死亡率。積極控制血壓是高血壓合并房顫預(yù)防和治療的關(guān)鍵，老年高血壓患者需進(jìn)一步評(píng)估血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)并積極給予抗凝治療，注重個(gè)體化的治療，根據(jù)具體情況給予“節(jié)律”控制或“室率”控制。管理推薦詳見(jiàn)表22。

表22 老年高血壓合并房顫患者管理推薦

ARB:血管緊張素受體阻滯劑;ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。1 mmHg=0.133 kPa。

3.4.10 圍手術(shù)期高血壓的處理   圍術(shù)期高血壓是指從確定手術(shù)治療到與手術(shù)有關(guān)治療基本結(jié)束期間SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg，或血壓升高幅度大于基礎(chǔ)血壓的30%。約25%非心臟大手術(shù)[209]和80%心臟手術(shù)[210，211]患者出現(xiàn)圍術(shù)期高血壓;同時(shí)應(yīng)警惕術(shù)中低血壓的發(fā)生。因此，圍手術(shù)期血壓控制的目的是保證重要器官血液灌注，維護(hù)心臟功能，減少?lài)g(shù)期并發(fā)癥。管理推薦詳見(jiàn)表23。

表23 老年圍手術(shù)期高血壓管理推薦

SBP:收縮壓;DBP:舒張壓;ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;ARB:血管緊張素受體阻滯劑。1 mmHg=0.133 kPa。

3.5 老年人異常血壓波動(dòng)

3.5.1 老年高血壓合并體位性血壓波動(dòng)

(1)體位性低血壓(orthostatic hypotension，OH)。OH指由臥位轉(zhuǎn)為直立位時(shí)(或頭部?jī)A斜＞60°)收縮壓下降≥20 mmHg和(或)舒張壓下降≥10 mmHg;根據(jù)發(fā)生速度分為早期型(≤15 s)、經(jīng)典型(≤3 min)和遲發(fā)型(＞3 min)[213，214]。

OH患者可無(wú)任何臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者致臥床不起，其常見(jiàn)的臨床癥狀包括疲乏、頭暈、目眩、暈厥、跌倒，不常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)包括頸部及肩背部疼痛、衰弱等[215]。部分病例可出現(xiàn)OH伴臥位高血壓，即臥位時(shí)收縮壓≥150 mmHg或者舒張壓≥90 mmHg[216]。OH可增加心血管死亡、全因死亡、冠心病事件、心力衰竭和卒中的風(fēng)險(xiǎn)[217，218]，還可以增加發(fā)生反復(fù)跌倒及衰弱的風(fēng)險(xiǎn)[219]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此在老年高血壓患者的診療過(guò)程中需要測(cè)量臥位、立位血壓[220，221]。

老年高血壓合并OH主要以平穩(wěn)緩慢降壓、減少OH發(fā)生、預(yù)防跌倒為治療目標(biāo)。首先應(yīng)維持血壓穩(wěn)定，應(yīng)選擇可改善大腦血流量的降壓藥物，如血管ACEI或ARB，并從小劑量起始，每隔1～2周緩慢增加劑量，避免降壓過(guò)度[222]。其次，患者在起身站立時(shí)應(yīng)動(dòng)作緩慢，盡量減少臥床時(shí)間，避免使用可加重OH的藥物，如α受體阻滯劑、利尿劑、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物等[222]。患者還可以通過(guò)物理對(duì)抗或呼吸對(duì)抗的手段改善體位不耐受的相關(guān)癥狀，包括雙腿交叉站立、蹲位、下肢肌肉的緊張狀態(tài)、穿戴彈力襪及腹帶、緩慢深呼吸、用鼻吸氣、噘起嘴唇呼氣等[213，223]。如果經(jīng)過(guò)非藥物治療，OH或體位不耐受癥狀仍然持續(xù)存在，特別是神經(jīng)源性O(shè)H，可以考慮藥物治療。其中米多君是美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(USA Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)推薦治療OH的一線用藥，其他藥物還包括屈昔多巴、氟氫可的松等，具體藥物劑量、副作用及注意事項(xiàng)見(jiàn)表24[212，223]。由于以上藥物存在較多不良反應(yīng)及治療的個(gè)體差異，臨床醫(yī)師應(yīng)該謹(jǐn)慎使用。

表24 體位性低血壓推薦藥物及常見(jiàn)副作用

(2)OH伴臥位高血壓。OH伴臥位高血壓是一類(lèi)特殊的血壓波動(dòng)。OH引起的低灌注和臥位高血壓所致的靶器官損害均可對(duì)患者造成危害。該類(lèi)患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的治療方案，通常來(lái)講，應(yīng)在夜間盡量抬高床頭(10°～15°)，避免在白天仰臥，避免在睡前1 h內(nèi)飲水[224]。應(yīng)根據(jù)臥位血壓水平進(jìn)行降壓治療，推薦在夜間睡前使用小劑量、短效降壓藥，如卡托普利或氯沙坦，并避免使用中長(zhǎng)效降壓藥物或利尿劑[216，225，226]。日間OH癥狀明顯的患者，可在清晨使用米多君或氟氫可的松。

3.5.2 晝夜節(jié)律異常   根據(jù)夜間血壓(22∶00～8∶00)較白天血壓(8∶00～22∶00)的下降率，把血壓的晝夜節(jié)律分為:杓型(dipper):10%～20%、非杓型(non-dipper):＜10%、超杓型(extreme dipper): ＞20%;如果夜間血壓高于白天血壓則稱(chēng)為反杓型(inverted dipper)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，≥60歲的老年人中非杓型血壓的發(fā)生率可高達(dá)69%，是中青年人的3倍以上?！?0歲的老年人中83.3%喪失了正常的杓型血壓節(jié)律[227]。血壓晝夜節(jié)律異常是靶器官損害[228]、心血管事件[229]、卒中[230]和死亡[231]的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

(1)非杓型或反杓型患者降低夜間血壓，恢復(fù)杓型節(jié)律，可以顯著減少心血管風(fēng)險(xiǎn)和不良事件[232]。首先通過(guò)家庭自測(cè)血壓或24 h動(dòng)態(tài)血壓摸索血壓的規(guī)律?？捎谕黹g(17∶00～19∶00)進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)(大約30 min)，有助于糾正血壓節(jié)律異常[233]。藥物治療首選24 h平穩(wěn)降壓的長(zhǎng)效降壓藥物，單藥或聯(lián)合用藥。若夜間血壓控制仍不理想，可將一種或數(shù)種長(zhǎng)效降壓藥改為晚間或睡前服用，能夠使70%以上的患者恢復(fù)杓型血壓節(jié)律[234]。若采用上述方法后夜間血壓仍高，可根據(jù)藥物的作用時(shí)間，在長(zhǎng)效降壓藥的基礎(chǔ)上，嘗試睡前加用中短效降壓藥。但應(yīng)警惕夜間血壓過(guò)低以及夜間起床時(shí)發(fā)生OH的可能。

(2)超杓型血壓患者需要降低白天血壓。應(yīng)在非藥物治療(如體育鍛煉)的基礎(chǔ)上清晨服用長(zhǎng)效降壓藥(如氨氯地平、非洛地平緩釋片和硝苯地平控釋片等)，在降低白天血壓的同時(shí)一般不會(huì)過(guò)度降低夜間血壓。若白天血壓控制仍不理想，可結(jié)合血壓波動(dòng)的規(guī)律和藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，選擇長(zhǎng)效+中短效藥物的組合，進(jìn)一步控制白天血壓，但應(yīng)注意中短效降壓藥可能增加OH的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)避免夜間服用降壓藥，否則會(huì)加重超杓型血壓模式。

3.5.3 餐后低血壓   指餐后2 h內(nèi)收縮壓較餐前下降20 mmHg以上;或餐前收縮壓≥100 mmHg，而餐后＜90 mmHg;或餐后血壓下降未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)餐后心腦缺血癥狀。在我國(guó)住院老年患者中發(fā)生率可高達(dá)80.1%[235]。

(1)非藥物治療。①飲水療法。自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的患者，餐前飲水350～480 ml可使餐后血壓下降幅度減少20 mmHg，并有效減少癥狀的發(fā)生[236]。最佳的水?dāng)z入量應(yīng)根據(jù)患者具體情況個(gè)體化制訂，對(duì)于需要限水的嚴(yán)重心力衰竭及終末期腎病患者需慎重。②少食多餐?？梢詼p少血液向內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的量和持續(xù)時(shí)間，對(duì)餐后低血壓患者可能有利，但進(jìn)餐量與血壓的關(guān)系還有待深入研究。③減少碳水化合物攝入。與蛋白質(zhì)和脂肪相比，碳水化合物在胃中的排空最快，誘導(dǎo)胰島素釋放作用最強(qiáng)，因此攝入富含碳水化合物的食物更容易導(dǎo)致餐后血壓迅速下降[237]。中國(guó)人早餐以碳水化合物為主，因此，早餐后低血壓最為多見(jiàn)，可適當(dāng)改變飲食成分配比，適當(dāng)減少碳水化合物攝入。④餐后運(yùn)動(dòng)。老年人餐后20～30 min間斷進(jìn)行低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)(如步行30 m，每隔30 min一次)有助于提高心輸出量，降低收縮壓的下降幅度和跌倒的發(fā)生率[238]，但運(yùn)動(dòng)量過(guò)大則起到相反的作用。適宜的運(yùn)動(dòng)方式、強(qiáng)度和時(shí)間還有待于進(jìn)一步摸索[239]。

(2)藥物治療。餐前血壓過(guò)高可以導(dǎo)致更為嚴(yán)重的餐后低血壓，因此，首先通過(guò)合理的降壓治療使血壓達(dá)標(biāo)，尤其是有效降低清晨血壓。

老年人服用α-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖50 mg，可顯著降低餐后胃腸道的血流量，減少餐后收縮壓和舒張壓的降低，有效控制癥狀[240]，適用于合并糖尿病的老年患者。其他可能有效藥物包括咖啡因、奧曲肽、瓜爾膠、二肽基肽-4抑制劑、地諾帕明聯(lián)合米多君及血管加壓素等，由于使用方法不明確，療效缺乏有效驗(yàn)證，副作用較多，難以在臨床推廣。

3.5.4 晨峰血壓升高   晨峰血壓增高即清晨起床后2 h內(nèi)的收縮壓平均值-夜間睡眠時(shí)收縮壓最低值(夜間血壓最低值前后共3次收縮壓的平均值) ≥35 mmHg[23]。我國(guó)老年人晨峰血壓增高的發(fā)生率為21.6%，高血壓患者較正常人更多見(jiàn)[241，242]。

(1)生活方式干預(yù)。包括戒煙限酒，低鹽飲食，避免情緒波動(dòng)，保持夜間良好睡眠，晨起后繼續(xù)臥床片刻、起床動(dòng)作放緩，起床后避免馬上進(jìn)行較為劇烈的活動(dòng)。

(2)藥物治療。選擇24 h平穩(wěn)降壓的長(zhǎng)效降壓藥可以控制清晨血壓的大幅波動(dòng)，并能減少因不能按時(shí)服藥或漏服導(dǎo)致的晨峰血壓增高。此外，維持夜間血壓的適度下降(杓型血壓)，能夠有效抑制血壓晨峰[243]。非杓型或反杓型的高血壓患者，可選擇睡前服用長(zhǎng)效降壓藥。國(guó)內(nèi)研究顯示，與清晨6∶00～8∶00服藥相比，晚間19∶00～21∶00服用硝苯地平控釋片可以顯著降低清晨血壓上升速率[244]。對(duì)于超杓型者，可以嘗試在長(zhǎng)效降壓藥物的基礎(chǔ)上，清晨加用短效降壓藥抑制血壓晨峰。

3.5.5 長(zhǎng)時(shí)血壓變異   血壓的季節(jié)性變化隨年齡增長(zhǎng)而增加，特別是老年高血壓患者，冬季血壓明顯高于夏季血壓[245]，這與氣溫下降、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、腎臟排鈉負(fù)荷增加等相關(guān)[246]。因此對(duì)于老年高血壓患者，應(yīng)根據(jù)季節(jié)變化及時(shí)調(diào)整用藥方案。

3.5.6 白大衣性高血壓   白大衣性高血壓指診室血壓≥140/90 mmHg，但診室外血壓不高的現(xiàn)象。在整體人群中的發(fā)生率約13%，老年人尤其高發(fā)，可達(dá)40%[21]。家庭自測(cè)血壓和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可以對(duì)白大衣性高血壓進(jìn)行鑒別。白大衣性高血壓并非完全良性狀態(tài)，發(fā)展為持續(xù)性高血壓[247]和2型糖尿病[248]的風(fēng)險(xiǎn)更高，總體心血管風(fēng)險(xiǎn)增加[249]。此類(lèi)患者應(yīng)完善心血管危險(xiǎn)因素篩查，給予生活方式干預(yù)，并定期隨訪。

3.6 老年繼發(fā)性高血壓

在老年高血壓患者中，繼發(fā)性高血壓并不少見(jiàn)，常見(jiàn)病因包括腎實(shí)質(zhì)性病變、腎動(dòng)脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤等[250]。此外，老年人常因合并疾病而服用多種藥物治療，應(yīng)注意藥物(如非甾體類(lèi)抗炎藥、甘草等)相關(guān)性高血壓。

3.6.1 腎實(shí)質(zhì)性高血壓   腎實(shí)質(zhì)性高血壓是指由腎實(shí)質(zhì)性病變(如腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎等)所引起的血壓升高。

提示腎實(shí)質(zhì)性高血壓的線索[251]包括:(1)腎損傷的標(biāo)志:白蛋白尿[尿白蛋白排泄率≥30 mg/24 h，尿白蛋白肌酐比值≥30 mg/g(或≥3 mg/mmol)]、尿沉渣異常、腎小管相關(guān)病變、組織學(xué)異常、影像學(xué)所見(jiàn)結(jié)構(gòu)異常和腎移植病史等;(2)腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate，GFR)下降:eGFR＜60 ml/(min·1.73 m2)。

腎臟超聲是最常用和首選的檢查手段。CT及MRI檢查常常作為重要補(bǔ)充手段。腎活檢是腎臟病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

ACEI和ARB為優(yōu)選降壓藥物，尤其適用于合并蛋白尿者;二氫吡啶類(lèi)CCB適用于有明顯腎功能異常者，且降壓作用不受高鹽飲食影響;利尿劑適用于容量負(fù)荷過(guò)重者，與ACEI或ARB聯(lián)用可降低高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn);β受體阻滯劑適用于伴快速性心律失常、交感神經(jīng)活性增高、冠心病或心功能不全者。

3.6.2 原發(fā)性醛固酮增多癥   原發(fā)性醛固酮增多癥(primary aldosteronism，PA)簡(jiǎn)稱(chēng)原醛癥，是指腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤，醛固酮分泌過(guò)量，導(dǎo)致體內(nèi)潴鈉排鉀，血容量增多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性受抑，臨床主要表現(xiàn)為高血壓伴或不伴低血鉀。

需要篩查PA的情況如下[252，253]:(1)持續(xù)性血壓＞160/100 mmHg、難治性高血壓;(2)高血壓合并自發(fā)性或利尿劑所致的低鉀血癥;(3)高血壓合并腎上腺意外瘤;(4)早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)(＜40歲)腦血管意外家族史的高血壓患者;(5)PA患者中存在高血壓的一級(jí)親屬;(6)高血壓合并阻塞性睡眠呼吸暫停。

PA確診試驗(yàn)主要為生理鹽水試驗(yàn)和卡托普利試驗(yàn)，篩查指標(biāo)為血漿醛固酮與腎素活性比值。對(duì)所有確診的PA患者，推薦行腎上腺CT明確腎上腺病變情況。如患者愿意手術(shù)治療且手術(shù)可行，推薦行雙側(cè)腎上腺靜脈取血以明確有無(wú)優(yōu)勢(shì)分泌。

確診醛固酮瘤或單側(cè)腎上腺增生患者推薦行腹腔鏡下單側(cè)腎上腺切除術(shù)，如患者存在手術(shù)禁忌或不愿手術(shù)，推薦使用醛固酮受體拮抗劑治療，而特發(fā)性醛固酮增多癥及糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥患者腎上腺切除術(shù)效果欠佳，應(yīng)首選小劑量糖皮質(zhì)激素[252]。

3.6.3 腎動(dòng)脈狹窄   老年人動(dòng)脈粥樣硬化引起單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄導(dǎo)致腎缺血引起的血壓增高為腎血管性高血壓(renovascular hypertension，RVH)。

需要篩查腎動(dòng)脈狹窄的情況如下[254]:(1)持續(xù)高血壓達(dá)2級(jí)或以上，伴有明確的冠心病、四肢動(dòng)脈狹窄或頸動(dòng)脈狹窄等;(2)高血壓合并持續(xù)的輕度低血鉀;(3)高血壓伴臍周血管雜音;(4)既往高血壓可控制，降壓藥未變情況下突然血壓難以控制; (5)頑固性或惡性高血壓;(6)重度高血壓患者左心室射血分?jǐn)?shù)正常，但反復(fù)出現(xiàn)一過(guò)性肺水腫;(7)難以用其他原因解釋的腎功能不全或非對(duì)稱(chēng)性腎萎縮;(8)服用ACEI或ARB后出現(xiàn)血肌酐明顯升高或伴有血壓顯著下降;(9)舒張壓水平維持在90 mmHg以上。

雙腎功能超聲檢查為臨床一線檢查手段，其可顯示腎實(shí)質(zhì)、腎盂、腎動(dòng)脈主干及腎內(nèi)血流變化。CTA具有較高空間分辨率，可對(duì)腎動(dòng)脈主干及分支病變的程度、形式(斑塊、鈣化及夾層等)及副腎動(dòng)脈的情況提供詳細(xì)的信息。腎動(dòng)脈造影是診斷腎動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能清晰準(zhǔn)確地顯示病變的部位、程度，并可同期行介入治療。

ACEI/ARB是RVH的一線治療藥物，但需注意ACEI/ARB慎用于孤立腎或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者。腎動(dòng)脈支架術(shù)入選患者需滿足兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)[254]:(1)腎動(dòng)脈狹窄≥70%，且能證明狹窄與血壓升高存在因果關(guān)系;(2)頑固性高血壓或不用降壓藥高血壓達(dá)3級(jí)水平。對(duì)于腎動(dòng)脈狹窄病變嚴(yán)重但腎動(dòng)脈解剖學(xué)特征不適合行血管介入治療者，介入治療失敗或產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥者，腎動(dòng)脈狹窄伴發(fā)腹主動(dòng)脈病變需行開(kāi)放手術(shù)治療[255]。

3.6.4阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征   睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是以睡眠過(guò)程中反復(fù)、頻繁出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣為特征，臨床上絕大多數(shù)患者屬于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)。

需要篩查OSAHS的情況如下[256]:(1)肥胖; (2)伴鼻咽及頜面部解剖結(jié)構(gòu)異常;(3)睡眠過(guò)程中打鼾，白天嗜睡明顯，晨起頭痛、口干;(4)頑固性高血壓或隱匿性高血壓，晨起高血壓，或血壓節(jié)律呈“非杓型”或“反杓型”改變的高血壓;(5)夜間反復(fù)發(fā)作難以控制的心絞痛;(6)夜間難以糾正的心律失常;(7)頑固性充血性心力衰竭;(8)頑固性難治性糖尿病及胰島素抵抗;(9)不明原因的肺動(dòng)脈高壓;(10)不明原因的夜間憋醒或夜間發(fā)作性疾病。

多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)(polysomnography，PSG)是診斷OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)[256，257]，成人OSAHS病情根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypoventilation index， AHI)，即平均每小時(shí)睡眠呼吸暫停和低通氣的次數(shù)，分為輕、中、重度，其中輕度為5＜AHI≤15，中度為15＜AHI≤30，重度為AHI＞30。

無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣是目前成人OSAHS療效最為肯定的治療方法，以持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)最為常用[258]。

3.6.5藥物相關(guān)性高血壓   藥物相關(guān)性高血壓是指由于藥物本身藥理和(或)毒理作用，藥物之間的相互作用，或用藥方法不當(dāng)導(dǎo)致的血壓升高。常見(jiàn)的引起血壓升高的藥物包括:非甾體類(lèi)抗炎藥、激素類(lèi)(雌激素、促紅細(xì)胞生成素、糖皮質(zhì)激素)、抗抑郁藥(單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥等)、免疫抑制劑(環(huán)孢素A)、血管生成抑制劑及甘草等，升壓機(jī)制主要為水鈉潴留、交感神經(jīng)興奮性增加和血管收縮等[259，260]。

需要篩查藥源性高血壓的情況如下[259]:(1)血壓升高與所用藥物在時(shí)間上有合理關(guān)聯(lián);(2)該藥物藥理作用有致高血壓的可能;(3)有該藥單用或合用導(dǎo)致高血壓的相關(guān)報(bào)道;(4)停藥后血壓可恢復(fù)至用藥前水平;(5)藥物激發(fā)試驗(yàn)可使血壓再次升高。

治療原則包括[259]:(1)立即停用致高血壓藥物;(2)由于病情需要不能停用致高血壓藥物或停藥后血壓不能恢復(fù)者，監(jiān)測(cè)血壓，予降壓治療; (3)根據(jù)具體藥物引起血壓升高和影響降壓藥作用的機(jī)制，選擇合理降壓方案;(4)積極治療并發(fā)癥。

4 社區(qū)支持和遠(yuǎn)程管理  

4.1 社區(qū)支持

老年高血壓患者的特點(diǎn)決定社區(qū)環(huán)境的支持十分必要。老年患者血壓波動(dòng)大、易發(fā)生OH、餐后低血壓、血壓晝夜節(jié)律異常、白大衣高血壓等，同時(shí)常合并多種疾病，同時(shí)服用多種藥物，需要個(gè)體化的服藥指導(dǎo);自理能力相對(duì)下降，行動(dòng)不便，而社區(qū)醫(yī)療方便、快捷，集治療和預(yù)防為一體;社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)居民的健康狀況、生活習(xí)慣比較了解，干預(yù)措施更有針對(duì)性。由相對(duì)熟悉和信任的社區(qū)工作人員引導(dǎo)，能夠提高其依從性。除了醫(yī)療服務(wù)外，社區(qū)可以提供細(xì)致的親情、人文關(guān)懷。

4.1.1 隨訪支持   老年高血壓患者需要系統(tǒng)、長(zhǎng)期的隨訪和管理，需要依靠社區(qū)來(lái)完成。社區(qū)隨訪可采用多種方式，如入戶隨訪、家庭監(jiān)測(cè)和遠(yuǎn)程服務(wù)。

4.1.2 健康教育   大部分高血壓患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所、保健院、健康教育所等在內(nèi)的基層醫(yī)療或健康管理機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)務(wù)人員是高血壓教育的主要力量。

4.1.3 環(huán)境支持   打造有利的社區(qū)環(huán)境促進(jìn)老年高血壓患者采納健康生活方式，鼓勵(lì)活動(dòng)能力較好的老年人到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定期復(fù)診、接受健康教育，在患者發(fā)生心梗、卒中等心腦血管意外時(shí)便于及時(shí)送醫(yī)。

4.1.4 人文關(guān)懷   老年人由于社會(huì)角色發(fā)生急劇變化，容易產(chǎn)生不良心理變化，并且出現(xiàn)功能衰退、活動(dòng)受限、情感孤獨(dú)等問(wèn)題。如缺乏相應(yīng)關(guān)懷，高血壓管理也不能達(dá)到理想效果?？舍槍?duì)老年人的特點(diǎn)，進(jìn)行心理疏導(dǎo)。對(duì)于空巢老人，居委會(huì)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期訪問(wèn)，提供情感支持和居家醫(yī)療服務(wù)。

4.2 遠(yuǎn)程管理

4.2.1 高血壓遠(yuǎn)程管理的優(yōu)勢(shì)   遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有助于主管醫(yī)生實(shí)時(shí)掌握患者血壓波動(dòng)情況，對(duì)病情變化進(jìn)行預(yù)判，及時(shí)采取治療措施，防止病情惡化，使患者個(gè)體化治療落實(shí)到實(shí)處;同時(shí)，通過(guò)遠(yuǎn)程視頻等技術(shù)還可利用優(yōu)質(zhì)的專(zhuān)家資源進(jìn)行培訓(xùn)、咨詢和指導(dǎo)，提高診治水平。

4.2.2 高血壓遠(yuǎn)程管理的內(nèi)容   主要包括及時(shí)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，優(yōu)化治療，生活方式干預(yù)，豐富健康教育內(nèi)容，以及老年人情緒問(wèn)題處理等。

基于以上功能，高血壓遠(yuǎn)程管理以數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)為入口，為老年高血壓人群打造預(yù)防、監(jiān)測(cè)、干預(yù)、保障于一體的精準(zhǔn)管理體系。將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的實(shí)時(shí)性、可及性、個(gè)體性優(yōu)勢(shì)與老年高血壓群體的特殊性糅合，達(dá)到優(yōu)化管理的目的。

利益沖突:無(wú)

指南制定與審核專(zhuān)家委員會(huì)

主任委員:華琦，范利

副主任委員(按姓氏漢語(yǔ)拼音排序):蔡軍，陳魯原，陳偉偉，高平進(jìn)，郭藝芳，何青，李靜，李南方，李為民，李?lèi)?，劉梅林，孫寧玲，王文，謝良地，楊進(jìn)剛，袁洪

指南撰寫(xiě)工作組(按姓氏漢語(yǔ)拼音排序)

組長(zhǎng):李靜，范利，華琦

執(zhí)筆專(zhuān)家:蔡軍，陳魯原，陳偉偉，陳曉平，范利，郭藝芳，何青，華琦，胡亦新，姜一農(nóng)，李靜，李南方，李為民，李燕，李?lèi)?，李勇，馬青峰，皮林，宋海慶，孫希鵬，王青，王增武，吳海英，吳海云，謝良地，楊進(jìn)剛，楊偉

指南討論專(zhuān)家(按姓氏漢語(yǔ)拼音排序):蔡軍(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)、曹劍(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院)、陳步星(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院)、陳紅(北京大學(xué)人民醫(yī)院)、陳魯原(廣東省人民醫(yī)院)、陳偉偉(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)、陳曉平(四川大學(xué)華西醫(yī)院)、陳源源(北京大學(xué)人民醫(yī)院)、叢洪良(天津胸科醫(yī)院)、黨愛(ài)民(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)、范利(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院)、范振興(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)、方寧遠(yuǎn)(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院)、馮穎青(廣東省人民醫(yī)院)、付研(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院)、高海青(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)、高平進(jìn)(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)、郭彩霞(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院)、郭金成(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院)、郭軍(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院)、郭藝芳(河北省人民醫(yī)院)、韓清華(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院)、何青(北)、胡大一(北京大學(xué)人民醫(yī)院)、胡少東(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)、胡亦新(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院)、華琦(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)、姜一農(nóng)(大連醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、李博宇(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)、李東寶(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)、李虹偉(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)、李靜(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)、李南方(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院)、李為民(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、李艷芳(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院)、李燕(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)、李勇(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)、李?lèi)?哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、林立(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院)、林展翼(廣東省人民醫(yī)院)、劉德平(北)、劉東霞(河北省人民醫(yī)院)、劉國(guó)樹(shù)(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院)、劉力生(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)、劉梅林(北京大學(xué)第一醫(yī)院)、劉蔚(北)、劉志(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)、盧新政(江蘇省人民醫(yī)院)、馬青峰(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)、牟建軍(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、皮林(北京市垂楊柳醫(yī)院)、秦儉(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)、曲鵬(大連醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院)、商黔惠(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)、宋海慶(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)、宋麗紅(北京市廣外醫(yī)院)、孫剛(包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院)、孫寧玲(北京大學(xué)人民醫(yī)院)、孫希鵬(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)、譚靜(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)、唐海沁(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、王德昭(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)、王繼光(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)、王青(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京復(fù)興醫(yī)院)、王文(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)、王艷玲(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)、王增武(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)、聞靜(北京市海淀醫(yī)院)、吳海英(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)、吳海云(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院)、喜楊(北京大學(xué)人民醫(yī)院)、謝建洪(浙江省人民醫(yī)院)、謝良地(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、許立慶(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)、嚴(yán)曉偉(北京協(xié)和醫(yī)院)、楊進(jìn)剛(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)、楊偉(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)、楊新春(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院)、楊永曜(貴州省人民醫(yī)院)、衣欣(北京市回民醫(yī)院)、尹新華(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、袁洪(中南大學(xué)湘雅三院)、占平云(南安市海都醫(yī)院)、張福春(北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京市海淀醫(yī)院)、張麗(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院)、張亮清(山西省心血管病醫(yī)院)、張維忠(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)、張新軍(四川大學(xué)華西醫(yī)院)、張鈺聰(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)、趙洛沙(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、趙興山(北京積水潭醫(yī)院)、趙興勝(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院)、趙雪燕(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)、鄭楊(吉林大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、祝之明(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院)