半夏、生姜、甘草三瀉心湯臨床運用范圍很廣，運用得當，療效卓著。但歷代注家和《傷寒論》教材(成都中醫(yī)學院主編64年版和湖北中醫(yī)學院主編69年版)多以“寒熱互結(jié)”、“寒熱錯雜”作為病機解釋，筆者認為，這種解釋，不夠完善。謹呈管見如次:

三瀉心湯是為太陽病誤治而成的痞證而設(shè)，仲景并無“寒熱互結(jié)”之說，其痞結(jié)的部位在中焦，歷代都無異議，一致認為論中“心下痞鞭”的“心下”是指廣義的胃，但對病因病機的分析，則多據(jù)三方皆由寒熱藥物組成而簡單推論為“寒熱互結(jié)”成痞?；?qū)ⅰ昂疅徨e雜”進一步解釋為“上熱下寒”(胃熱脾寒或胃熱腸寒)，然寒熱互結(jié)之說，并不完善。此外還有不少注家看到生姜、甘草瀉心湯證均有“腹中雷鳴下利“一癥，認為下利屬寒。瀉心湯用芩、連清上，干姜溫下解釋上熱下寒，所有這些，都尚有商榷的必要。

湖北中醫(yī)學院主編的《金匱要略講義》認為甘草瀉心湯主治的狐惑病是“濕熱積久，腐蒸氣血成為瘀濁，治之甘草瀉心湯助運中焦升降機能而化濕熱”，可謂語中肯綮。元·戴元禮最早窺透仲景制瀉心湯之秘旨，指出：“諸瀉心方，取治濕熱最當”，跳出了隨文衍義地解釋瀉心方義的圈子，此說符合臨床實際，可資法取。葉天士運用瀉心法治療痢疾同樣是從“濕熱”立論，認定下利乃濕熱下迫所致。同時，此三方用芩、連苦寒清熱燥濕，半夏、干姜辛溫通陽燥濕，以方測證，也是明顯針對濕熱病因治療的。

李東垣發(fā)揮仲景瀉心湯補瀉升降并用的治法，側(cè)重調(diào)理患者的元氣和機體的反應性，在升陽益胃瀉火，糾正升降失調(diào)方面發(fā)展了瀉心湯的方義，使我們進一步看到仲景瀉心法尚有調(diào)補脾胃虛憊的一面。《傷寒論》三瀉心湯多是為汗、下失誤，損傷脾胃中氣，出現(xiàn)嘔、痞、下利等變證而設(shè)，其中，痞因中虛不運，濕熱蘊結(jié)而成，若濕熱上逆則嘔，濕熱下注則利。因而此嘔并非單純胃熱，此利亦非腸寒，而是濕熱阻滯中焦，導致胃腸氣機紊亂的表現(xiàn)?？傊?，三瀉心湯證既有濕熱蘊結(jié)屬實的一面，又有中虛不運屬虛的一面，是邪實正虛的證侯。三方苦寒與甘溫同用，正是一面清熱燥濕，一面益氣健中，更兼辛開苦降之用，完全切合病機，因此，是一組配伍縝密，療效卓著的方子，個人體會，只要抓住濕熱中虛這一基本病機，凡屬脾胃氣虛而濕熱內(nèi)結(jié)者(急慢性腸炎、痢疾、肝炎、潰瘍病辨證屬濕熱中虛者)均可用瀉心湯原方或略事加減而獲效。其要領(lǐng)在于權(quán)衡中虛和濕熱的輕重緩急適當?shù)恼{(diào)整藥味和藥量。

葉桂、吳瑭本瀉心湯類方義，化裁為清化濕熱、散結(jié)開痞諸方，認為“辛可通陽，苦能清降”、“苦寒能清熱除濕，辛通能開氣宣濁”，以芩、連、姜、夏為基本藥味，創(chuàng)辛通苦降法，通治濕熱(痰熱)，成為中醫(yī)臨床學中應用頗廣的治療法則。葉氏在《臨證指南醫(yī)案》中用于痰濕熱痹阻的痞證，濕熱阻滯的嘔吐、反胃、胃痛，痰熱阻遏上不能食，下不得便的“關(guān)格”，濕熱瘧疾，濕熱痢疾，濕熱困脾的“脾癉”等。不論內(nèi)傷外感，凡兼有濕熱阻滯而以中焦病變?yōu)橹鞯牟“Y，都可加減治之?！稖夭l辨》一書對辛通苦降法頗多發(fā)揮，吳氏化裁半夏瀉心湯，去參、姜、棗、草的甘補，加枳實、生姜和胃降逆，治濕溫“嘔甚而痞”；或加枳實、杏仁以宣降，治暑溫痞證。并創(chuàng)人參瀉心湯加白芍治療“上焦未清，里虛內(nèi)陷，神識如蒙，舌滑脈緩”的濕溫重危證。說明吳氏掌握了瀉心湯類方之精義，且靈活自如地運用于臨床。

(本文承李培生、朱曾柏老師斧正，特致謝忱)

[成肇仁，原載《湖北中醫(yī)雜志》1981年6期]