病史與診療經(jīng)過

患者，男，80歲，朝陽區(qū)勁松，初診時間：2009-8-18

主訴：患者咳嗽，咯痰五年。

現(xiàn)病史：患者因咳嗽咯痰05年診為支氣管擴張。一直咳嗽咯痰，冬季明顯?，F(xiàn)痰多，消瘦，胸痛，自汗出。前天化驗血常規(guī)：wbc：14*10^9/L。舌暗紅，苔黃膩，脈細滑。09年8月16日胸片：兩肺陳舊病變，雙下肺炎可能。左側(cè)胸腔積液，右側(cè)胸膜病變。通縣結(jié)核病院會診未明確診為TB.

診斷:1、支擴合并感染。2、左側(cè)胸腔積液原因待查。

治療:

1、建議進一步檢查，除外TB（結(jié)核）。

2、方藥：

炙杷葉10g   杏仁9g   柴胡10g   黃芩10g

地骨皮15g   金蕎麥15g   野菊花15g   浙貝母10g

瓜蔞皮15g   桔梗6g   側(cè)柏葉15g   葶藶子30g

丹參15g   蘇木10g   車前子包煎10g   生甘草6g   

14付，水煎服，日一劑。

二診:2009-9-8

8月28日北京友誼醫(yī)院胸片復查:雙下肺病變較09-8-16片有吸收，雙側(cè)胸膜病變，左側(cè)積液不除外。8月28日血常規(guī)：wbc:12.3*10^9/L，N:48.7%?，F(xiàn)癥：痰粘，尿頻，活動后氣短，出汗，脈細滑，舌暗紅，苔黃。

方藥：

柴胡10g   黃芩10g   知母10g   浙貝母10g

金蕎麥15g   野菊花15g   連翹10g   瓜蔞皮15g

紫菀10g   桔梗6g   丹參15g   蘇木10g

葶藶子30g   車前子包煎15g   澤瀉15g   南沙參15g

雞內(nèi)金15g   甘草6g    

14付，水煎服，日一劑。

三診：2010-2-26

結(jié)核已除外，仍診為支擴合并感染，目前咳嗽陣作，每次咳嗽半小時方止。痰多白粘，難咯出，每天咯痰30-50ml，大便干燥，睡眠差，夜尿頻，飲食減少，體重下降，畏寒，氣短乏力，膝關(guān)節(jié)疼痛不適，服上藥癥狀改善，因去外地而停藥。舌暗紅，苔白厚膩，脈滑。

方藥：

鮮蘆根30g   生苡仁15g   瓜蔞皮15g   黃芩10g

野菊花10g   連翹10g   金蕎麥15g   紫菀10g

桔梗6g   天竺黃10g   生麥芽15g   萊菔子10g

雞內(nèi)金10g   枳殼10g   丹參15g   炒棗仁30g  

14付，水煎服，日一劑。

四診：2010-3-12

藥后夜尿減少，痰量減少。飲食可，睡眠可，仍活動后氣短，大便不成形。舌暗紅，苔薄膩，脈細滑。

方藥：上方加生黃芪20g、銀花20g  21付，水煎服，日一劑。

這是一例支擴合并感染，繼發(fā)左側(cè)胸腔積液的患者?；颊卟∈芬盐迥?，表現(xiàn)為咳嗽、痰多、舌暗紅、苔黃膩、脈細滑，以實癥為主，同時消瘦、自汗出、冬季明顯這是正虛的表現(xiàn)?；颊咛搶崐A雜，以祛邪為主。辨證為痰熱水飲阻肺，治以清肺化痰利水為法。方中炙杷葉、杏仁清肺止咳；柴胡、黃芩清熱解毒抗感染；地骨皮、金蕎麥、野菊花清肺熱、化痰濁；側(cè)柏葉、葶藶子、丹參、蘇木、車前子瀉肺利水、活血破瘀排膿痰。藥后復查胸片，炎癥較前吸收，左側(cè)積液已不明顯，白細胞也較前減少，說明中藥運用得當抗炎作用也很明顯。藥后因痰粘氣短、汗出、脈細滑、舌暗紅、苔黃說明肺熱仍重，兼有氣陰兩虛，繼續(xù)清肺化痰治療，原方中去掉清肺止咳的炙杷葉、杏仁，加入澤瀉加強瀉水利濕作用，南沙參滋陰清熱化痰作用，知母、連翹清肺，雞內(nèi)金化食開胃。三診時已明確除外結(jié)核感染，仍痰熱內(nèi)盛，同時氣虛明顯?？紤]其痰熱久盛，體內(nèi)水谷精微皆化為痰熱，故一方面繼續(xù)清化痰熱，另一方面健脾開胃增加納食消化能力，生麥芽、萊菔子、雞內(nèi)金、枳殼皆開胃化食之品，丹參、炒棗仁養(yǎng)血安神。藥后納食增加，癥狀減輕，但仍氣短，故四診時加入生黃芪、銀花益氣扶正，清熱祛火?；颊呷栽诶^續(xù)調(diào)理中。