長(zhǎng)久以來(lái)，醫(yī)院和醫(yī)生因“告知不足”被患方告上法院的案例屢見(jiàn)不鮮。據(jù)統(tǒng)計(jì)，因告知引發(fā)的醫(yī)療糾紛占近50%。

2018年某知名三甲醫(yī)院持續(xù)兩年時(shí)間的“激素治療導(dǎo)致副作用”一案，被北京市東城區(qū)法院審判為無(wú)過(guò)錯(cuò)。患方也未上訴。這或許可以給法律界和醫(yī)療界帶來(lái)一些啟示。

4月10日，在“2019年《醫(yī)師報(bào)》醫(yī)事法律研討會(huì)”上，案件律師、法官、專(zhuān)家學(xué)者就“激素治療”案件進(jìn)行了熱烈討論。

主持人：

張艷萍 《醫(yī)師報(bào)》執(zhí)行總編輯

討論專(zhuān)家：

朱學(xué)駿 北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚科教授

鄧?yán)麖?qiáng) 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)法律事務(wù)部主任

審判長(zhǎng) 北京市東城區(qū)人民法院法官

劉瑞爽 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理與法律系副教授

聶 學(xué) 北京市華衛(wèi)律師事務(wù)所律師

彭 華 北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長(zhǎng)

魏亮瑜 北醫(yī)患辦主任

陳 妍 北京回龍觀醫(yī)院醫(yī)患辦

激素治療案

被索60萬(wàn)

2014年12月5日，28歲的李女士，在某知名三甲醫(yī)院診斷為成人still病。依建議使用激素治療，效果良好。后隨診調(diào)整激素用量，逐漸減量持續(xù)至2015年9月，發(fā)現(xiàn)妊娠后自行停藥。2016年9月，李某感覺(jué)雙髖疼痛，后被診斷為雙側(cè)股骨頭壞死。

李某認(rèn)為醫(yī)院的診療過(guò)程，存在未盡到告知義務(wù)，未告知長(zhǎng)期服用激素有可能引起的副作用，侵犯了患者的知情同意權(quán)。并且在給其進(jìn)行長(zhǎng)期激素治療時(shí)，未考慮骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等并發(fā)癥，未及時(shí)補(bǔ)充防治骨質(zhì)疏松的相關(guān)藥物，最終導(dǎo)致患者骨質(zhì)疏松、雙側(cè)股骨頭壞死的損害結(jié)果。李某將醫(yī)院訴至法院，要求被告賠償醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)60余萬(wàn)元。

醫(yī)院對(duì)李某施行激素療法過(guò)程中是否如李某所說(shuō)，侵害了知情權(quán)？與股骨頭壞死之間是否存在因果關(guān)系？

司法鑒定認(rèn)為，該醫(yī)院對(duì)患者的治療行為無(wú)明顯過(guò)錯(cuò)，是否盡到告知義務(wù)請(qǐng)法庭界定，如法庭庭審認(rèn)定醫(yī)方存在告知不充分，則醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致了本次醫(yī)療糾紛的發(fā)生，對(duì)雙側(cè)股骨頭壞死的進(jìn)展有可能產(chǎn)生負(fù)面影響。

成人Still病

關(guān)于成人Still病，它是一種病因未明的以長(zhǎng)期間歇性發(fā)熱、一過(guò)性多形性皮疹、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、咽痛為主要臨床表現(xiàn)，并伴有周?chē)准?xì)胞總數(shù)及粒細(xì)胞增高和肝功能受損等系統(tǒng)受累的臨床綜合征。

法院判決：駁回原告訴訟請(qǐng)求

法院最終判決是，藥物副作用客觀存在，門(mén)診告知應(yīng)當(dāng)根據(jù)客觀情況而為。臨床監(jiān)測(cè)義務(wù)是相應(yīng)癥狀出現(xiàn)后進(jìn)行，沒(méi)有癥狀并無(wú)密切監(jiān)測(cè)必要。激素藥物副作用眾多，無(wú)相關(guān)癥狀時(shí)逐一告知并監(jiān)控并非醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定義務(wù)。被告醫(yī)院對(duì)原告的診斷、治療、告知均符合法律及診療常規(guī)、無(wú)過(guò)錯(cuò)，診療行為與股骨頭壞死無(wú)因果關(guān)系，判決駁回原告李某訴訟請(qǐng)求。李某也未再提起上訴。

法官斷案：公平對(duì)待特殊醫(yī)療案件

“‘激素治療’案是比較典型告知問(wèn)題，而告知又是醫(yī)療糾紛中較為突出的問(wèn)題?！卑讣徟虚L(zhǎng)、北京市東城區(qū)人民法院法官表示，通過(guò)知情告知個(gè)案，法院確立了四項(xiàng)審判原則理念：第一條，必須嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條的規(guī)定，不能任意擴(kuò)大適用范圍；第二條，在此前提下必須有因果關(guān)系?！夺t(yī)療損害責(zé)任糾紛》隸屬《中國(guó)人民共和侵權(quán)責(zé)任法》中的一章，必須構(gòu)成侵權(quán)的四個(gè)構(gòu)成要件缺一不可。醫(yī)療糾紛上升到法律規(guī)定的賠償責(zé)任，要從法律上要嚴(yán)格控制；第三條，承擔(dān)責(zé)任的具體事項(xiàng)亦必須是法定的，比如藥物的副作用；第四條，審判實(shí)踐中，對(duì)五十五條中“特殊檢查”“特殊治療”的“特殊”的考量應(yīng)當(dāng)隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及社會(huì)認(rèn)知的變化而與時(shí)俱進(jìn)，不能一成不變。法律應(yīng)通過(guò)判決將正能量的理念傳導(dǎo)社會(huì)，并給予醫(yī)生闡述自己理由的機(jī)會(huì)及訴訟中對(duì)等的、公平的待遇。應(yīng)堅(jiān)持杜絕在院方無(wú)侵權(quán)行為的情況下，拿所謂的“告知不充分”為由為患者找心理平衡。

專(zhuān)家說(shuō)法：激素產(chǎn)生不良反應(yīng)本身屬于高概率事件

激素產(chǎn)生不良反應(yīng)屬于高概率事件，不是低概率事件。北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚科朱學(xué)駿教授認(rèn)為，激素產(chǎn)生不良反應(yīng)本身屬于高概率事件。內(nèi)服糖皮質(zhì)激素常見(jiàn)的不良反應(yīng)如高血壓、糖尿病、潰瘍病出血、股骨頭壞死、骨質(zhì)疏松，容易感染等。激素濫用在我國(guó)應(yīng)該說(shuō)是較為普遍的問(wèn)題，特別是基層醫(yī)院，超適應(yīng)證使用，而是用量大，容易給患者造成長(zhǎng)期的傷害。

所以一些特殊藥物，如上述的激素，免疫抑制劑，生物制劑等，尤其當(dāng)對(duì)患者大劑量使用時(shí)，需要進(jìn)行告知，使患者了解藥物可能造成的不良反應(yīng)，特別是嚴(yán)重的反應(yīng)，必要時(shí)需簽署知情同意書(shū)。與此同時(shí)，關(guān)鍵還要加強(qiáng)醫(yī)生教育，增強(qiáng)基層醫(yī)生的素質(zhì)培養(yǎng)。教育醫(yī)生診療法律責(zé)任，按照診療常規(guī)用藥，杜絕濫用激素藥物。

告知是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程

“對(duì)于醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，使用激素會(huì)帶來(lái)很多副作已是常識(shí)?！北本﹨f(xié)和醫(yī)院醫(yī)務(wù)處彭華副處長(zhǎng)表示，在臨床實(shí)踐中，醫(yī)務(wù)人員往往面臨著巨大的門(mén)診量壓力，很難有時(shí)間就藥物使用的所有情況對(duì)患者進(jìn)行充分告知，只能說(shuō)重點(diǎn)。

她認(rèn)為，相關(guān)法律、法規(guī)應(yīng)將藥品說(shuō)明書(shū)的說(shuō)明列為書(shū)面告知的一部分，而不是任意擴(kuò)大書(shū)面知情同意的應(yīng)用范疇。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)只有在進(jìn)行特殊檢查、特殊治療，如超大劑量用藥、超說(shuō)明書(shū)用藥、用新特藥品時(shí)才對(duì)患者進(jìn)行書(shū)面告知，以減少醫(yī)務(wù)人員的負(fù)擔(dān)。

而對(duì)于醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該如何去告知？北京大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理與法律系劉瑞爽副教授認(rèn)為，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》關(guān)于什么是特殊治療的界定，長(zhǎng)期使用激素具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，應(yīng)屬于特殊治療范疇。那么依據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條之規(guī)定，在給予長(zhǎng)期激素治療前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意。

告知是為了保障患者的知情后自主選擇的權(quán)利，他建議，一是應(yīng)依法告知，告知是法律對(duì)醫(yī)務(wù)人員的基本要求；二是依倫理告知，尤其是要遵守尊重自主原則；三是對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知要求也要充分結(jié)合社會(huì)實(shí)踐，可以通過(guò)集體告知、微信群等方法進(jìn)行告知。

北醫(yī)患辦魏亮瑜主任認(rèn)為，需要注意的無(wú)非兩點(diǎn)，一是有沒(méi)有定期隨訪，對(duì)患者的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并按照具體情況調(diào)整用藥；二是如果存在防范手段和替代方案，醫(yī)務(wù)人員是否告知患者？如果這兩個(gè)問(wèn)題都做好了，本案中知情同意是沒(méi)有問(wèn)題的。

北京回龍觀醫(yī)院醫(yī)患辦陳妍認(rèn)為，“醫(yī)療告知的最終目的是使患者理解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并自主做出選擇。但醫(yī)療行為是動(dòng)態(tài)的，醫(yī)務(wù)人員要善于在診療的不同階段及時(shí)、如實(shí)地把有關(guān)信息告知患者。

濫用告知并不會(huì)推動(dòng)醫(yī)療進(jìn)步

北京華衛(wèi)律師事務(wù)所律師聶學(xué)認(rèn)為，大多數(shù)患者打官司，都是為了獲得后續(xù)的治療費(fèi)用。但如果能夠通過(guò)保險(xiǎn)、基金等方式對(duì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者的后續(xù)治療費(fèi)用進(jìn)行社會(huì)化分擔(dān)，避免患者因無(wú)力承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用而致殘等后果，才能從根源上減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)法律事務(wù)部主任鄧?yán)麖?qiáng)總結(jié)，涉醫(yī)案件中“激素治療”案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普遍現(xiàn)狀，為此，他提醒廣大醫(yī)務(wù)人員，告知的濫用與擴(kuò)大，并不會(huì)對(duì)醫(yī)療進(jìn)步起到正面作用，反而阻礙了醫(yī)學(xué)的發(fā)展。眾所周知，醫(yī)療是動(dòng)態(tài)變化行為，診療的全過(guò)程都在與醫(yī)療糾紛相隨行。醫(yī)生在診療過(guò)程中要對(duì)醫(yī)療負(fù)責(zé)，但也不應(yīng)因此而畏首畏尾實(shí)影響了正常的治療方式。

北京市東城區(qū)人民法院對(duì)“激素治療”案的判決，體現(xiàn)了法律的“公平公正”。同時(shí)，也在法律層面告訴醫(yī)務(wù)人員，激素治療告知的界限和標(biāo)準(zhǔn)在哪里。

“通過(guò)本案，我們看到國(guó)家法律人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任與擔(dān)當(dāng)，這才是建設(shè)和諧社會(huì)、健康社會(huì)的保障?！编?yán)麖?qiáng)說(shuō)。

《醫(yī)師報(bào)》4月18日3版