【原】MOG抗體相關(guān)性視神經(jīng)炎合并腦膜炎1例報(bào)告

閆振文 2020-12-04

展開(kāi)全文

特近年來(lái)關(guān)于髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白(myelin oligodendrocyte glycoprotein, MOG) 抗體相關(guān)性炎性脫髓鞘疾病(MOG antibody associated inflammatory demyelinating disorders, MOG-IDDs) 的報(bào)道越來(lái)越多。MOG-IDDs臨床表現(xiàn)形式多樣, 可以表現(xiàn)為水通道蛋白4 (aquaporin-4, AQP4) 抗體陰性的視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD) 、急性播散性腦脊髓炎 (acute disseminated encephalomyelitis, ADEM) 、視神經(jīng)炎 (optic neuritis, ON) 或長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓炎(longitudinally extensive transverse myelitis, LETM) , 但合并急性腦膜炎的病例相對(duì)少見(jiàn), 早期容易誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

本文就一例MOG抗體相關(guān)性O(shè)N (MOG-ON) 合并急性腦膜炎患者的診治經(jīng)過(guò)予以報(bào)導(dǎo), 同時(shí)探討其臨床特點(diǎn)及可能的發(fā)病機(jī)制, 為今后更好地診斷和治療該類疾病提供借鑒。

患者男性, 24歲, 因“發(fā)熱頭痛14 d, 右眼視力下降11d”入院。

入院前14 d出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛, 3 d后出現(xiàn)右眼脹痛伴視力下降, 其間曾服用口服抗生素 (具體不詳) , 上述癥狀無(wú)改善, 1周后至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療。

神經(jīng)系統(tǒng)查體發(fā)現(xiàn)頸強(qiáng), 腰穿腦脊液 (cerebrospinal fluid, CSF) 檢查:壓力、白細(xì)胞、蛋白顯著升高 (具體見(jiàn)表1)。該院初步診斷:急性感染性腦膜炎, 予抗細(xì)菌 (左氧氟沙星+特治星) 、抗病毒 (阿昔洛韋) 治療, 2 d后加用“異煙肼 (H) 、利福平 (R) 、吡嗪酰胺 (Z) ”口服抗結(jié)核治療。其間曾有幾天發(fā)熱、頭痛癥狀緩解, 但治療6 d后發(fā)熱、頭痛再發(fā)加重, 遂轉(zhuǎn)至我院治療。患者入院前40余天曾出現(xiàn)左眼視力下降, 在某眼科診所就診, 未獲充分診治, 后自覺(jué)視力有輕度改善。

體格檢查:體溫38.8℃, 頸強(qiáng), Bruzinski’s征 (+) , 余內(nèi)科及神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)明顯陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

腰穿CSF檢查:壓力280 mm H₂O, 清亮透明, 白細(xì)胞計(jì)數(shù)112×10⁹/L (參考范圍1~5×10⁹/L), 淋巴細(xì)胞比率72%, 蛋白882 mg/L (參考范圍120~600 mg/L) , 葡萄糖2.1 mmol/L (參考范圍2.2~3.9 mmol/L) , 氯化物116 mmol/L (參考范圍120~130mmol/L) ;

眼科檢查:視力右0.08/左0.01, 右視盤(pán)水腫, 左視盤(pán)萎縮;其它陰性的輔助檢查有:血及CSF細(xì)菌、真菌涂片及培養(yǎng), 血及CSF隱球菌抗原, 血及CSF單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒DNA, 血及CSF結(jié)核DNA, HIV、梅毒血清學(xué)。

診療過(guò)程:結(jié)合患者癥狀、體征及腦脊液特點(diǎn), 初步診斷考慮急性感染性腦膜炎 (累及右側(cè)視神經(jīng)) , 因其入院前接受過(guò)抗細(xì)菌、抗病毒、抗結(jié)核治療, 可能對(duì)入院后的病原學(xué)結(jié)果造成影響, 導(dǎo)致病原學(xué)診斷困難, 遂予頭孢曲松+萬(wàn)古霉素抗細(xì)菌 (療程2周) , 繼續(xù)予H+R+Z方案抗結(jié)核, 同時(shí)加用地塞米松20mg靜脈滴注每天1次, 減輕鞘內(nèi)炎癥反應(yīng)。治療3 d后頭痛緩解, 體溫降至正常。

1周后右眼視力顯著改善, 顱腦MRI平掃及增強(qiáng)未見(jiàn)明顯異常 (具體見(jiàn)圖1) 。此后激素劑量每周減半。入院11 d后復(fù)查腰穿CSF檢查:壓力160 mm H₂O,清亮透明, 白細(xì)胞計(jì)數(shù)82×10⁹/L,淋巴細(xì)胞比率80%, 蛋白739 mg/L, 氯化物121 mmol/L。

2周后眼科復(fù)查視力,右眼由0.08升至0.7, 左眼由0.01升至0.05;視覺(jué)誘發(fā)電位提示雙側(cè)潛伏期延長(zhǎng), 左側(cè)為著;視神經(jīng)光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography, OCT) 提示雙眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer, RNFL) 厚度變薄, 以左側(cè)為著 (具體見(jiàn)圖2) ;血AQP4及MOG抗體結(jié)果尚未回復(fù)。無(wú)其他癥狀體征, 因結(jié)核性腦膜炎診斷尚不能完全除外, 遂于治療后2周帶口服藥“H+R+Z抗結(jié)核、地塞米松5 mg口服每天1次”出院。

出院后相關(guān)抗體結(jié)果回報(bào):血AQP4抗體 (-) 、MOG抗體 (++1:32) 。結(jié)合患者發(fā)病前1月余有左眼視力下降, 本次發(fā)熱、頭痛數(shù)天后再出現(xiàn)右眼視神經(jīng)炎的病史特點(diǎn)及激素治療反應(yīng)。

最終診斷:復(fù)發(fā)性MOG抗體相關(guān)性視神經(jīng)炎。

門(mén)診隨訪:停用口服抗結(jié)核藥物, 考慮患者視神經(jīng)炎已進(jìn)入恢復(fù)期, 但仍存在較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn), 建議其接受長(zhǎng)期免疫抑制治療 (激素+硫唑嘌呤) 。

MOG是免疫球蛋白超家族的成員, 也是髓鞘的組成部分, 通常在髓鞘表面和少突膠質(zhì)細(xì)胞胞膜外表達(dá)。近年來(lái)通過(guò)基于細(xì)胞的免疫熒光檢測(cè) (cell based assay, CBA) 已經(jīng)證實(shí)MOG在中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘中的作用, 但是目前關(guān)于其具體致病機(jī)制的文獻(xiàn)并不多。有限的臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果表明, MOG抗體可以激活NK細(xì)胞和補(bǔ)體系統(tǒng), 通過(guò)抗體和補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞毒效應(yīng)對(duì)髓鞘和少突膠質(zhì)細(xì)胞造成損傷。

表1 ：入院前后腦脊液變化情況提示鞘內(nèi)炎癥反應(yīng)逐漸減輕

MOG-IDDs目前尚缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn), 其臨床表現(xiàn)與其他類型的IDDs也存在一定的重疊, 但更多地表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性O(shè)N或LETM, 其中又以O(shè)N最為常見(jiàn), 有多達(dá)75%的病例以O(shè)N為首發(fā)表現(xiàn), 有83.8%的患者在病程中有ON發(fā)作。

MOG抗體相關(guān)性O(shè)N在臨床上主要表現(xiàn)為雙眼同時(shí)或快速貫序受累, 可出現(xiàn)球后疼痛或轉(zhuǎn)眼時(shí)疼痛, 急性期視力受損嚴(yán)重, 表現(xiàn)為視力下降、視野縮小、視盤(pán)水腫。視神經(jīng)磁共振可見(jiàn)長(zhǎng)節(jié)段的視神經(jīng)損害, 釓增強(qiáng)后顯像與AQP4抗體陽(yáng)性O(shè)N不同, 主要表現(xiàn)為:以視神經(jīng)前部強(qiáng)化為主, 視交叉和視束較少出現(xiàn)強(qiáng)化;視神經(jīng)鞘及周圍脂肪組織強(qiáng)化更為常見(jiàn), 視神經(jīng)中軸強(qiáng)化相對(duì)少見(jiàn)。

如急性期及時(shí)予以激素治療, 視力往往可以得到較好地恢復(fù), 但仍有部分病人會(huì)遺留顯著的視力受損, 視覺(jué)誘發(fā)電位 (visual evoked potential, VEP) 提示受累側(cè)潛伏期延長(zhǎng)、波幅降低, OCT可出現(xiàn)受累眼RNFL廣泛變薄。

本例患者符合MOG-ON的典型特征:臨床上表現(xiàn)為雙眼快速貫序受累, 急性期視力下降伴眼痛, 第一次錯(cuò)過(guò)激素治療, 遺留左眼嚴(yán)重功能殘疾, 第二次得到及時(shí)激素治療后, 右眼視力基本恢復(fù);發(fā)病時(shí)血MOG抗體滴度顯著增高;VEP、OCT提示以左側(cè)為著的視神經(jīng)受損及RNFL廣泛變薄。

唯一遺憾的是, 其顱腦MRI并未發(fā)現(xiàn)顯著的視神經(jīng)鞘及周圍脂肪組織強(qiáng)化, 考慮與接受檢查前已使用激素、炎癥反應(yīng)明顯減輕有關(guān)。值得注意的是, 此例患者在病程中有顯著發(fā)熱、頭痛、頸強(qiáng)、顱內(nèi)壓增高、腦脊液炎性改變等急性腦膜炎表現(xiàn), 這與近期周磊等報(bào)道部分MOG-IDDs患者急性期可出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高 (18.2%) 、CSF蛋白增高(54.5%) 、白細(xì)胞增多 (36.4%) 及前驅(qū)發(fā)熱、頭痛癥狀相符。、

我們推測(cè), 急性腦膜炎可能是MOG-IDDs疾病本身的表現(xiàn), 亦可能是該病在發(fā)作前的前驅(qū)感染癥狀。但目前上述兩種推測(cè)仍然存在爭(zhēng)議:動(dòng)物試驗(yàn)提示, MOG可以在CD28缺乏的C57BL/6小鼠身上誘導(dǎo)出無(wú)菌性腦膜炎表現(xiàn), 這提示無(wú)菌性腦膜炎可以是MOG-IDDs的直接表現(xiàn);然而也有文獻(xiàn)提出, 前驅(qū)病毒感染可以通過(guò)活化淋巴細(xì)胞、破壞血腦屏障促發(fā)兒童MOG抗體相關(guān)性ADEM的發(fā)生, 這提示急性腦膜炎也可以是前驅(qū)病毒感染的表現(xiàn), 但成人MOG-IDDs是否存在類似機(jī)制尚未見(jiàn)報(bào)道。

綜上, 我們認(rèn)為, 在患者出現(xiàn)顯著的腦膜炎且合并視神經(jīng)炎表現(xiàn)時(shí), 一定要在鑒別診斷中納入MOG-ON, 而不應(yīng)僅僅將思維局限于感染所繼發(fā)的視神經(jīng)損害, 從而避免延誤患者的免疫治療, 改善其神經(jīng)功能預(yù)后。