 作者：竇心靈，繆媛媛-甘肅省酒泉市人民醫(yī)院 病例簡介 患者，男，72 歲，主因“牙齦出血伴乏困、無力 20 天”入院。 現(xiàn)病史：外院檢查結果示：血小板減少，凝血功能異常。給予輸血治療后，癥狀仍無明顯好轉，且牙齦出血控制不佳，遂來我院就診，門診查血常規(guī)示：PLT 49×109/L，遂以“血小板減少原因待查”收住入院。 既往史：患者于 2018 年 6 月因確診“胃癌”行放療 4 次。 查體：T 36.7℃，神志清楚，精神正常，全身皮膚及粘膜顏色正常，無皮下瘀斑。全身淺表淋巴結未觸及腫大。口腔黏膜可見血塊。肝、脾肋下未觸及。 實驗室檢查 血常規(guī)：WBC 7.67×109/L，NE 79.7%（↑），LY 16.4%（↓），MO 3.5%，IG 5.6%（↑），RBC 2.08×1012/L（↓），HGB 78g/L（↓），MCV 113.5fL（↑），MCH 37.5pg（↑），MCHC 331g/L，NRBC 0.7%（↑），PLT 31×109/L（↓），Ret 7.2%（↑）。 血涂片鏡下復檢：可見中性中、晚幼粒細胞及有核紅細胞。 凝血+纖溶功能檢測：PT 12.8s，INR 1.06，APTT 27.2 s，TT 18.3 s，F(xiàn)bg 1.94g/L（↓）；D-dimer 4.65mg/L（↑），F(xiàn)DP 40.50μg/mL（↑），AT3:C 72.0%（↓）。 血生化：Ca2+ 1.92 mmol/L（↓），ALP 406 IU/L（↑），TC 7.86 mmol/L（↑）, TG 2.03 mmol/L（↑）, HDL-C 0.86 mmol/L（↓），LDL-C 5.76 mmol/L（↑），APO-B 2.30 g/L（↑）。 貧血五項：血清鐵 5.16μmol/L（↓），鐵蛋白 1145.30ng/mL（↑），葉酸 15.54nmol/L，維生素B12 >1107pmol/L（↑）,促紅細胞生成素 207.38mIU/ml（↑）。 直接抗人球蛋白試驗：陰性。 紅細胞沉降率：59 mm/h（↑）。 血清免疫球蛋白+補體：IgG 15.0g/L，IgM 0.85g/L，IgA 2.43g/L，C3 0.82 g/L，C4 0.22 g/L。 血清腫瘤標志物：AFP 34.41 ng/mL（↑），CEA >1500 ng/mL（↑），CA-125 428.50U/ mL（↑），CA-199 >1200.00U/ mL（↑），SCC 0.10 μg/L。 外周血形態(tài)分析 （瑞-姬氏染色 1000×） 綠色：中性中幼粒細胞 點擊上方查看答案 藍色：中性分葉核粒細胞；紅色：晚幼紅細胞 點擊上方查看答案 黃色：中性桿狀核粒細胞；藍色：中性分葉核粒細胞；紅色：晚幼紅細胞 點擊上方查看答案 黑色：中性晚幼粒細胞；藍色：中性分葉核粒細胞 點擊上方查看答案 骨髓形態(tài)分析 （瑞-姬氏染色 1000×） 紅色：轉移癌細胞；黃色：紅系分裂象 點擊上方查看答案 紅色：轉移癌細胞；綠色：嗜酸性中幼粒細胞 點擊上方查看答案 紅色：轉移癌細胞；黃色：晚幼紅細胞 點擊上方查看答案 紅色：轉移癌細胞 點擊上方查看答案 紅色：轉移癌細胞 點擊上方查看答案
綠色：癌細胞分裂象 點擊上方查看答案 骨髓及外周血分類比例
形態(tài)學特征及診斷意見
綜合診斷結論 胃腺癌骨髓轉移 文獻復習 實體腫瘤是當今人類社會主要的致死性疾病，其中大部分死亡事件是由于腫瘤轉移所致。骨髓被認為是惡性腫瘤最常見的轉移部位，有時甚至是隱匿的唯一部位。非造血組織的惡性腫瘤向骨髓轉移統(tǒng)稱骨髓轉移癌(metastatic carcinoma of bone marrow，MCBM)。及時發(fā)現(xiàn) MCBM 對腫瘤分期、治療方案選擇及判斷預后甚為重要。骨髓穿刺已被公認為是 MCBM 的簡單而有效的細胞學診斷方法。 臨床上部分病例原發(fā)灶非常隱蔽，往往僅因血液學出現(xiàn)異常，經(jīng)骨髓檢查找到腫瘤細胞，才為惡性疾病的診斷提供了唯一的細胞學證據(jù)。當髓外腫瘤細胞轉移至骨髓后，影響造血微環(huán)境，抑制了正常的造血細胞生長，故血象的改變往往是 MCBM 最早或主要的臨床指征[1]。 陳樸[1]等的研究顯示：MCBM 患者 75％ 有貧血，58％ 有血小板減少，而白細胞大都不減低，甚至 40％ 有不同程度的升高。白細胞往往由于繼發(fā)性的類白血病性反應而升高，且粒細胞常有反應性的毒性顆粒及空泡變性等形態(tài)學改變。 另一血液學特征是在貧血發(fā)生同時，周圍血涂片中出現(xiàn)幼稚粒細胞和幼紅細胞，即幼粒幼紅細胞性貧血(占 74％)。當原發(fā)癌臨床癥狀不明顯時，此種血象是診斷 MCBM 的重要線索。其原因可能為：(1)腫瘤細胞破壞正常造血組織控制未成熟細胞釋放的屏障；(2)骨髓轉移瘤細胞團周圍有異常新生造血灶，這些造血灶不能像正常骨髓那樣控制未成熟細胞入血；(3)存在髓外造血。 大多數(shù)腫瘤細胞具有“三大三深”特點，“三大”指胞體大(大小不等，相差懸殊，常成團分布)、胞核大(核漿比例增加，可見多核癌細胞)、核仁大；“三深”指胞質深(深淺不一，系 RNA 和蛋白質合成旺盛所致)、胞核深(染色質粗細、深淺不一，系 DNA 和蛋白質合成旺盛所致)、核仁深( DNA 合成旺盛)。 單從細胞形態(tài)很難推測原發(fā)腫瘤的性質，宜結合免疫組化方法，協(xié)助確定原發(fā)腫瘤的來源，同時由于轉移癌細胞的形態(tài)各異，變化無常，不易識別，因此要注意與非造血細胞團、骨髓造血島等相鑒別。當癌細胞單個散在出現(xiàn)時，必須注意與淋巴瘤細胞、成骨細胞、破骨細胞及異常組織細胞相區(qū)別[1]。 MCBM 患者臨床表現(xiàn)復雜多樣，血液學改變亦無明確的特異性，有相當一部分患者在多個臨床科室間輾轉就診，診斷不明。對于臨床有不明原因的幼紅幼粒細胞性貧血伴骨痛，血清堿性磷酸酶升高者且骨髓穿刺發(fā)生干抽、高凝時需高度懷疑 MCBM。 應考慮多次、多部位穿刺，行骨髓細胞形態(tài)學檢查時應多片觀察，注意瀏覽“海岸線”部位，必要時聯(lián)合骨髓活檢，這樣才能提高檢出率，減低漏診率。使骨髓細胞學檢查真正成為診斷 MCBM 的簡單實用方法[1]。 參考文獻： [1]陳樸，王蓓麗，郭瑋，等. 106例骨髓轉移癌臨床及細胞形態(tài)學特點分析[J].檢驗醫(yī)學，2013，28(7):595-598.  |
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