是不是對指南失望了？嫌指南“廢話”太多？中國心力衰竭診斷和治療指南2018，是一部很有情懷的指南，或許是因為咱們不是心內(nèi)科的，我覺得寫得很好，平時搞不明白的東西，這里都有答案，非常值得一看的指南！

China—HF研究顯示，住院心衰患者的病死率為4.1％。

心衰分類

EF正常的心衰，非常常見，所以，以后看到EF值不低，可以默默的感嘆臨床思維了！

心衰的病因

病人為什么莫名其妙的心衰？或許我們沒有完全了解心衰的奇葩病因！

肥胖、營養(yǎng)不良、應(yīng)激、心動過速等等等都會傷心！

心衰診斷

心衰患者一般有心電圖異常，心電圖完全正常的可能性極低。

BNP<100ng／L、NT—proBNP<300ng／L時通?？?span>排除急性心衰。

BNP<35ng／L、NT—proBNP<125 ng／L時通?？?strong>排除慢性心衰，但其敏感度和特異度較急性心衰低。

診斷急性心衰時NT-proBNP水平應(yīng)根據(jù)年齡和腎功能進行分層：

50歲以下的患者NT—proBNP水平>450 ng／L

50歲以上>900 ng／L

75歲以上應(yīng)>1800 ng／L

腎功能不全(腎小球濾過率<60 ml／min)時應(yīng)>1200 ng／L。

左心室肥厚、貧血、嚴(yán)重全身性疾病、膿毒癥、嚴(yán)重?zé)齻妥渲械染鶗?dǎo)致利鈉肽（BNP）水平增高，尤其是房顫、高齡和腎功能不全。

超聲心動圖是目前臨床上唯一可判斷舒張功能不全的成像技術(shù)，建議多參數(shù)綜合評估。

6分鐘步行試驗：

6分鐘步行距離<150 m為重度心衰，150~450 m為中度心衰，>450 m為輕度心衰。

磁共振與心衰

預(yù)防

在急性心肌梗死后盡早使用ACEI／ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，可降低心衰住院率和死亡率。

所有無癥狀的EF降低的患者，為預(yù)防或延緩心衰發(fā)生，推薦使用ACEI和β受體阻滯劑。

EF降低的慢性心衰的治療

一般治療

限鈉(<3 g／d)有助于控制心功三、四級心衰患者的淤血癥狀和體征。

心衰急性發(fā)作伴有容量負荷過重的患者，要限制鈉攝入<2g／d。

一般不主張嚴(yán)格限制鈉攝人和將限鈉擴大到輕度或穩(wěn)定期心衰患者。

輕中度癥狀患者常規(guī)限制液體并無益處。

對于嚴(yán)重低鈉血癥(血鈉<130mmol／L)患者水?dāng)z人量應(yīng)<2 L／d。

利尿：體重每天減輕0.5—1.0 kg為宜。

托伐普坦對頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著，推薦用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者。

ACEI

心衰：新藥

β受體阻滯劑

嚴(yán)重心動過緩(<50次／min)、嚴(yán)重低血壓(收縮壓<85 mmHg)和休克，出現(xiàn)二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯時，應(yīng)停用。

中醫(yī)中藥治療

芪藶強心膠囊，可能有效。

藥物治療推薦

藥物治療流程

EF未降低的慢性心衰的治療

這個章節(jié)寫的一般，搞不明白還是看教材比較靠譜！因為很多還在研究，指南寫的模棱兩可！

臨床研究未能證實ACEI／ARB、β受體阻滯劑能改善HFpEF（EF正常心衰）患者的預(yù)后和降低病死率。

對EF≥45％，BNP升高或1年內(nèi)因心衰住院的HFpEF（EF正常）患者，可考慮使用醛固酮受體拮抗劑以降低住院風(fēng)險。

頑固性心衰

不好治療！

還是那句話，找原因，實在不行就放大招！

比如，心臟移植！電視劇里面有很多！

急性心衰

急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3％，6個月的再住院率約50％，5年病死率高達60％。

治療

無明顯低血容量因素(如大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等)者，每天攝人液體量一般宜在1 500 ml以內(nèi)，不要超過2000 ml。

保持每天出入量負平衡約500 ml，嚴(yán)重肺水腫者水負平衡為1 000—2 000 ml／d，甚至可達3 000～5 000ml／d，以減少水鈉潴留，緩解癥狀。

3—5 d后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。

利尿劑反應(yīng)不佳或抵抗的處理：

(1)增加襻利尿劑劑量；

(2)靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注：靜脈持續(xù)和多次應(yīng)用可避免因為襻利尿劑濃度下降引起的鈉水重吸收；

(3)2種及以上利尿劑聯(lián)合使用，如在襻利尿劑基礎(chǔ)上加噻嗪類利尿劑，也可加用血管加壓素V2受體拮抗劑；

(4)應(yīng)用增加腎血流的藥物，如小劑量多巴胺或重組人利鈉肽，改善利尿效果和腎功能、提高腎灌注，但益處不明確；

(5)糾正低血壓、低氧血癥、代謝性酸中毒、低鈉血癥、低蛋白血癥、感染等，尤其注意糾正低血容量；

(6)超濾治療。

血管擴張藥：

收縮壓<90 mmHg或癥狀性低血壓患者，禁忌使用。有明顯二尖瓣或主動脈瓣狹窄的患者應(yīng)慎用。

硝普鈉(使用不應(yīng)超過72 h)停藥應(yīng)逐漸減量，并加用口服血管擴張藥，以避免反跳現(xiàn)象。

正性肌力藥物：適用于低血壓(收縮壓<90 mmHg)和／或組織器官低灌注的患者。

心原性休克時首選去甲腎上腺素維持收縮壓。

非藥物治療

急性心衰治療流程

心衰與合并癥

心衰合并高血壓 

將血壓控制在130／80 mmHg以下。

降壓藥物優(yōu)選ACEI／ARB和β受體阻滯劑

血壓仍不達標(biāo)可聯(lián)合利尿劑和／或醛固酮受體拮抗劑

若血壓還不達標(biāo)，可聯(lián)合使用氨氯地平或非洛地平（最后選擇）！

心衰合并糖尿病

二甲雙胍可降低心衰患者全因死亡率和心衰住院率。

建議二甲雙胍作為糖尿病合并慢性心衰患者一線用藥。

噻唑烷二酮類(羅格列酮和吡格列酮)可引起水鈉潴留、增加心衰惡化或住院風(fēng)險，應(yīng)避免用于慢性心衰患者。

心衰合并貧血與鐵缺乏癥

心功能Ⅱ～Ⅲ級的HFrEF（EF降低的心衰）且鐵缺乏，靜脈補充鐵劑有助于改善活動耐力和生活質(zhì)量。

心衰伴貧血的患者，使用促紅細胞生成素刺激因子不能降低心衰死亡率，反而增加血栓栓塞的風(fēng)險。

心衰合并肺部疾病

心衰合并COPD的患者或懷疑有氣道高反應(yīng)的患者，建議使用心臟選擇性β1受體阻滯劑，如比索洛爾、美托洛爾。

對哮喘穩(wěn)定期的HFrEF患者（（EF降低的心衰）），可考慮在?？漆t(yī)生的密切監(jiān)護下，從小劑量開始應(yīng)用，同時密切觀察氣道阻塞癥狀。

心衰合并睡眠呼吸暫停

持續(xù)氣道正壓通氣治療有助于改善睡眠質(zhì)量和白天嗜睡情況。

心功能Ⅱ一Ⅳ級的HFrEF患者伴有中樞性睡眠呼吸暫停時，給予伺服通氣會增加患者的死亡率。

適應(yīng)性伺服通氣（adaptive servo －ventilation，ASV）：根據(jù)通氣的變化，自動適應(yīng)性按需調(diào)節(jié)通氣量和必要時的自動發(fā)放正壓通氣，動態(tài)調(diào)節(jié)壓力工作范圍，使患者的通氣頻率和潮氣量始

終處于平穩(wěn)的規(guī)律狀態(tài)。

國內(nèi)的研究，伺服通氣在心力衰竭伴中樞性呼吸暫停的治療上取得不錯的效果。

國外的研究，適應(yīng)性伺服通氣，治療伴中樞性睡眠呼吸暫停的射血分數(shù)降低心力衰竭，增加死亡風(fēng)險。

沒辦法，論文大躍進時代的中國的研究：國外有效，我們就有效；國外無效，我們就無效；國外有效，我們無效，修改數(shù)據(jù).....

國內(nèi)有效，國外無效，尷尬！

妊娠合并心衰

注意部分藥物妊娠期禁用，如存在胚胎毒性的ACEI、ARB、ARNI、醛固酮受體拮抗劑、阿替洛爾。

β受體阻滯劑、地高辛、利尿劑、硝酸酯類和肼苯噠嗪可酌情使用。

利尿劑可能引起胎盤血流量下降，如無肺淤血表現(xiàn)應(yīng)避免妊娠期應(yīng)用。

密切監(jiān)測下應(yīng)用β受體阻滯劑，并逐漸增加至最大耐受劑量。

圍生期心肌病對β受體激動劑非常敏感，需盡量避免應(yīng)用，選擇正性肌力藥物時可考慮左西孟旦。

是不是有點頭暈？

心衰的治療需持續(xù)至左心室功能完全恢復(fù)后至少6個月并逐漸減停。

圍生期心肌病的患者可考慮溴隱亭治療，以停止泌乳、促進左心室功能恢復(fù)，但溴隱亭應(yīng)與預(yù)防性或治療性抗凝藥物聯(lián)用使用。

LVEF明顯降低的圍生期心肌病患者需考慮預(yù)防性抗凝治療。

泌乳和哺乳的代謝消耗大，嚴(yán)重心衰患者可考慮停止母乳喂養(yǎng)，可考慮使用溴隱亭以停止泌乳。

心衰出院后

參考文獻：周穎玲 , 鐘琪 . 適應(yīng)性伺服通氣治療伴中樞性睡眠呼吸暫停的射血分數(shù)降低心力衰竭增加死亡風(fēng)險[J]. 循證醫(yī)學(xué), 2017.

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