【本公眾號(hào)內(nèi)容僅做為學(xué)習(xí)筆記使用】

日本消化道學(xué)會(huì)，日本消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)，日本胃癌學(xué)會(huì)，三大學(xué)會(huì)聯(lián)合推行診斷體系：早期胃癌診斷簡(jiǎn)化流程MESDA-G（diagnostic algorithm for early gastric cancer ）。其根據(jù)DL（demarcation）、IMVP（irregular microvascular）and/or IMSP（irregular microsurface pattern）的有無(wú)進(jìn)行綜合流程診斷。另有大阪國(guó)際癌癥研究所的Takashi Kanesaka團(tuán)隊(duì)，通過(guò)M-NBI觀察到一種主要見(jiàn)于非癌性凹陷性病灶的特征性DL表現(xiàn)。沿著周圍粘膜上皮的邊緣可以清晰地觀察到這種DL，并在內(nèi)部形成多凸面形狀，他們將這種內(nèi)鏡下的發(fā)現(xiàn)稱之為多凸面邊界線 (MCDL)。所以我們結(jié)合二者建議總結(jié)胃早癌判斷流程如下（純屬本人個(gè)人建議）：

具體研究設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)及結(jié)論請(qǐng)參閱：

醫(yī)學(xué)美圖：DL亞分型之MCDL

針對(duì)胃腸道病理，日本國(guó)內(nèi)的病理醫(yī)生針對(duì)活檢組織，比較重視其“細(xì)胞異型and/or構(gòu)造異型”以及“區(qū)域性/邊界的有無(wú)”，從而診斷出腫瘤性病變及區(qū)分其良惡性質(zhì)。而在國(guó)外“有無(wú)浸潤(rùn)”在消化道病理中較為重視。其診斷側(cè)重點(diǎn)及區(qū)別可見(jiàn)下圖：

先了解一下胃與十二指腸正常的粘膜層組織結(jié)構(gòu)：

 正常胃粘膜：

 正常十二指腸粘膜：

下面針對(duì)胃及十二指腸的上皮性粘膜內(nèi)病變進(jìn)行簡(jiǎn)單的框架性梳理：

 胃上皮性粘膜內(nèi)病變 

1. 胃型病變

   1）小凹上皮主體病變

        a.小凹上皮增生

        b.小凹上皮型腫瘤

   2）伴隨小凹上皮變化的病變

        a.胃型（幽門(mén)腺）腺瘤

        b.胃固有粘膜型腺癌

   3）不伴小凹上皮變化的病變

        a.胃底腺型腺癌

        b.印戒細(xì)胞癌

2. 腸型病變

   1）腸上皮化生

        a.完全性（小腸型）腸上皮化生

        b.不完全性（胃腸混合型）腸化

   2）腸型腫瘤

        a.腸型腺瘤

        b.高分化管狀腺癌

        c.中分化管狀腺癌牽手·橫行癌

 十二指腸上皮性粘膜內(nèi)病變 

1. 胃型病變

   1）胃小凹上皮主體病變

        a.胃小凹上皮化生

        b.胃小凹上皮增生

   2）表面有胃小凹上皮化生病變

        a.Brunner 腺增生

        b.胃粘膜異位

   3）表面有胃小凹上皮型腫瘤病變

        a.胃型（幽門(mén)腺/Brunner腺）腺瘤

        b.胃底腺粘膜型腫瘤

        c.胃型腺癌
   

2. 腸型病變

   1）腸型腺瘤

   2）高分化管狀腺癌

以下為各疾病病理圖例解讀：

 胃上皮性粘膜內(nèi)病變（胃型病變）

▲小凹上皮增生（foveolar hyperplasia）白色隆起性病變的生檢組織像：（當(dāng)時(shí)內(nèi)窺鏡診斷為腸上皮化生），表面呈絨毛狀，但表層分化很明顯。

▲小凹上皮型腫瘤（foveolar-type adenocarcinoma /foveolar-type dysplasia）。H.p未感染胃內(nèi)的草莓樣隆起性病變的活檢組織像：血管的不整、擴(kuò)張明顯，表層的核輕度腫大。

▲小凹上皮型腫瘤，胃型腺癌（foveolar-type adenocarcinoma /foveolar-type dysplasia）：與一般型的胃型腺癌不同，核到表層輕度腫大，表面呈鋸齒狀。

▲胃型（幽門(mén)腺）腺瘤（gastric-type adenoma /pyloric gland adenoma）：病變的主體在深部，表層向小凹上皮型腫瘤分化。

▲胃固有粘膜型腺癌（gastric adenocarcinoma of mixed fundic and pyloric mucosa type）：在深部可以看到壁細(xì)胞和頸部粘液細(xì)胞、主細(xì)胞型細(xì)胞，表層與小凹上皮型腫瘤相同。

▲胃底腺型腺癌（gastric adenocarcinoma of fundic gland type）：腫瘤在藍(lán)線以下，表層的小凹上皮是非腫瘤。如果沒(méi)有SM浸潤(rùn)，新WHO分類稱為 oxyntic gland adenoma（泌酸腺腺瘤）。

▲印環(huán)細(xì)胞癌（signet-ring cell carcinoma）：腫瘤在綠線內(nèi)，表面的小凹上皮是非腫瘤。

 胃上皮性粘膜內(nèi)病變（腸型病變）

▲完全型（小腸型）腸上皮化生：（complete-type intestinal metaplasia）：可見(jiàn)吸收上皮細(xì)胞、杯狀細(xì)胞和Paneth細(xì)胞，顯示類似小腸的絨毛狀結(jié)構(gòu)。

▲不完全型（腸胃混合型）腸上皮化生：（incomplete-type intestinal metaplasia）：可見(jiàn)胃小凹上皮型細(xì)胞及杯狀細(xì)胞，深部幽門(mén)腺分化，有分歧，表面呈微絨毛狀。

▲腸型腺瘤（intestinal-type adenoma ; low-grade dysplasia）：顯示由具有細(xì)長(zhǎng)核的腸型異型上皮細(xì)胞構(gòu)成的管狀構(gòu)造。

▲腸型腺瘤(intestinal-type adenoma ; low- to high-grade dysplasia)：細(xì)胞核腫大，也有日本病理醫(yī)生會(huì)診斷為高分化腺癌。

▲高分化管狀腺癌〔tubular adenocarcinoma（tub1）; high-grade dysplasia〕：在日本大多數(shù)的病理醫(yī)生都會(huì)診斷為癌；本例免疫組化p53蛋白過(guò)度表達(dá)。

▲高分化管狀腺癌：顯示腫瘤（綠線內(nèi)）和腸上皮化生的邊界部，腫瘤腺管結(jié)構(gòu)與腸上皮化生類似，提示此為“分化型癌呈置換性增殖”的表現(xiàn)。

▲中分化管狀腺癌牽手·橫爬型癌（tubular adenocarcinoma（tub2）：又被稱為小腸型低異性度分化型癌或超高分化腺癌：綠線為在表層露出（置換性增殖）的腫瘤性上皮，藍(lán)線為殘留的非腫瘤性小凹上皮，黑線間為在粘膜固有層內(nèi)浸潤(rùn)性增殖的腫瘤腺管。

 十二指腸上皮性粘膜內(nèi)病變 

▲綠線部胃小凹上皮化生，胃小凹上皮增生(gastric-foveolar metaplasia and hyperplasia)。

▲B(niǎo)runner 腺增生 (Brunner’s gland hyperplasia)：綠線以下為Brunner腺，藍(lán)線是表層胃小凹上皮化生。

▲異位性胃粘膜（heterotopic gastric mucosa）：表層可見(jiàn)胃小凹上皮，小凹上皮呈過(guò)度增生。

▲胃型幽門(mén)腺（Brunner腺）腺瘤（pyloric gland adenoma / Brunner’s gland adenoma）：病變?cè)诰G線范圍，雖然在本例中沒(méi)有暴露在表面，但是一旦露出，胃小凹上皮型腫瘤細(xì)胞就會(huì)露面。

▲胃底腺粘膜型腫瘤：與胃固有粘膜型腺癌一樣，在深部可以看到壁細(xì)胞和頸部粘液細(xì)胞、主細(xì)胞型細(xì)胞，但僅從表層來(lái)看，它們與小凹上皮型腫瘤相同。

▲胃型腺癌（gastric-type adenocarcinoma）：本例由Brunner 腺由來(lái)的腺癌，向表層向胃小凹上皮型細(xì)胞分化（綠線），綠線 藍(lán)線以下部為腫瘤的范圍。

▲腸型腺瘤（intestinal-type adenoma ; lowgrade dysplasia）：幾乎所有病理醫(yī)生都會(huì)診斷為腺瘤。免疫染色adipophilin會(huì)使表層的白色化上皮陽(yáng)性表達(dá)，與內(nèi)鏡下的WOS（white opaque substance）相對(duì)應(yīng)。

▲高分化管狀腺癌〔tubular adenocarcinoma（tub1）; high-grade dysplasia〕：被診斷為“腺瘤 腺癌”的EMR（endoscopic mucosal resection）之后，斷端陽(yáng)性復(fù)發(fā)的病例。內(nèi)鏡圖如下▼：

本文不涉及非浸潤(rùn)性病變中的腺瘤 vs 腺癌的病理學(xué)鑒別爭(zhēng)論。

以上文章內(nèi)容翻譯自《胃與腸》雜志