受訪專家丨趙峻教授 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院胸外科

文丨玉醬

來源丨醫(yī)學界腫瘤頻道

值此全國腫瘤防治宣傳周到來之際，為幫助大家對腫瘤有一個更加全面的認識，界妹特意從預防、篩查等角度采訪了癌癥領(lǐng)域的權(quán)威專家。本期，中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院胸外科病區(qū)主任趙峻教授應《醫(yī)學界》之邀，為我們詳細講解了肺結(jié)節(jié)的前世今生。

趙峻教授采訪視頻

肺結(jié)節(jié)是什么，分為哪些類型？

趙峻教授：

肺結(jié)節(jié)其實不是一種單一的疾病，而是一個影像學概念，包括一系列良性或惡性病變。根據(jù)《肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識（2018年版）》，從CT片或胸片上發(fā)現(xiàn)影像學表現(xiàn)為直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影即為肺結(jié)節(jié)。肺結(jié)節(jié)分類如下：

按大小

肺結(jié)節(jié)中，直徑1cm以內(nèi)的稱為小結(jié)節(jié)，直徑0.5cm以內(nèi)為微結(jié)節(jié)。局部病灶直徑>3cm者稱為肺腫塊，也有醫(yī)院將其報告為肺腫物或肺占位，肺癌的可能性相對較大。

按數(shù)量

肺結(jié)節(jié)可以是孤立性或多發(fā)性，孤立性肺結(jié)節(jié)即單個病灶，多無明顯癥狀，屬于邊界清楚、密度增高且周圍被含氣肺組織包繞的軟組織影。2個及以上病灶稱為多發(fā)性肺結(jié)節(jié)。

按密度

根據(jù)病灶密度不同，肺結(jié)節(jié)還可分為實性肺結(jié)節(jié)和亞實性（非實性）肺結(jié)節(jié)，后者包括純磨玻璃樣結(jié)節(jié)。實性肺結(jié)節(jié)是肺內(nèi)局限的密度增高影，病變密度相對較高，掩蓋其中走行的肺細小支氣管影和血管影（肺紋理）；純磨玻璃結(jié)節(jié)指CT顯示的肺內(nèi)密度稍增高影，通過病灶仍然能看到肺紋理影，就像透過磨玻璃觀察到相對模糊的影像一樣。部分實性結(jié)節(jié)同時包含磨玻璃密度成分和實性成分的肺結(jié)節(jié)。

體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，如何鑒別良惡性？

趙峻教授：

目前體檢中查出肺結(jié)節(jié)的現(xiàn)象越來越普遍，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后，最關(guān)心的問題就是結(jié)節(jié)的良惡性。這里提醒大家，盡管現(xiàn)在肺癌發(fā)病率較高，但肺結(jié)節(jié)并不能與早期肺癌劃等號，通常發(fā)現(xiàn)的實性小結(jié)節(jié)大部分是良性的。

醫(yī)生在判斷肺結(jié)節(jié)良惡性時，會結(jié)合結(jié)節(jié)的影像學特征如大小、形態(tài)、密度等來進行綜合判斷，同時考慮患者的年齡、職業(yè)、吸煙史、慢性肺部疾病史、個人和家族腫瘤史等信息。1cm以下實性小結(jié)節(jié)有60%~70%的可能是良性。1~3cm的實性結(jié)節(jié)，需要觀察其形狀是否規(guī)則，有無毛刺、空泡征、血管通入和胸膜凹陷征，密度是否均勻，強化是否明顯等多種指標。

一般來說，肺結(jié)節(jié)體積增大則惡性概率增加。對于磨玻璃樣結(jié)節(jié)尤其是持續(xù)存在的磨玻璃樣結(jié)節(jié)，一般是腫瘤性病變，病理類型通常包括癌前病變不典型腺瘤樣增生、原位癌和微小浸潤癌等一大組疾病。肺泡內(nèi)出血和特殊炎癥的消散期等情況下也可能形成磨玻璃樣病變，但通常短期內(nèi)會有明顯的改變。

與胸片相比，CT尤其是高分辨CT（薄層CT）對于肺結(jié)節(jié)診斷價值更大。

良性結(jié)節(jié)會惡變嗎？需要治療嗎？

趙峻教授：

從醫(yī)學角度來看，良性結(jié)節(jié)絕大多數(shù)是不會惡變的。當然也有例外，肺癌危險因素里有一項是肺部慢性炎癥，反復的炎癥修復過程中會形成瘢痕，在瘢痕基礎(chǔ)上可能發(fā)生癌變，即“瘢痕癌”，但幾率不大，因此不必過于擔心。

原則上，1cm以下的良性結(jié)節(jié)建議觀察，定期隨訪，半年或一年復查一次CT。1cm以上，特別是2~3cm的孤立肺結(jié)節(jié)，患者身體狀況允許的情況下建議手術(shù)。這是因為，目前的技術(shù)手段判斷肺結(jié)節(jié)良惡性只有七八成的準確率，即使PET-CT也很難超過85%，可能會放過個別“漏網(wǎng)之魚”。

還應注意，肺的良性結(jié)節(jié)也可能存在“良性病變的惡性行為”，如硬化性血管瘤等良性病變，少數(shù)情況下會發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或肺內(nèi)轉(zhuǎn)移；肺的錯構(gòu)瘤這一良性病變，也有緩慢長大的可能。

什么樣的肺結(jié)節(jié)需要手術(shù)，

是否存在爭議？

趙峻教授：

目前臨床上對于實性結(jié)節(jié)的處理原則爭議不大，針對磨玻璃樣病變的處理有一定爭議。雖然公認磨玻璃樣結(jié)節(jié)腫瘤性質(zhì)較大，爭議焦點在于純磨玻璃樣病變該不該手術(shù)、何時手術(shù)。

以磨玻璃樣病變?yōu)橹鞯姆谓Y(jié)節(jié)可認為是惰性腫瘤，生長十分緩慢，從5mm長到10mm通常需要8年甚至更久。國內(nèi)胸外科學術(shù)界有較一致的共識，即8mm以上的結(jié)節(jié)建議手術(shù)，8mm以下建議觀察。這個指征也不是一成不變的，如果結(jié)節(jié)伴有胸膜改變、空泡形成等表現(xiàn)，可能就需要建議患者提前手術(shù)時間，有時還要結(jié)合患者的因素。

總的說來隨著認識的深入，手術(shù)指征越來越嚴格，相信不遠的將來，10mm或更大的以磨玻璃樣改變?yōu)橹鞯慕Y(jié)節(jié)也會建議不急于手術(shù)，密切觀察即可。

惡性肺結(jié)節(jié)怎樣治療，預后如何？

趙峻教授：

惡性肺結(jié)節(jié)多數(shù)是早期肺癌，在完成分期和評估后一般采取手術(shù)治療。肺結(jié)節(jié)目前公認為肺部微創(chuàng)手術(shù)的最佳適應證，臨床上肺結(jié)節(jié)切除絕大多數(shù)也是通過微創(chuàng)手術(shù)完成的。以往肺結(jié)節(jié)的手術(shù)方式為肺葉切除，目前隨著亞實性結(jié)節(jié)的越來越多見，微創(chuàng)胸腔鏡部分肺葉切除，包括肺段切除、聯(lián)合亞段切除甚至是肺楔形切除等，也是常見選擇。只要選擇合理，與肺葉切除相比，這些術(shù)式治療效果相當，有效地保護了肺功能。

惡性結(jié)節(jié)治療預后大多較好。大約20年前，I期肺癌治愈率只有60%~70%，目前已可達到85%~90%。肺癌患者生存率提高不全是因為外科技術(shù)的進步，而更主要歸功于以亞實性結(jié)節(jié)為特點的更加早期肺癌比例的增加。早發(fā)現(xiàn)、早治療會大大改善患者的預后。對于實性結(jié)節(jié)為特點的肺癌，預后不僅取決于手術(shù)清掃結(jié)果和病理分型等，更主要取決于最終的術(shù)后病理分期。1cm以上的實性結(jié)節(jié)可能已是中期或晚期肺癌。

肺結(jié)節(jié)患者常感到惶恐，您有什么建議？

趙峻教授：

現(xiàn)在健康查體非常普遍，所以肺結(jié)節(jié)，特別是小結(jié)節(jié)可以說是常見病，難免給患者帶來壓力或恐懼。我常常對患者說：發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)不一定需要手術(shù)，不必惶恐。實性小結(jié)節(jié)大多為良性；亞實性結(jié)節(jié)則生長較為緩慢，不一定需要馬上手術(shù)，即使需要手術(shù)，治療效果也不錯。

應當這么想，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)其實是幸運的：如果是腫瘤，我們早期發(fā)現(xiàn)了它，及時治療預后會很好；若不是腫瘤就更好了，相當于給你提了個醒，定期給自己體檢。患者朋友們發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后要及時尋求?？漆t(yī)生的幫助，并相信醫(yī)生的專業(yè)經(jīng)驗。

專家簡介

趙峻教授

趙峻，主任醫(yī)師、教授、醫(yī)學博士，中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院胸外科病區(qū)主任。具有扎實的理論基礎(chǔ)和外科功底，擅長肺癌、食管癌、賁門癌和復雜縱隔腫瘤的外科治療，手術(shù)操作精細，清掃徹底，患者恢復快速。尤其擅長肺癌等胸部腫瘤的單孔胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)和復雜疑難病例的擴大切除手術(shù)，是中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院胸外科微創(chuàng)手術(shù)的開創(chuàng)者之一，也是首位年手術(shù)量超千例大關(guān)者。參加或承擔多項國家重大臨床和基礎(chǔ)研究課題，擔任《中國腫瘤雜志》等專業(yè)期刊編委和在多項專業(yè)學會任職，發(fā)表論文50篇。

參考文獻

1. 中華醫(yī)學會呼吸病學分會肺癌學組,肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識（2018年版）.中華結(jié)核和呼吸雜志.2018,41(10):763-771.

有獎問答

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首先來公布下昨天的獲獎者——第一個答題和曬圖的烏云背后的幸福線。請這位小伙伴在文末留下你的聯(lián)系方式，小編會盡快把《深呼吸：菠蘿解密肺癌》郵寄給您！

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今天的問題比較簡單，希望能有更多的小伙伴參與。

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1. 抗氧化劑可以，比如β-胡蘿卜素；

2. 缺乏證據(jù)，多吃保健科還有可能增加癌癥死亡風險。

2. 超級食物可以清肺防癌嗎？

1. 可以，比如紅薯、藍莓、西蘭花、大蒜、蒲公英、土豆汁等，多吃有助于防癌；

2. 不可以，做到均衡飲食就好。