患者女，39 歲，平素體健，常規(guī)婦科體檢行經陰道超聲檢查。

超聲發(fā)現(xiàn)子宮及右側卵巢形態(tài)大小正常（圖 1），左附件區(qū)探及一低回聲腫塊，大小約 3.7 cm × 3.5 cm，邊界較清，形態(tài)不規(guī)則，腫塊內可見少許血流信號（圖 2）。左側卵巢未顯示，腹盆腔未見明顯積液。超聲診斷：左附件區(qū)腫塊，來源于卵巢可能。

圖 1 患者正常子宮聲像圖

圖 2 左附件區(qū)探及低回聲腫塊，邊界較清，內部可見少許血流信號

超聲造影檢查發(fā)現(xiàn)，左附件區(qū)腫塊較子宮肌層呈快速高增強，強化比較均勻（圖 3），腫塊較子宮肌層早期消退（圖 4）。超聲造影考慮腫塊為卵巢惡性腫瘤可能。

圖 3 超聲造影示動脈期腫塊較子宮呈快速高增強，強化較均勻

圖 4 超聲造影示靜脈期腫塊較子宮早期消退

患者遂入院行手術治療，然后術后病理證實為小腸間質瘤，腫瘤細胞中度異型，免疫組化示 CD117（++），CD34 （-）。

病例討論

胃腸道間質瘤（GIST）是一種有惡性潛能的間葉源性腫瘤，起源于胃腸道 Cajal 間質細胞，可發(fā)生于胃腸道各級導管以及胃腸道外的網膜和腸系膜，其中以胃和小腸最易受累，而 CD117 和 CD34 是特異性標志物。

GIST 臨床表現(xiàn)與腫瘤大小相關，但無特異性，若直徑＜ 2 cm，多沿胃腸壁一側偏心性生長，通常無明顯臨床癥狀；若直徑＞ 4 cm，可出現(xiàn)腹痛、腹脹、消化道出血等癥狀。

超聲上，GIST 多表現(xiàn)為低回聲，回聲較均勻，若＞5 cm，內部易出現(xiàn)壞死液化的無回聲區(qū)。 超聲造影時的 GIST 特征主要與瘤體的大小及惡性程度有關，大多數(shù)有瘤體周圍特征性的環(huán)狀高增強。

低位小腸間質瘤由于其生長部位特殊，從臨床癥狀及超聲表現(xiàn)上都很難與婦科腫塊鑒別，易誤診為子宮漿膜下肌瘤、闊韌帶肌瘤、卵巢腫瘤、輸卵管腫瘤等。

回顧本病例的診斷思路，我們的誤診原因包括以下幾點。

首先，從臨床病史上，患者并無胃腸道癥狀，是常規(guī)婦科體檢，超聲醫(yī)師的診斷思路固定在婦科疾病。其次，常規(guī)超聲根據(jù)腫塊位置、回聲等信息支持卵巢來源，超聲造影檢查也符合卵巢惡性腫瘤特征。

面對誤診，我們有必要進行反思。

第一，從超聲表現(xiàn)上，卵巢來源的惡性腫瘤大多邊界不清且多伴有盆腔積液，而腸道來源腫瘤若無廣泛轉移時通常沒有腹盆腔積液。

第二，掃查時應努力尋找患者雙側卵巢，尤其未絕經女性。本病例可能就是由于腸道氣體干擾及腫瘤壓迫移位，未能明確顯示出左側卵巢而導致誤診。

第三，超聲造影時，因腫塊沒有 GIST 的環(huán)狀增強特征而未考慮腸道來源，然而有研究認為，GIST 可表現(xiàn)為不同的增強模式，環(huán)狀高增強在低增強的病例中可能更明顯。

總之，對于女性盆腔腫塊，需要仔細掃查腫塊與子宮附件的關系，經腔內經腹部聯(lián)合掃查，擴大思維面，考慮到胃腸道間質瘤或其他腸道來源病變，減少誤診。 

參考文獻

[1]Fukuta N,Kitano M,et al.Estimation of the malignant potential of gastrointestinal stromal tumors:the value of contrast-enhanced coded phase-inversion harmonics US[J].J Gastroenterol,2005,40(3):247-255.

[2]李婷婷，盧漫，宋軍等.雙重超聲造影在胃腸道間質瘤中的應用價值.實用醫(yī)院臨床雜志，2016,13(2):68-70.