徐潔潔

（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇 南京210029）

徐潔潔教授

●醫(yī)學博士、教授、主任醫(yī)師

●主要學術任職：中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會嗓音學組委員；中國中西醫(yī)結合學會耳鼻咽喉科專業(yè)委員會委員，嗓音專家委員會常務委員；中國藝術醫(yī)學協(xié)會嗓音專業(yè)委員會常務委員；《聽力學及言語疾病雜志》《南京醫(yī)科大學學報》等期刊編委，《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志》審稿專家。

嗓音是人類抒情表意、信息交流所需的基本生理功能，其產(chǎn)生由發(fā)聲中樞神經(jīng)系統(tǒng)所控制、內分泌系統(tǒng)參與、通過發(fā)聲器官（動力、振動、共鳴）協(xié)調活動所完成。嗓音也是機體年齡的另一個標識，從幼年至老年的不同時期，伴隨全身各器官系統(tǒng)的相應變化，發(fā)聲器官及嗓音功能也不斷發(fā)育、成熟、衰退，形成不同年齡時期的嗓音解剖生理特征。機體進入老年期（65歲以上），全身各器官系統(tǒng)（中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)等）均出現(xiàn)不同程度退行性改變，生理功能衰退，影響發(fā)聲的神經(jīng)運動功能、發(fā)聲器官的組織結構及理化特性、氣流動力狀態(tài)，導致聲音產(chǎn)生的神經(jīng)協(xié)調控制紊亂，喉內外肌、呼吸肌形態(tài)改變及功能下降，發(fā)聲的氣流動力不足等，使嗓音出現(xiàn)衰老變化^[1-2]，稱老年嗓音（presbyphonia，aged voice）。文獻顯示，12%~29%的老年人有不同程度的嗓音障礙，其中約10%是由發(fā)聲器官老化引起^[3-4]。有調查發(fā)現(xiàn)，嗓音的衰老改變可影響老年人的生活質量，影響其在社會生活中的溝通與交流^[5-6]。觀察了解老年人喉部組織結構及嗓音相關特征的衰老改變有助于區(qū)別喉生理性與病理性改變，從而能夠有針對性地進行干預和治療，提高老年人群的生活質量。

1  老年期喉部組織結構改變

    機體進入老年期后聲帶、喉內肌、喉關節(jié)軟骨均發(fā)生一系列組織結構的改變。聲帶出現(xiàn)上皮細胞角化、空泡樣變、數(shù)量減少及細胞間隙增大，基底細胞老化，黏膜上皮層逐漸變薄。固有層基質透明化并有炎癥浸潤，成纖維細胞數(shù)量減少、空泡樣變，可見擴大的粒狀的內質網(wǎng)及高爾基體；淺層 (Reinke間隙)水腫變厚(女性多見)，中層因彈力纖維萎縮、斷裂、減少而變薄(男性多見)，深層膠原纖維數(shù)量增加，密度增大，但其線性結構喪失，走向紊亂。聲帶肌層肌纖維數(shù)量減少，直徑變小，橫斷面從類圓形變?yōu)槎嘟切位驒E圓形，使聲帶截面積降低。動物研究證實，老年豚鼠喉中的透明質酸（hyalluronic acid, HA）含量降低，膠原蛋白增加，可使聲帶黏彈性改變，導致年齡相關性嗓音異常。另有動物實驗表明，喉內?。阻技?、環(huán)杓后肌）的老化可導致神經(jīng)肌肉接頭結構及喉內肌纖維組成類型的異常，產(chǎn)生失神經(jīng)支配改變，引致喉內肌萎縮。老年喉關節(jié)軟骨亦發(fā)生退行性改變，表現(xiàn)為軟骨鈣化、骨化，韌性減低，喉部結構失去彈性；環(huán)杓關節(jié)面變薄且形態(tài)不規(guī)則，關節(jié)滑液囊下纖維化，關節(jié)囊韌帶松弛等。

        2 老年期喉部外觀形態(tài)改變

喉部組織結構的衰老退化導致了喉部尤其聲帶的形態(tài)改變。Kosztyla-Hojna等^]研究顯示，聲帶萎縮或水腫是老年人喉部最常見的形態(tài)改變，男性多見萎縮，女性多見水腫。Thomas等認為，甲杓肌的萎縮可改變聲帶邊緣的直線狀態(tài)。凌玲等發(fā)現(xiàn)老年人聲嘶原因主要為聲門閉合不全，包括梭形裂隙、平行裂隙、三角形裂隙，動態(tài)喉鏡檢查顯示其發(fā)聲時聲帶振動及黏膜波均減弱，聲門閉合不全是由于聲帶彈性纖維減少、軟骨失去彈性、喉肌肉萎縮而導致，造成發(fā)聲時聲門下壓及氣流動力不足使聲帶振動減弱。徐鳳英等觀察也表明，老年聲嘶者發(fā)聲時顯示不同形式聲門閉合不全（梭形裂隙、平行裂隙、后部裂隙和長三角裂隙），但雙側聲帶及杓狀軟骨運動基本對稱，表明老年性聲門閉合不全主要由聲帶肌肉張力降低使聲帶松弛所致。另有觀察發(fā)現(xiàn)，老年喉的特點為：①聲門有縫隙；②聲帶變薄；③聲帶突黏膜松弛突起；④杓狀軟骨活動緩慢。胡環(huán)宇等觀察表明，喉鏡下老年男性主要表現(xiàn)聲帶萎縮及張力下降、聲門梭形閉合不全、室?guī)Т鷥敺屎瘢夏昱灾饕獮槁晭[和聲門后三角形閉合不全。老年男性的喉部形態(tài)改變可能由于聲帶黏膜上皮層變薄，固有層膠原纖維增加而網(wǎng)狀、彈性纖維減少使聲帶黏彈性降低，肌層肌纖維數(shù)量減少并直徑變小，導致聲帶萎縮及張力下降，邊緣呈弓形，影響內收功能，發(fā)聲時聲門前后端閉合而中間未閉合，形成梭形縫隙，造成發(fā)聲時聲門下壓及氣流動力不足，聲帶振動功能減弱，此時室?guī)ё鳛橐环N代償進行內收，彌補聲門閉合不全并輔助聲帶振動，閉合時室?guī)д谏w聲帶出現(xiàn)室?guī)С?，長期可導致室?guī)Х屎瘛６夏昱月晭[與性激素水平明顯改變有關，此時聲帶Reinke間隙中出現(xiàn)成纖維細胞空泡樣變和慢性炎癥表現(xiàn)，細胞間隙增大，血管數(shù)目增多并通透性增加，滲出液增多，基質呈現(xiàn)黏液樣或凝膠樣改變，導致聲帶彌漫性水腫，邊緣變鈍，閉合時聲門后部區(qū)域易形成V形或Y形縫隙。老年期性激素的明顯降低可影響喉部膠原纖維、纖維母細胞及結締組織，改變喉組織形態(tài)及功能，導致聲帶水腫、增厚等。另有研究認為，喉部關節(jié)軟骨的退行性改變也可影響聲門的閉合狀態(tài)，老年性的聲門閉合不全與喉部軟骨、韌帶、關節(jié)及聲帶固有層等組織的衰老變化有關。

 3  老年期嗓音特征的改變

老年人全身器官衰退及喉部組織老化導致嗓音改變，表現(xiàn)音調變化（男性上升，女性下降），音域變窄，音量減弱，音色悶暗、氣息聲、粗糙甚至嘶啞，并伴有發(fā)聲易疲勞，嗓音控制差、痙攣、顫抖等。嗓音聲學檢測顯示，老年嗓音基頻（fundamental frequency, F0）男性上升，女性下降，基頻微擾（jitter）和振幅微擾（shimmer）均增大；諧噪比值增大；老年男女性發(fā)聲障礙指數(shù)(dysphonia severity index, DSI)均降低；老年男性軟發(fā)聲指數(shù)(soft phonation index, SPI)增高，表明聲帶強烈內收能力下降；老年男女性嗓音噪聲能量（normalised noised energe, NNE）增大，聲門接觸率（contact quotient, CQ）降低。語譜圖檢查顯示，老年男性第1共振峰降低，而老年女性1、2、3共振峰均降低。發(fā)聲空氣動力學檢測顯示,老年嗓音最長發(fā)聲時間(maximum phonation time, MPT)縮短，平均氣流率（mean flow rate, MFR）增高。老年人嗓音變化主要與內分泌系統(tǒng)變化、喉部的組織形態(tài)改變及發(fā)聲氣流動力衰退有關。老年男性因聲帶纖維化而萎縮變薄、質量減輕、振動加速，可導致基頻升高；老年女性因雌激素下降使聲帶水腫變厚、質量增加而導致振動減慢，則可使基頻降低。聲帶及氣流動力的衰老變化可影響老年人在音調上由低到高的發(fā)聲能力范圍，使音域變窄；老年人聲帶的萎縮、水腫、閉合障礙以及室?guī)Х屎竦刃螒B(tài)改變均對聲帶的質量、張力和生物力學特性造成影響，可導致發(fā)聲時聲帶穩(wěn)定性下降，嗓音的jitter、shimmer增大，并使DSI值發(fā)生改變；老年人呼吸氣流動力不足、肺活量降低、呼吸的控制能力差、呼吸與發(fā)聲不協(xié)調、聲門關閉不全等因素都會對MPT和MFR 產(chǎn)生影響。喉關節(jié)軟骨的骨化及附著的肌腱發(fā)生退變影響聲帶運動及粘彈性，也可使老年人嗓音發(fā)生質量改變。另外老年人喉部腺體的退化可使分泌物質量降低，影響聲帶的濕潤性，導致嗓音老化。老年人隨年齡老化發(fā)生的共鳴腔改變也可影響嗓音音質。

        4  老年期嗓音的保健

老年期生理性嗓音改變一般無需特殊治療，但要注意嗓音保健，避免過度及不當用聲，以保持嗓音的和諧，改善老年人的生活質量。唱歌對發(fā)聲器官的結構及功能有一定益處，一項對老年合唱團的調查研究表明，其成員均無聲帶萎縮及聲門閉合不全發(fā)生，嗓音聲學特征亦無明顯衰老改變，表明采用科學方法歌唱可使老年人發(fā)聲器官持續(xù)得到鍛煉，增強肺活量及發(fā)聲氣流動力，延緩嗓音的衰老。但老年人唱歌時要掌握正確的發(fā)聲方法，采用胸腹式聯(lián)合呼吸，注意放松喉部肌肉，發(fā)聲不宜過高、過響，亦不要長時間歌唱，以免使聲帶損傷產(chǎn)生器質性嗓音疾病。此外，老年人需加強飲食調理，吃富含維生素、微量元素及補足氣血之食物，多食具清音潤喉作用的水果蔬菜；戒煙酒，避免辛辣、炒貨、燒烤、煎炸等食物，少食冰冷飲食，多喝溫水保持咽喉黏膜濕潤；注意避免環(huán)境污染，外出戴口罩以阻隔灰塵及有害空氣，室內保持空氣流通及濕度；盡量減少受涼、感冒，冬季外出戴圍巾口罩防寒保暖，夏季避免長時間在電風扇或空調下取涼；老年人還應保持樂觀良好的精神情緒，勞逸結合，注意生活規(guī)律，避免過度疲勞，保證充足的睡眠，適當身體鍛煉，以增強體質及機體抵抗力，擴大肺活量，促進發(fā)聲器官的功能。

老年期亦可因器質性病變導致嗓音障礙，因此如出現(xiàn)明顯的嗓音異常則要及時診治，除進行喉部檢查之外還要注意行呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)檢查，觀察喉部是否存在良惡性增生病變而影響聲帶功能，是否存在呼吸系統(tǒng)病變導致肺功能不足影響發(fā)聲的氣流動力，尤其要注意排除中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病（喉麻痹、痙攣性發(fā)聲障礙、帕金森病、運動神經(jīng)元病、特發(fā)性震顫等）導致的嗓音障礙。近年認為反流性咽喉炎也是引起老年人聲嘶的常見原因，老年期由于胃食管動力減弱，食管括約肌張力下降，易引起食管-咽喉反流，導致聲帶、杓區(qū)及聲門下水腫而影響嗓音, 應注意防治。

參考文獻：略